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Notes de cours, aide-mémoire
Chirurgie opératoire. Aide-mémoire : brièvement, le plus important
Annuaire / Notes de cours, aide-mémoire table des matières
1. Réception opérationnelle La chirurgie opératoire (la science des opérations chirurgicales) étudie la technique des interventions chirurgicales. Anatomie topographique (chirurgicale) - la science de la relation des organes et des tissus dans diverses zones du corps humain, étudie leur projection à la surface du corps humain; le rapport de ces organes aux formations osseuses non déplacées ; changements dans la forme, la position et la taille des organes en fonction du type de corps, de l'âge, du sexe, de la maladie ; vascularisation et innervation des organes, drainage lymphatique de ceux-ci. Sur la base des réalisations modernes en anatomie et physiologie, la chirurgie opératoire développe des méthodes pour l'exposition rationnelle des organes et la mise en œuvre de certaines influences sur eux. L'anatomie topographique décrit la disposition en couches et la relation des organes par région, ce qui vous permet de déterminer l'organe affecté, de choisir l'accès et la réception opérationnels les plus rationnels. Réception opératoire - actions directes sur l'objet de l'intervention chirurgicale, visant à retirer l'organe altéré ou le foyer pathologique. La réalisation d'une technique opératoire implique une séquence d'actions lors du retrait d'un organe ou d'une partie de celui-ci, de la restauration de la perméabilité du tractus gastro-intestinal, de la restauration du flux sanguin ou lymphatique à travers le vaisseau correspondant, etc. Certaines exigences sont imposées à la technique opératoire, il convient de radicale, peu traumatisante et si possible exsangue ; perturber le moins possible l'activité vitale du corps, assurant la meilleure élimination de la cause de la maladie. La radicalité de l'approche chirurgicale est comprise comme l'élimination la plus complète du foyer de la maladie, souvent non seulement avec l'organe affecté, mais, par exemple, avec des tumeurs malignes, avec des ganglions lymphatiques régionaux ou même une partie des organes voisins. L'absence de sang de l'intervention chirurgicale est assurée par un arrêt séquentiel complet du saignement au fur et à mesure des manipulations. Dans certains cas, il est recommandé d'effectuer une ligature préalable des gros troncs artériels et veineux impliqués dans l'irrigation sanguine de la région. Cela se fait lors d'opérations complexes de la tête et du visage, produisant une ligature préalable de l'artère carotide externe, dont les branches alimentent la région maxillo-faciale et la voûte crânienne. Il est important de préserver (ou de restaurer) la fonction de l'organe après l'opération. Il prévoit l'inclusion obligatoire dans le plan d'opération de la restauration d'un organe particulier et de ses fonctions après l'opération. Les exigences d'accès opérationnel et de réception sont très controversées; il est presque impossible de les respecter toutes. En règle générale, un accès opérationnel correspond à un accueil opérationnel. Parfois deux accès correspondent à un accueil opérationnel. Sont intéressantes les situations où plusieurs abords sont effectués à partir d'un même accès ou le patient subit plusieurs accès et techniques chirurgicales au cours de l'opération. 2. Accès en ligne L'accès opératoire est les actions du chirurgien qui permettent d'exposer l'organe affecté ou endommagé par le processus pathologique. L'accès en ligne doit répondre à certaines exigences, qui peuvent être divisées en qualitatives et quantitatives. Les critères d'une évaluation qualitative de l'accès chirurgical sont : l'étendue ; la distance la plus courte jusqu'à l'objet de l'opération ; respect de la direction des principaux vaisseaux et nerfs; bon apport sanguin aux bords de la plaie chirurgicale (ce qui contribue à une cicatrisation rapide); distance des foyers infectés. La largeur d'accès est nécessaire pour assurer la liberté d'action du chirurgien. L'accès doit passer par le moins de couches, le long de la distance la plus courte jusqu'à l'organe. Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire que l'incision soit située dans la zone de projection de l'organe. L'accès ne doit pas être situé à proximité de zones infectées (contaminées) du corps. L'évaluation quantitative des approches chirurgicales est basée sur les critères développés par A. Yu. Sozon-Yaroshevich. Les critères évaluant objectivement l'accès opérationnel sont les suivants. Axe d'opération. Ceci est compris comme une ligne reliant l'œil du chirurgien au point le plus profond de la plaie chirurgicale (ou l'objet le plus important de l'intervention chirurgicale). Le plus souvent, l'axe de l'action chirurgicale passe le long de l'axe du cône de la plaie chirurgicale ou est la bissectrice de l'angle entre les parois latérales de la cavité de la plaie. L'angle d'inclinaison de l'axe de l'action opérationnelle. Ce terme fait référence à l'angle formé par l'axe de l'action chirurgicale et la surface du corps du patient dans la zone opératoire (le plan de l'ouverture de la plaie). Angle de fonctionnement. Cet angle est formé par les parois du cône de la plaie chirurgicale, il détermine la liberté de mouvement des doigts et des instruments du chirurgien dans la plaie. Profondeur de la plaie. Ce terme fait référence à la distance entre les plans des ouvertures supérieure et inférieure de la plaie. La profondeur de la plaie est déterminée par l'axe du cône, qui est aussi l'axe du geste chirurgical, ou par la bissectrice de l'angle du geste chirurgical. Il s'agit d'un segment de l'axe de l'action chirurgicale allant du plan de l'ouverture de la plaie à l'objet d'intervention. La zone d'accès au sens classique est la zone du bas de la plaie chirurgicale. Les technologies modernes (matériel d'endochirurgie vidéo) permettent, après une incision minimale de la paroi abdominale ou thoracique, d'introduire une lentille de télévision miniature et une source de lumière puissante pour la révision ou l'intervention sur presque tous les organes des cavités abdominale et thoracique. Dans ces cas, la zone de visualisation sera plusieurs fois supérieure à la zone de l'ouverture de la plaie (trous de perforation). Ce ratio indique une approche chirurgicale peu traumatisante. Le choix de l'accès en ligne doit tenir compte des conditions suivantes. 1. Physique (constitution) du patient. 2. Caractéristiques de l'opération en cours. 3. Le risque de chirurgie. 4. Le patient a une grande cicatrice après une opération précédente. 5. Possibilité d'infection de la plaie. 6. Considérations cosmétiques. 7. Respect des règles de l'ablastique. 8. La présence d'une grossesse. 3. Types d'opérations Il existe plusieurs types d'aides au fonctionnement. 1. Urgence (urgent, urgent) - sont faites immédiatement selon les indications vitales. 2. Planifiés - sont effectués après examen du patient, établissement d'un diagnostic précis, préparation à long terme. Les chirurgies électives présentent moins de danger pour le patient et moins de risques pour le chirurgien que les chirurgies d'urgence. 3. Radical - éliminer complètement la cause de la maladie (foyer pathologique). 4. Opérations palliatives - n'éliminent pas la cause de la maladie, mais n'apportent qu'un soulagement temporaire au patient. 5. Opération de choix - la meilleure opération qui peut être effectuée pour une maladie donnée et qui donne le meilleur résultat de traitement au niveau actuel de la science médicale. 6. Opérations de nécessité - la meilleure option possible dans cette situation ; dépend des qualifications du chirurgien, de l'équipement de la salle d'opération, de l'état du patient, etc. En outre, les opérations peuvent être en une étape, en deux étapes ou en plusieurs étapes (une, deux ou plusieurs étapes). Opérations en une seule étape - opérations au cours desquelles, au cours d'une étape, toutes les mesures nécessaires sont prises pour éliminer la cause de la maladie. Les opérations en deux étapes sont réalisées dans les cas où l'état de santé du patient ou le risque de complications ne permettent pas de terminer l'intervention chirurgicale en une seule étape ou, si nécessaire, de préparer le patient à un dysfonctionnement à long terme de tout organe après la opération. Les opérations en plusieurs temps sont largement pratiquées en chirurgie plastique et reconstructrice, ainsi qu'en oncologie. Ces dernières années, en raison de l'augmentation de l'espérance de vie, on a observé une tendance à l'augmentation du nombre de patients souffrant de plusieurs maladies chirurgicales. L'amélioration des diagnostics, l'amélioration de la technique chirurgicale et les progrès dans le domaine de l'anesthésiologie et de la réanimation ont contribué à l'élargissement des indications des interventions chirurgicales combinées (simultanées). Des opérations combinées (ou simultanées) sont effectuées au cours d'une intervention chirurgicale sur deux organes ou plus pour diverses maladies. Une opération prolongée se caractérise par une augmentation du volume d'admission chirurgicale pour une maladie d'un organe en raison des caractéristiques ou du stade du processus pathologique. Une opération combinée est associée à la nécessité d'augmenter le volume de traitement chirurgical pour une maladie qui affecte les organes voisins. Évaluation des opérations chirurgicales. L'évaluation est basée sur les résultats de l'opération. Ils sont divisés en immédiat et à distance. Les résultats immédiats sont déterminés par la mortalité sur la table d'opération et dans les jours et semaines à venir après la chirurgie. La qualité des résultats immédiats dépend en grande partie du chirurgien lui-même. Les résultats à long terme sont déterminés par l'état du patient des mois et des années après l'opération. 4. Lame, ciseaux La séparation chirurgicale des tissus repose sur le principe de la séparation séquentielle couche par couche de la peau, du tissu sous-cutané, des couches musculaires, etc. Les instruments de séparation mécanique des tissus sont les plus anciens et les plus divers. L'élément de coupe est une lame réalisée sous la forme d'un coin avec un certain angle d'affûtage (affûtage), dont la valeur dépend de l'objectif. Les lames utilisées pour couper les tissus mous ont un angle d'affûtage de 12° à 25° ; pour la dissection du cartilage - de 30° à 35° ; pour couper le tissu osseux - 40 °. Plus l'angle d'affûtage est petit, plus le couteau est aiguisé et plus il perd rapidement son tranchant. Il existe trois façons principales de tenir un scalpel dans la main : sous la forme d'un arc, sous la forme d'un stylo à écrire et sous la forme d'un couteau de table. Lors de la ponction, la lame du bistouri doit être à un angle de 90° par rapport à la surface du tissu, et lors d'une dissection, à un angle d'environ 45°. Le tranchant de la lame peut être de différentes formes : droit, courbé, cercle fermé. En pratique chirurgicale générale, les scalpels abdominaux pointus sont le plus souvent utilisés (les scalpels à lame amovible sont très répandus) ; couteaux d'amputation. Il existe également de nombreuses variétés d'outils de coupe spéciaux. Pour éviter la corrosion, les couteaux chirurgicaux sont fabriqués en acier à haute teneur en carbone et recouverts d'une couche de chrome et de nickel. Le tranchant de l'outil n'est pas protégé de la corrosion et nécessite un entretien constant. Les ciseaux sont un autre type d'instrument chirurgical conçu pour séparer les tissus ou séparer leurs parties. Ils ont deux lames qui, lorsqu'elles se déplacent dans la direction opposée, coupent les tissus. Il existe deux types de ciseaux chirurgicaux : articulés et à guillotine. Les cisailles à charnière fonctionnent sur le principe de deux cales, qui sont en contact étroit avec les pointes au moment où elles passent l'une contre l'autre au point de coupe. Ils sont généralement utilisés pour couper des couches de faible épaisseur. Pour faciliter le travail dans les plaies profondes, la partie active des ciseaux peut être courbée verticalement (Richter) ou à plat (Cooper). Les cisailles de type guillotine ont des lames se déplaçant les unes sur les autres dans des guides spéciaux. Ils sont utilisés pour couper les côtes, le cartilage costal, etc. L'angle d'affûtage des ciseaux correspond généralement à 70-85 °. Dans les interventions chirurgicales, en règle générale, des ciseaux à pointe émoussée sont utilisés. Travailler avec des ciseaux ne peut être pratique qu'avec un contrôle constant du mouvement de chaque branche, ceci n'est réalisé qu'avec la bonne tenue des ciseaux: la phalange de l'ongle du doigt IV doit être insérée dans l'anneau droit des ciseaux: le doigt III repose sur l'anneau indiquant la serrure (vis). Comme les couteaux chirurgicaux, les ciseaux sont fabriqués en acier à haute teneur en carbone avec un revêtement anti-corrosion. De nos jours, de plus en plus souvent, des méthodes de haute technologie sont utilisées pour la séparation des tissus, qui présentent de nombreux avantages par rapport à l'utilisation traditionnelle d'un couteau ou de ciseaux. Ceux-ci comprennent les appareils électrochirurgicaux, cryochirurgicaux, l'utilisation des ultrasons, du flux de plasma ou du laser pour la dissection des tissus. 5. Appareils électrochirurgicaux En 1907, l'Américain Lee De Forest a conçu un appareil qui disséquait les tissus à l'aide d'un courant alternatif à haute fréquence. En Russie, le courant électrique pour le traitement chirurgical des tumeurs a commencé à être utilisé en 1910-1911. à l'Académie de médecine militaire. L'électrochirurgie est basée sur la conversion de l'énergie électrique en chaleur. Un courant électrique à haute fréquence est utilisé pour couper et coaguler le tissu. Pour travailler en mode coagulation, un courant électrique modulé (pulsé) de haute fréquence est utilisé. Pour travailler en mode "coupe", un courant alternatif non modulé de basse tension est utilisé. L'effet de la coupe électrochirurgicale est optimal lorsque la pointe de l'électrode est à proximité des tissus, mais ne les touche pas. La coupe des tissus est plus efficace si l'électrode a un bord tranchant, ce qui assure une densité d'énergie maximale. Les tissus faiblement vascularisés (tissu adipeux) ont une résistance tissulaire relativement élevée, de sorte que la dissection de ces tissus nécessite une puissance plus élevée. Pour disséquer des tissus bien irrigués (muscles, parenchyme), une puissance minimale suffit. Selon la méthode d'application du courant haute fréquence, on distingue les méthodes suivantes: monopolaire (l'outil de travail du chirurgien est une électrode active, tandis que l'électrode passive assure un contact électrique avec le corps du patient en dehors du champ opératoire; de la chaleur est générée dans le disséqué zone tissulaire en raison de la différence de taille des électrodes) ; bipolaire (les deux sorties du générateur sont reliées à des électrodes actives, l'effet thermique s'effectue dans un espace limité entre les deux électrodes). Instruments et appareils cryochirurgicaux L'essence de la méthode est d'éliminer la formation pathologique par sa congélation locale rapide. La partie active des appareils pour la cryochirurgie sont des pointes refroidies rapidement. En règle générale, l'azote liquide dont le point d'ébullition est de -196 °C, le fréon (-12 °C), etc., servent de cryoagent. Un cryoinstrument avec une pointe de contact ne peut être considéré que comme une source ponctuelle de froid. . Par conséquent, il est impossible de congeler de grands ensembles de néoplasmes pathologiques et les possibilités de la technique cryochirurgicale sont limitées à l'élimination des seules petites formations pathologiques. En raison des différentes propriétés de l'eau à une vitesse de refroidissement élevée, des contraintes thermomécaniques apparaissent dans le tissu, la structure tissulaire est déformée et des déplacements et des fissures se forment, qui sont plus prononcés le long des bords du foyer pathologique, à la suite de dont la zone gelée peut être retirée sous la forme d'une sorte de "boule de glace". Le flux sanguin local pendant la cryothérapie ne change pratiquement pas. La méthode cryochirurgicale a trouvé une application en oncologie, ophtalmologie, dermatologie, urologie, proctologie, etc. La congélation locale est l'une des principales méthodes de destruction en neurochirurgie stéréotaxique. 6. Appareils à ultrasons pour la séparation des tissus De tels dispositifs sont le plus souvent basés sur la conversion d'un courant électrique en une onde ultrasonore (phénomène magnétostrictif ou piézoélectrique). Le fonctionnement des transducteurs magnétostrictifs est basé sur la capacité des corps en fer, nickel, leurs alliages et certains autres matériaux à changer périodiquement leurs dimensions dans un champ magnétique alternatif. En chirurgie ultrasonique, on utilise des instruments dont le tranchant fluctue en permanence avec des fréquences de 10 à 100 kHz et une amplitude de 5 à 50 microns. Le mécanisme de l'effet des ultrasons sur les tissus repose sur le fait que les vibrations à haute fréquence entraînent une destruction mécanique des liaisons intercellulaires. et sur l'effet de cavitation (la création d'une pression négative dans les tissus en un court laps de temps, ce qui conduit à l'ébullition du liquide intra- et intercellulaire à la température du corps ; la vapeur résultante conduit à la séparation des tissus). La coagulation se produit également en raison de la dénaturation des protéines. Le film de coagulation qui en résulte est si résistant que les scalpels à ultrasons modernes permettent de couper même les gros vaisseaux (jusqu'à 7-8 mm) sans ligature préalable. L'utilisation d'un couteau à ultrasons est la plus appropriée lors de l'isolement et de l'excision des cicatrices, de l'élimination des tumeurs, de l'ouverture des foyers inflammatoires, ainsi que lors de la réalisation de chirurgies plastiques. De plus, le couteau à ultrasons peut être utilisé comme sonde à ultrasons pour trouver du métal et d'autres corps étrangers dans les tissus (c'est-à-dire qu'il fonctionne sur le principe de l'écholocation). Cela ne nécessite pas de contact avec l'objet. Particulièrement adapté pour le travail sur les os. La base de la dissection tissulaire par un flux de plasma est la formation d'un flux de plasma lorsqu'un courant électrique à haute intensité passe à travers un jet à grande vitesse d'un gaz inerte (argon). La puissance du jet de plasma résultant est généralement d'environ 100 watts. Les manipulateurs des installations sont des cylindres métalliques interchangeables avec une partie pointue et une buse de diamètre 2 mm (coagulateur) ou 0,6 mm (destructeur), qui sont pré-stérilisés à la vapeur de formol. La plus grande efficacité est obtenue lors du travail avec les muscles, le tissu pulmonaire, lors de la dissection du tissu des organes parenchymateux, lorsque le diamètre des vaisseaux et des conduits endommagés lors de l'incision ne dépasse pas 1,5 mm (effet de coagulation). Les vaisseaux et gaines de diamètre supérieur à 1,5 mm doivent être cousus ou clipsés ; lors d'opérations sur l'estomac et les intestins, des scalpels à plasma sont utilisés pour couper les parois des organes creux. L'effet plasma sur le tissu s'accompagne d'un rayonnement ultraviolet et de la libération d'oxygène atomique, ce qui contribue à une stérilisation supplémentaire de la plaie. De plus, le flux de plasma a un effet analgésique prononcé, vous permet de traiter n'importe quel point de la plaie chirurgicale et n'affecte pas négativement les processus de réparation. 7. Lasers en chirurgie Le mécanisme d'action d'un scalpel laser est basé sur le fait que l'énergie d'un faisceau lumineux monochromatique et cohérent augmente fortement la température dans la zone limitée correspondante du corps et conduit à sa combustion et à son évaporation instantanées. Dans ce cas, l'effet thermique sur les tissus environnants s'étend sur une très courte distance puisque la largeur du faisceau focalisé est de 0,01 mm. Sous l'influence du rayonnement laser, une destruction "explosive" du tissu se produit également en raison de l'impact d'une sorte d'onde de choc, qui se forme lors de la transition instantanée du fluide tissulaire à l'état gazeux. Les caractéristiques de l'action biologique du rayonnement laser dépendent d'un certain nombre de ses caractéristiques : longueur d'onde, durée d'impulsion, structure tissulaire, propriétés physiques du tissu. Considérez les caractéristiques des principaux lasers utilisés en chirurgie. Laser avec une longueur d'onde de 1064 nm. Le rayonnement pénètre relativement profondément, jusqu'à 5-7 mm. À des températures supérieures à 43 ° C, les molécules de protéines sont endommagées de manière irréversible (dénaturées), le tissu meurt en subissant une coagulation thermique; à des températures supérieures à 100 °C, l'eau commence à s'évaporer ; à des températures supérieures à 300 °C, la combustion se produit avec la libération de produits de combustion et leur dépôt à la surface du cratère. La destruction des tissus par la formation d'un cratère, d'un trou ou d'une incision pendant l'opération au laser est appelée ablation, et les conditions dans lesquelles elle se produit sont appelées mode d'ablation du laser. À faible puissance de rayonnement et exposition à court terme, l'échauffement des tissus est relativement faible et seule sa coagulation ou sa fusion se produit (mode de sous-ablation). Un laser d'une longueur d'onde de 3 à 10 nm agit sur les tissus mous de manière similaire. Ils sont le plus souvent utilisés dans les procédures cosmétiques sur la peau. Les lasers à excimère d'une longueur d'onde de 300 nm ont la puissance la plus élevée par rapport aux autres groupes de lasers. L'énergie est intensément absorbée par les composants non aqueux des tissus mous et durs, y compris les protéines d'ADN. La zone de dommages thermiques lorsqu'elle y est exposée est de plusieurs micromètres. L'effet hémostatique est faiblement exprimé. Le laser à vapeur de cuivre avec des longueurs d'onde de 578 et 585 µm a des propriétés intéressantes. La peau est pour lui "transparente", la substance qui perçoit les radiations est la mélanine et l'hémoglobine, ce qui offre des opportunités uniques dans le traitement des hémangiomes. En raison de ses propriétés coagulantes et hémostatiques élevées, le laser a trouvé une large application en endoscopie opératoire. L'utilisation d'un scalpel laser est pratique pour ouvrir la lumière des organes abdominaux creux, la résection de l'intestin, la formation d'une anastomose interintestinale ou gastro-intestinale, tandis que le moment le plus crucial de l'opération est effectué sur un champ "sec". Chez les patients oncologiques, le risque de propagation des cellules tumorales malignes en dehors du champ opératoire est réduit en raison des effets coagulants et ablastiques du faisceau laser. La cicatrisation des plaies au laser s'accompagne d'une réponse inflammatoire minimale, ce qui améliore considérablement les résultats esthétiques. 8. Instruments hémostatiques Représentés par des pinces, des aiguilles à ligature, etc. Les plus couramment utilisés sont différents types de pinces hémostatiques. Les plus courantes sont la pince à mâchoires ovales (Peana), la pince droite crantée à encoches (Kocher), la pince droite et courbe à encoches sans dents (Billroth), la pince moustique (Halsted). La pince dentelée tient plus fermement que les autres, mais perfore le tissu saisi. Tenez la pince hémostatique de la même manière que des ciseaux. Ce n'est qu'avec cette position des doigts que vous pouvez viser avec précision le clip là où vous le souhaitez. Lorsque vous saisissez un vaisseau ou un tissu, essayez de maintenir la pince aussi perpendiculaire à l'objet que possible. La pointe de la pince doit être aussi libre que possible. La pince superposée ne doit pas être déplacée inutilement, tirée par elle, etc. La pince est retirée après avoir serré le premier tour de ligature. Pour arrêter le saignement des petits vaisseaux en chirurgie, la méthode de diathermocoagulation s'est généralisée. Les instruments auxiliaires sont représentés par une variété de pincettes, crochets, miroirs, écarteurs, etc. Le plus souvent, trois types de pincettes sont utilisés lors des opérations: anatomiques, chirurgicales et à cliquet. Ils diffèrent par le dispositif de préhension des joues. Sur les joues des pincettes anatomiques, il y a des encoches transversales émoussées (utilisées pour travailler avec des tissus délicats), les pincettes chirurgicales ont des dents pointues (utilisées pour maintenir les formations rugueuses) et les pattes ont des pattes arrondies avec des denticules. La longueur de la pince à épiler est de 15 cm à 20 cm ou plus. Il est recommandé de saisir la pince à épiler avec les doigts dans sa partie médiane d'un côté avec le pouce, et de l'autre côté avec l'index et le majeur. Les instruments pour connecter les tissus sont représentés par des porte-aiguilles avec des aiguilles, des agrafes, des agrafeuses, etc. Les instruments chirurgicaux se présentent sous une grande variété de formes, de tailles et de sections. Ils servent à connecter ou à coudre des tissus et des organes. Les aiguilles chirurgicales modernes ne sont pas équipées d'un œil ordinaire, mais d'une fente en queue d'aronde élastique, ce qui permet d'insérer des sutures presque automatiquement. L'aiguille coupante la plus couramment utilisée pour coudre des tissus principalement grossiers se compose de trois parties: un chas adjacent au chas d'un site d'atterrissage dièdre pour le porte-aiguille et une partie coupante trièdre de travail se terminant par une pointe. Pour maintenir les aiguilles pendant le processus de couture, des outils spéciaux qui maintiennent fermement les aiguilles sont utilisés - des porte-aiguilles. Cela permet de coudre dans les profondeurs de la plaie ou de la cavité sans toucher le tissu avec les mains. Lors de la suture du cœur, des vaisseaux sanguins et des intestins, des aiguilles atraumatiques sont souvent utilisées. Une extrémité de ces aiguilles est aiguisée, l'autre a un espace dans lequel le fil est fermement enroulé. Les porte-aiguilles les plus courants sont le porte-aiguille Hegar (avec poignées annulaires) et le Mathieu (avec poignées courbes). En règle générale, l'aiguille est saisie plus près de l'œil afin qu'au moins 2/3 de la longueur de l'aiguille (en partant de la pointe) soit libre. 9. Voies d'arrêt temporaire et définitif du saignement Avec le développement d'un saignement d'une grosse artère, la meilleure méthode consiste à l'arrêter complètement, mais si cela s'avère impossible, des méthodes d'arrêt temporaire du saignement sont utilisées, qui ne nécessitent pas d'outils spéciaux, sont rapides et faciles à utiliser. Une façon d'arrêter temporairement le saignement consiste à appuyer du doigt l'artère sur l'os au-dessus du site de la blessure. La capacité d'arrêter le saignement en appuyant du doigt l'artère contre l'os est déterminée par : l'emplacement superficiel de l'artère ; l'emplacement de l'os près de l'artère, directement en dessous. Lieux d'éventuelle pression des doigts sur les artères: sur le cou, l'artère carotide commune peut être appuyée contre le tubercule carotidien sur l'apophyse transverse de la vertèbre cervicale VI. Dans la fosse sus-claviculaire, l'artère sous-clavière peut être appuyée contre le tubercule du muscle scalène antérieur sur la XNUMXère côte. Dans la fosse axillaire, l'artère axillaire peut être appuyée contre la tête de l'humérus. L'artère fémorale est pressée sous le ligament inguinal jusqu'à la branche antérieure de l'os pubien. Pour effectuer correctement une pression numérique sur l'artère, vous devez connaître l'anatomie topographique des zones concernées: la position de l'artère, la zone de l'os sur laquelle elle est pressée, ainsi que les caractéristiques de la relation des muscles, fascia, faisceaux neurovasculaires, etc. Cela détermine non seulement le point de pression de l'artère situé à l'intersection de la ligne de projection de l'artère avec l'os sous-jacent, mais également le vecteur de pression du doigt, ce qui vous permet de arrêter le saignement de manière fiable et éviter les complications. L'arrêt du saignement par pression du doigt sur l'artère présente l'inconvénient que la méthode n'est applicable que pendant une courte période de temps. Par conséquent, la pression des doigts ne peut être utilisée que comme mesure d'urgence, la première étape, après laquelle vous devez aller jusqu'à l'arrêt définitif du saignement ou appliquer une autre méthode, par exemple, vous pouvez utiliser un garrot. Un garrot standard moderne est une bande de caoutchouc élastique avec un dispositif de serrage et de fixation sous forme de boutons. En l'absence de garrot standard, on peut utiliser une ceinture impromptue, un foulard, une serviette, etc.. Le garrot est appliqué au-dessus (proximal) de la plaie, le plus près possible de celle-ci, car la compression circulaire des tissus par le garrot élimine presque complètement la possibilité de circulation sanguine sous le lieu de son application. Mais, lors du choix du lieu d'application du garrot, il est nécessaire de prendre en compte certaines caractéristiques topographiques et anatomiques. Il est considéré comme l'imposition la plus rationnelle sur les parties du membre où il n'y a qu'un seul os (épaule, cuisse). L'imposition d'un garrot sur les parties du membre dans lesquelles il y a deux os (avant-bras, bas de la jambe) est moins efficace. Les avantages de l'utilisation d'un garrot incluent la rapidité et la facilité d'utilisation. Un inconvénient important est que le garrot peut être utilisé pendant un temps limité (pas plus de 2 heures) sans risque de complications. Les méthodes d'arrêt temporaire du saignement peuvent également inclure l'imposition d'un bandage de gaze serré appliqué sur la plaie à l'aide d'un sac de pansement individuel. 10. Méthodes pour l'arrêt définitif du saignement. Ligature des vaisseaux dans la plaie Le plus souvent, pour l'arrêt définitif du saignement, on utilise l'imposition de ligatures aux extrémités des vaisseaux, il y a une ligature des vaisseaux dans la plaie. Dans la plupart des cas, une ligature est appliquée à l'extrémité du vaisseau. Lors de l'arrêt du saignement des grosses artères, deux ligatures peuvent être appliquées. L'opération de ligature du vaisseau commence par une large dissection de la plaie, qui doit être effectuée le long du trajet du faisceau neurovasculaire. La dissection des tissus n'est effectuée qu'après un arrêt temporaire du saignement avec un garrot ou une pression des doigts. Après avoir trouvé les extrémités de l'artère endommagée, des pinces leur sont appliquées. Dans ce cas, la pince est superposée de manière à ce que son extrémité soit dans le prolongement de l'axe du vaisseau. Après avoir appliqué une pince hémostatique à l'extrémité de l'artère avec une pince à épiler, il est nécessaire de la sélectionner soigneusement dans le tissu adipeux et conjonctif environnant dans une zone de 1 à 2 cm de long.Si l'artère est correctement isolée, sa paroi devient terne. Avec l'application correcte de la ligature, la pulsation de l'extrémité de l'artère ainsi que la ligature qui lui est appliquée sont détectées. La condition pour la fiabilité de l'arrêt du saignement en ligaturant l'artère dans la plaie est l'application obligatoire de ligatures aux extrémités centrale et périphérique de l'artère. Même si l'extrémité périphérique de l'artère ne saigne pas, il faut quand même la retrouver et la panser pendant l'opération. La ligature des artères peut être utilisée non seulement comme moyen d'arrêter le saignement d'un vaisseau endommagé, mais aussi comme méthode de prévention avant d'effectuer certaines opérations complexes. Pour une exposition correcte de l'artère aux fins de ligature, il est nécessaire d'effectuer un accès opératoire, ce qui nécessite la connaissance des lignes de projection des artères. Il convient de souligner en particulier que pour tracer la ligne de projection de l'artère, il est préférable d'utiliser comme guide les protubérances osseuses les plus facilement définies et non déplaçables. Pour exposer l'artère, une incision est pratiquée strictement le long de la ligne de projection, disséquant les tissus en couches. Un tel accès est appelé accès direct. Son utilisation vous permet d'aborder l'artère de la manière la plus courte, réduisant ainsi le traumatisme chirurgical et le temps d'opération. Cependant, dans certains cas, l'utilisation de l'accès direct peut entraîner des complications. Pour éviter les complications, une incision pour exposer les artères est faite un peu loin de la ligne de projection. Un tel accès est appelé rond-point. L'utilisation d'une approche détournée complique l'opération, mais évite en même temps d'éventuelles complications. La méthode opératoire d'arrêt du saignement en ligaturant l'artère partout exclut l'isolement de l'artère de la gaine du faisceau neurovasculaire et sa ligature. Afin d'éviter d'endommager les éléments du faisceau neurovasculaire, la novocaïne est d'abord introduite dans son vagin à des fins de "préparation hydraulique", et le vagin est ouvert à l'aide d'une sonde rainurée. Avant d'appliquer les ligatures, l'artère est soigneusement isolée du tissu conjonctif environnant. 11. Circulation collatérale Le terme circulation collatérale est compris comme le flux de sang dans les parties périphériques du membre le long des branches latérales et leurs anastomoses après la fermeture de la lumière du tronc principal (principal). Les plus grandes, qui prennent en charge la fonction de l'artère éteinte immédiatement après la ligature ou le blocage, sont appelées collatérales dites anatomiques ou préexistantes. Les collatérales préexistantes peuvent être divisées en plusieurs groupes selon la localisation des anastomoses intervasculaires : les collatérales reliant les vaisseaux du bassin d'une grosse artère sont dites intrasystémiques, ou voies courtes de circulation sanguine détournée. Les collatérales reliant les pools de différents navires les uns aux autres sont appelées voies intersystèmes ou longues voies détournées. Les connexions intra-organiques désignent les connexions entre les vaisseaux d'un organe. Extraorganique (entre les branches de la propre artère hépatique dans les portes du foie, y compris avec les artères de l'estomac). Les collatérales anatomiques préexistantes après ligature (ou blocage par un thrombus) du tronc artériel principal assument la fonction de conduire le sang vers les parties périphériques du membre (région, organe). L'intensité de la circulation collatérale dépend de plusieurs facteurs : des caractéristiques anatomiques des branches latérales préexistantes, du diamètre des branches artérielles, de l'angle de leur départ par rapport au tronc principal, du nombre de branches latérales et du type de ramification, ainsi que sur l'état fonctionnel des vaisseaux (sur le ton de leurs parois). Pour le débit sanguin volumétrique, il est très important que les collatérales soient dans un état spasmodique ou, au contraire, dans un état détendu. C'est la fonctionnalité des collatérales qui détermine l'hémodynamique régionale en général et l'ampleur de la résistance périphérique régionale en particulier. Pour évaluer la suffisance de la circulation collatérale, il est nécessaire de garder à l'esprit l'intensité des processus métaboliques dans le membre. En tenant compte de ces facteurs et en les influençant à l'aide de méthodes chirurgicales, pharmacologiques et physiques, il est possible de maintenir la viabilité d'un membre ou de tout organe en cas d'insuffisance fonctionnelle des collatérales préexistantes et de favoriser le développement de voies de circulation sanguine nouvellement formées. . Ceci peut être réalisé soit en activant la circulation collatérale, soit en réduisant l'absorption tissulaire des nutriments et de l'oxygène transmis par le sang. Tout d'abord, les caractéristiques anatomiques des collatérales préexistantes doivent être prises en compte lors du choix du site d'application de la ligature. Il faut épargner au maximum les grosses branches latérales existantes et appliquer une ligature aussi loin que possible en dessous du niveau de leur départ du tronc principal. L'angle de départ des branches latérales par rapport au tronc principal est d'une certaine importance pour le flux sanguin collatéral. Les meilleures conditions pour le flux sanguin sont créées avec un angle d'origine aigu des branches latérales, tandis qu'un angle d'origine obtus des vaisseaux latéraux complique l'hémodynamique en raison d'une augmentation de la résistance hémodynamique. 12. Méthode de prothèses temporaires. Principes de la suture vasculaire mécanique Pour rétablir le flux sanguin pendant une période de temps relativement courte, la méthode des prothèses temporaires est utilisée. Il est utilisé pour les plaies des artères fémorales, poplitées ou autres grosses artères principales (au moins 6 mm). Les prothèses provisoires sont réalisées à l'aide d'un tube en plastique (chlorure de polyvinyle, silicone, polyéthylène, etc.) ou d'une canule spéciale en forme de T. Un tube en plastique lavé avec une solution d'héparine est inséré dans les extrémités distale et proximale de l'artère endommagée, en le fixant avec un garrot. Si un tube en T standard est utilisé, une solution d'héparine et des agents antiplaquettaires sont injectés dans l'artère par son embranchement. La victime portant une prothèse temporaire peut être transportée (en règle générale, pas plus de 72 heures) vers un établissement médical pour des soins médicaux spécialisés. Une suture vasculaire qui restaure l'intégrité du vaisseau et, par conséquent, la circulation sanguine et la nutrition normales du membre est idéale d'un point de vue physiologique. Les indications d'utilisation d'une suture vasculaire sont les suivantes: lésions des grosses artères principales (carotide, fémorale, poplitée, sous-clavière, axillaire); avulsions des membres avec possibilité de réimplantation. Les contre-indications à l'imposition d'une suture vasculaire dans les lésions vasculaires sont la suppuration dans la plaie, des défauts étendus dans l'artère endommagée. De plus, une blessure à l'une des artères paires des membres (artères de l'avant-bras, jambe inférieure) n'est pas considérée comme une indication pour l'imposition d'une suture vasculaire, compte tenu de la relative suffisance des collatérales. Considérant qu'avec une tension importante des bords de l'artère suturée, une éruption de suture se produit, la diastasis entre les extrémités séparées de l'artère ne dépasse pas 3-4 cm.cm; en fléchissant le membre dans les articulations les plus proches et en l'immobilisant dans une position donnée. Une suture vasculaire autour de la circonférence, appliquée avec une rupture complète ou une violation de la circonférence de plus des deux tiers de sa longueur, est dite circulaire. Une suture vasculaire appliquée sur les bords d'une plaie vasculaire qui ne dépasse pas le tiers de la circonférence est appelée suture latérale. Actuellement, plus de 90 manières différentes d'appliquer une suture vasculaire sont connues. Toutes les méthodes d'application d'une suture vasculaire sont divisées en deux groupes: suture manuelle du vaisseau et suture mécanique du vaisseau. Le principe d'une couture mécanique est que les extrémités du vaisseau passent à travers des douilles spéciales, dont le diamètre intérieur correspond au diamètre extérieur du vaisseau. Ensuite, les extrémités de la cuve sont retournées (évasées) sur ces douilles. Les extrémités du récipient se rejoignent et, en appuyant sur le levier de l'appareil, les sections évasées du récipient sont cousues avec des clips métalliques, de la même manière que les feuilles d'un cahier d'écolier sont reliées. Après cela, il ne reste plus qu'à libérer le navire des pinces et des bagues. Les avantages essentiels d'une suture vasculaire mécanique sont : assurer un bon ajustement de l'intima à l'intima et sceller la ligne de suture ; la vitesse de couture du navire. 13. Règles pour effectuer une suture vasculaire Pour une mise en œuvre réussie de la suture vasculaire, certaines règles et conditions doivent être respectées : large accès au site du vaisseau endommagé ; préservation de l'apport sanguin et de l'innervation des extrémités du vaisseau suturé, sélection rigoureuse de ses extrémités. Si, pour la ligature, les extrémités du vaisseau sont isolées du tissu conjonctif jusqu'à ce que l'adventice soit retirée, alors avant d'appliquer la suture vasculaire, le tissu conjonctif autour des extrémités du vaisseau doit être préservé afin de ne pas perturber leur apport sanguin et innervation. Préservez soigneusement les branches latérales s'étendant du vaisseau près du site de la blessure ; effectuer une manipulation soigneuse et douce de la paroi du vaisseau. Pour arrêter temporairement le saignement et fixer le vaisseau, seules des pinces souples spéciales en métal élastique, ou des pinces avec un écart réglable entre les branches, doivent être appliquées à ses extrémités. La règle suivante est une excision économique ("rafraîchissement") des extrémités du vaisseau endommagé. Il est nécessaire d'exciser les extrémités écrasées du vaisseau, l'intima endommagée, ainsi que l'excès de membrane adventitielle externe, car ces tissus contiennent beaucoup de thrombokinase, ce qui contribue à la formation d'un thrombus dans la lumière du vaisseau après suture. L'excision des bords de la plaie du vaisseau doit être effectuée avec un scalpel ou un rasoir parfaitement tranchant. Il est impossible de laisser sécher la plaie et la paroi vasculaire, car cela augmente le traumatisme. Lors de l'application d'une suture vasculaire, il est nécessaire d'empêcher l'apparition de conditions propices au mouvement vortex du sang et au ralentissement de la vitesse du flux sanguin au niveau du site de suture, ce qui peut entraîner une thrombose. La ligne de couture doit être complètement scellée. Le matériel de suture, si possible, ne doit pas dépasser dans la lumière du vaisseau et retarder le flux sanguin. Pour une couture, on utilise un matériau de suture qui ne provoque pas d'affaissement d'éléments uniformes et de coagulation sanguine (supramid, polyamide, sutralen, etc.). Avant de serrer les sutures, les caillots sanguins sont soigneusement retirés de la lumière des extrémités connectées du vaisseau, en les lavant avec une solution d'héparine; le rétrécissement de la lumière du vaisseau au niveau du site de suture ne doit pas être autorisé, car cela forme un vortex pariétal qui favorise la thrombose. Pour éviter le rétrécissement du vaisseau, les sutures doivent être appliquées, en reculant de son bord pas plus de 1 mm. Il est nécessaire de rétablir soigneusement l'étanchéité le long de la ligne de contact entre les bords de la paroi du vaisseau et aux endroits où passe le matériau de suture. La plupart des méthodes modernes de suture vasculaire manuelle sont basées sur la technique de la suture vasculaire classique selon A. Carrel. Après avoir appliqué de petites pinces sur le vaisseau et rafraîchi ses extrémités, leur circonférence est divisée en trois parties égales. Le long des bords du troisième, des aiguilles atraumatiques sont utilisées pour suturer le support, dont la tension transforme le cercle en un triangle équilatéral. Coudre trois sections droites après avoir connecté les supports correspondants et fait correspondre avec précision les extrémités du navire ne présente pas une grande difficulté technique. En règle générale, une suture continue est utilisée, en s'assurant que lorsqu'elle est serrée, l'intima des extrémités du vaisseau s'adapte bien. 14. Types de lésions nerveuses Les lésions nerveuses sont divisées en fermées et ouvertes. Avec des blessures fermées, l'intégrité de la gaine externe du nerf est préservée. Selon la nature des changements morphologiques du nerf au niveau de la blessure (parmi les blessures fermées), on distingue la commotion cérébrale, qui résulte de la force d'un impact latéral d'un projectile blessant lorsqu'il traverse les tissus loin du nerf; les modifications morphologiques du tronc nerveux ne peuvent pas être détectées, mais une perturbation de la conduction à court terme est observée. La contusion nerveuse se produit avec des impacts plus graves d'un projectile blessant ou d'un traumatisme contondant avec la formation de changements morphologiques à l'intérieur du tronc. Dans ce cas, le nerf conserve une continuité anatomique. La compression nerveuse est causée par des corps étrangers, des fragments osseux, des hématomes paraneuraux, une compression excessive et prolongée du membre avec un garrot. Le trouble de la conduction peut facilement se rétablir si le facteur à l'origine de la compression est éliminé peu de temps après la blessure. En cas de compression nerveuse, une ischémie s'y développe, une atrophie axonale se produit, puis une cicatrice de tissu conjonctif dense se forme, entraînant une perturbation persistante de la conduction. La compression nerveuse peut survenir longtemps après la blessure lorsqu'elle est impliquée dans des cicatrices ou des callosités adjacentes. Dans le même temps, les troubles de la conduction n'apparaissent pas immédiatement après la blessure, mais après un certain laps de temps et augmentent avec le temps. La luxation du nerf survient à la suite d'une lésion du pont fascial qui le fixe à la rainure osseuse. À la suite de luxations répétées, une névrite traumatique se développe avec un épaississement local du nerf dû à la croissance et à la cicatrisation du tissu conjonctif. Les entorses nerveuses se développent généralement à la suite de luxations et de fractures des os, accompagnées d'un étirement brutal des membres et des troncs nerveux au-delà de leur élasticité et de leur extensibilité. Les blessures ouvertes (plaies) du tronc nerveux s'accompagnent de la destruction de la gaine externe et des axones. Les blessures nerveuses sont divisées en blessures par arme blanche et blessures par balle. Les déchirures ou l'interruption anatomique du nerf peuvent être complètes ou partielles : une interruption partielle du nerf survient dans la plupart des cas avec une plaie tangentielle, moins souvent avec une plaie "perforée", lorsqu'un petit projectile blessant traverse l'épaisseur du tronc nerveux . Avec une rupture complète, les extrémités du nerf divergent et se déplacent souvent de leur emplacement habituel, de tels dommages entraînent une perte complète de la fonction nerveuse. Lorsque les nerfs sont endommagés, des troubles moteurs, sensoriels, vasomoteurs, sécrétoires et trophiques surviennent. Les troubles du mouvement se manifestent par une parésie ou une paralysie musculaire, une atrophie musculaire, une diminution du tonus et une altération des réflexes tendineux et périostés. Dans la période éloignée, il est possible de développer des restrictions de mouvement dans les articulations correspondantes. Les troubles de la sensibilité se manifestent sous forme de prolapsus (hypoesthésie, anesthésie) et d'irritations (hyperesthésie, douleur). Selon la gravité des violations, une zone autonome et une zone mixte sont distinguées. Les troubles trophiques sont les plus sévères. 15. Opérations réparatrices sur les nerfs. Suturer Immédiatement après une blessure, accompagnée d'une violation de l'intégrité des fibres nerveuses, les processus de dégénérescence et de régénération se développent dans le nerf. Ces phénomènes sont étroitement liés et synchronisés. On sait que plus la structure du tronc nerveux est simple, moins il y a de connexions et de tissu conjonctif, plus la régénération est complète, plus les dommages au tronc nerveux sont faibles, plus la régénération est rapide et complète, donc des dommages au les parties proximales (hautes) du nerf ont un plus mauvais pronostic que les dommages aux parties distales (inférieures) du nerf (loi d'Eckzold). Tous les nerfs peuvent être divisés en trois groupes selon l'intégralité de la récupération: 1) les nerfs à meilleure capacité régénérative : radiaux et musculo-cutanés ; 2) les nerfs avec la plus mauvaise capacité régénérative : ulnaire, sciatique et péronier commun ; 3) nerfs à capacité régénérative intermédiaire : axillaire, médian et tibial. Suturer. L'une des principales conditions de régénération d'un nerf lésé est l'absence de diastasis entre ses extrémités, ce qui nécessite leur comparaison à l'aide de sutures. Selon le moment de l'opération, on distingue les interventions primaires, dans lesquelles la suture nerveuse est réalisée simultanément avec le traitement chirurgical primaire de la plaie; opérations retardées (précoces), dans lesquelles le nerf est suturé dans les premières semaines après la blessure, et tardivement, si le nerf est suturé plus de 3 mois après la blessure. Les avantages d'une suture différée sont le moindre risque de complications infectieuses après la chirurgie ; il est plus facile de déterminer les limites de la résection nécessaire du nerf, car à ce moment-là, des cicatrices sont déjà détectées dans les zones de lésions intratroncales. Les opérations de réparation nerveuse sont généralement réalisées sous anesthésie locale par infiltration. Cette méthode d'anesthésie vous permet d'identifier clairement même les plus petites branches vasculaires et nerveuses, ce qui les protège des dommages accidentels. contact avec le patient lors de l'électrodiagnostic sur la table d'opération. Avec la suture primaire du nerf, l'accès réalisé lors du traitement chirurgical primaire de la plaie est généralement utilisé. En cas d'opérations retardées, l'accès doit être effectué en tenant compte obligatoirement des changements survenus après une blessure. Les conditions d'accès sont les suivantes. Ils doivent être suffisamment longs pour exposer le nerf au-dessus et au-dessous du site de la blessure dans les tissus sains, cela permet au chirurgien de comprendre toutes les relations topographiques et anatomiques et d'évaluer la nature de la blessure et les résultats possibles. La préférence est donnée aux approches détournées ou extra-projectives, dans lesquelles les lignes d'incision de la peau et du fascia ne coïncident pas avec la projection du nerf. Cela permet d'éviter la formation d'une cicatrice commune entre les gaines du nerf et la peau. 16. Types d'opérations sur les nerfs périphériques : neurolyse et suture nerveuse L'opération de neurolyse a pour but de libérer le nerf de la compression par ses adhérences cicatricielles avec lesquelles il est étroitement soudé. L'opération est réalisée "de manière aiguë". Après avoir effectué une approche opératoire et exposé le nerf dans les tissus sains, le nerf est progressivement isolé des cicatrices avec excision simultanée des tissus environnants altérés à l'aide d'une pince à épiler et d'un scalpel. Ensuite, les restes du tissu cicatriciel entourant directement le nerf sont retirés sous la forme d'un étui fin et dense, évitant d'endommager les faisceaux nerveux sous-jacents. Le tronc nerveux libéré doit être placé dans un lit spécialement créé entre les muscles. La neurolyse permet d'obtenir des résultats positifs (restauration de la conduction nerveuse) dans environ 50% des cas. La principale technique chirurgicale en chirurgie réparatrice des troncs nerveux est la suture du nerf. La réception chirurgicale comprend les points suivants : isolement du nerf, mobilisation du nerf pour éliminer sa tension, résection des zones endommagées, application de sutures épineurales. La résection est réalisée après l'introduction de 2 ml d'une solution de novocaïne à 1% sous l'épinèvre avec un instrument idéalement tranchant (scalpel, lame de rasoir de sûreté) dans le sens strictement transversal. Un indicateur de résection correcte (suffisance de l'excision) est un bon saignement des vaisseaux de l'épi- et du périnèvre (le saignement est arrêté par une boule avec une solution saline chaude). L'imposition de sutures épineurales doit être effectuée de manière à ce qu'il n'y ait pas de torsion du nerf et de déplacement des structures intratroncales autour de l'axe longitudinal. De plus, il est nécessaire de s'assurer que lors du serrage des coutures, les faisceaux ne sont pas pressés, ni pliés ni pliés. Les premières sutures sont placées sur l'épinèvre le long des bords externe et interne du nerf à des points strictement symétriques. L'injection et la ponction de l'aiguille sont effectuées le long du nerf, en reculant de 2 à 3 mm du bord (les sutures dans le sens transversal sont plus solides, mais elles peuvent comprimer les faisceaux). Un petit diastasis peut subsister entre les extrémités, mais il ne doit pas dépasser 1 mm. L'espace libre entre les extrémités du nerf sera rempli d'un hématome, et plus tard une couche de tissu conjonctif se formera, à travers cet hématome et des brins de tissu conjonctif de cellules de Schwaszyuvian et d'axones nouvellement formés se développeront. Ces dernières années, des sutures mécaniques avec des agrafes en tantale appliquées au périnèvre ont été utilisées. L'opération de réparation nerveuse est complétée par la suture de la plaie. Avant de suturer la plaie, il est nécessaire de former un lit pour le nerf à partir des tissus environnants afin d'éviter les adhérences cicatricielles grossières, la compression et les déformations du tronc nerveux, en particulier dans la zone de suture. Pour ce faire, le nerf suturé est placé dans la plaie dans un étui musculaire de manière à ce qu'il soit recouvert de muscles et n'entre pas en contact direct avec les aponévroses, les fascias et la peau. Après l'opération, il est nécessaire d'immobiliser le membre pendant 2 à 3 semaines avec fixation de l'articulation au-dessus et sous-jacente avec une attelle en plâtre ou une attelle dans une position dans laquelle le tronc nerveux subit le moins de tension. 17. Opérations pour blessures au tendon Les blessures aux tendons sont réparties dans les groupes suivants : blessures fermées (ruptures sous-cutanées), blessures ouvertes, plaies incisées, lacérations, blessures par balle. Lorsqu'il est blessé par un objet coupant (couteau, verre), le tendon est incisé ou complètement recoupé. Lorsqu'il est blessé avec un objet contondant, il est déchiré partiellement ou complètement (dommage à la machine, blessure de transport). Le plus souvent, les tendons de la main sont endommagés. Il existe une différence significative dans le traitement chirurgical des tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts, en raison des caractéristiques anatomiques de leur structure. Il est beaucoup plus difficile, du fait de la complexité de la structure anatomique, d'assurer la restauration de la fonction des doigts en cas de lésion des tendons fléchisseurs, notamment au sein du tunnel synovio-tendineux. Le processus de réparation du tendon commence immédiatement après la chirurgie et se poursuit pendant plusieurs semaines. La 1ère semaine, une adhérence fibroblastique instable se forme à la jonction des extrémités, incapable de supporter la moindre tension. Au cours de la 2e semaine, il y a une prolifération et une vascularisation rapides du tissu conjonctif. Au 9ème jour, les extrémités des tendons sont reliées au moyen de fibres de collagène encore fragiles qui, avec une contraction musculaire accrue, peuvent se rompre. Dans la même période, des adhérences cicatricielles apparaissent entre le tendon et les tissus environnants. La 3ème semaine, l'espace entre les extrémités du tendon est complètement rempli de tissu nouvellement formé, les fibres du tissu conjonctif deviennent similaires aux fibres du tendon. Pendant cette période, les conditions sont créées pour le début des mouvements actifs. Les adhérences avec les tissus environnants sont encore fragiles et sont facilement détruites lorsque les tendons bougent. À la fin de la 4-6e semaine, la régénération se termine, la force de la connexion atteint la norme. Le terme pour la formation finale du tissu tendineux nouvellement formé est de 2 à 4 mois. Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) a formulé les exigences pour la suture des tendons, qui restent inchangées à ce jour : la suture doit être simple et facile à réaliser ; la suture ne doit pas perturber l'apport sanguin au tendon, pour lequel il est nécessaire de capturer le nombre minimum de faisceaux tendineux en nœuds et boucles; la couture doit fournir une surface lisse et glissante du tendon, un nombre minimum de fils doit rester à sa surface; la suture doit maintenir fermement les extrémités et ne pas dégonfler le tendon ; une gaine fasciale ou synoviale doit être restaurée sur le tendon. Les tendons sont suturés avec du fil de soie, de nylon, de nylon et de tantale d'un diamètre de 0,1 mm. L'accès au tendon endommagé dans les blessures ouvertes s'effectue à travers la plaie. Lorsque la plaie est de taille insuffisante, elle est agrandie en pratiquant des incisions supplémentaires, en tenant compte des caractéristiques topographiques et anatomiques de la zone. Pour les blessures fermées et les opérations retardées, une incision doit être pratiquée à l'écart du tendon et, afin d'éviter une large exposition de l'appareil synovial-aponévrotique, les incisions sont pratiquées à un angle par rapport au trajet du tendon. 18. Amputations de membres L'amputation d'un membre est une opération difficile et complexe, notamment la séparation (ablation) de la partie périphérique le long de l'os. L'ablation d'un membre avec l'intersection des tissus mous au niveau de l'espace articulaire est appelée exarticulation. Il existe des indications pour effectuer une opération d'amputation, qui sont divisées en deux groupes: 1) indications absolues (ou primaires), lorsque la partie périphérique du membre n'est pas viable, mais que les processus qui s'y déroulent ne menacent pas la vie de la victime; 2) indications relatives (ou secondaires), lorsque la partie périphérique du membre est viable, mais que les processus qui s'y déroulent menacent la vie de la victime. Indications absolues (primaires) : nécrose du membre distal, gangrène causée par l'occlusion des vaisseaux d'alimentation ; décollement du membre distal lorsque sa replantation est impossible. Cependant, pour la réimplantation d'un membre après son détachement complet, des conditions sont nécessaires, notamment la préservation de la viabilité des tissus, en particulier des vaisseaux principaux, la haute qualification du chirurgien, la possibilité d'un suivi, etc. Les lésions combinées des tissus des membres comprennent les lésions dans lesquelles les éléments suivants sont observés au même niveau : fragmentation d'un ou plusieurs os ; rupture complète de tous les faisceaux neurovasculaires ; destruction de plus des 2/3 du volume musculaire. Les indications relatives (secondaires) sont le plus souvent dues à une intoxication qui se développe dans les conditions pathologiques suivantes : infection anaérobie (gangrène gazeuse) ; inflammation purulente aiguë (par exemple, pulsions) avec menace de développer une septicémie; processus inflammatoire chronique non spécifique (par exemple, ostéomyélite chronique), spécifique (tuberculose des os et des articulations) qui ne peut être guéri pendant une longue période et menace de dégénérescence amyloïde des organes internes (foie, reins); tumeurs malignes des tissus des membres; déformations des membres (le sixième doigt de la main), déformations acquises qui ne peuvent pas être corrigées. Un point important avant l'opération est le choix du niveau d'amputation. Le niveau d'amputation est l'endroit où l'os a été coupé, qui détermine la longueur du moignon et sa fonctionnalité. Parmi les représentants des différentes écoles de chirurgie, le niveau d'amputation n'est pas le même. Avec toute la diversité, deux directions principales se distinguent: le déplacement du niveau d'amputation le plus distalement possible par rapport au site de la blessure ou du foyer pathologique. De telles amputations, en règle générale, sont pratiquées en temps de guerre, sont préliminaires (par le type de traitement chirurgical primaire de la plaie) et sont réalisées sans suture aveugle ou avec des sutures retardées du moignon, étant donné qu'à l'avenir de nombreuses victimes seront montré une réamputation ou une chirurgie reconstructive. Le moignon devient prothétique après une série d'opérations de rééducation ; une prothèse individuelle peut lui être faite. En temps de paix, il est possible d'utiliser cette méthode pour les amputations avec imposition de sutures primaires sur les tissus du moignon. 19. Amputation circulaire L'amputation circulaire consiste dans le fait que tous les tissus mous du membre sont disséqués jusqu'à l'os en un seul mouvement circulaire. Si l'os est scié au même niveau, une telle amputation est appelée guillotine. La contractilité de la peau, du tissu sous-cutané, du propre fascia, des muscles superficiels et profonds n'est pas la même au niveau de l'amputation. Une diminution constante de l'élasticité des tissus des couches superficielles aux couches profondes conduit au fait qu'après leur intersection circulaire, un cône se forme avec le sommet tourné vers la périphérie (distalement). De plus, souvent son sommet est formé par une sciure de bois en saillie de l'os. Cela conduit à la formation ultérieure d'un moignon de forme fortement conique, inadapté aux prothèses, ce qui est le principal inconvénient de l'amputation en une étape, mais il est utilisé dans des conditions de terrain militaire, lors de défaites massives, lors de catastrophes naturelles et de catastrophes. Les avantages de l'amputation en une seule étape incluent : la simplicité et la rapidité d'exécution. La formation d'un moignon vicieux après une amputation en une étape nécessite de le corriger ultérieurement à l'aide d'une réamputation. Amputation circulaire en deux temps. Une caractéristique de la technique d'amputation en deux étapes est la dissection circulaire des tissus mous en deux étapes, ce qui permet de créer une certaine "réserve" de tissus pour fermer le moignon et éviter la formation d'un moignon vicieux. Le premier point est que la peau, le tissu sous-cutané, le fascia superficiel et propre sont coupés dans un mouvement circulaire du couteau d'amputation. Dans ce cas, le bord de la peau qui s'est contracté et s'est déplacé dans le sens proximal sert de guide pour l'étape suivante. Le deuxième point est que le long du bord de la peau réduite, tous les muscles jusqu'à l'os sont disséqués dans un mouvement circulaire. La formation d'un moignon en forme de cône aigu lors d'une amputation en deux étapes peut également être évitée par la formation de ce que l'on appelle le "manchette". À cette fin, après le premier instant, la peau, le tissu sous-cutané et le propre fascia sont séparés des muscles en un seul bloc et retournés sous la forme d'un "manchette". Le deuxième moment comprend l'intersection des muscles, qui est effectuée au niveau de la base de la "manchette". Après avoir redressé la "manchette" vers le bas, la section transversale des muscles et de la sciure des os peut être fermée sans tension par la peau avec du tissu sous-cutané et un fascia superficiel par des tissus mous. Amputation circulaire en trois temps. L'amputation cône-circulaire en trois étapes a été proposée par l'excellent chirurgien russe N.I. Pirogov. Son but est de créer un éventail de tissus mous suffisant pour un abri fiable du moignon. Le premier moment de l'amputation comprend une incision circulaire de la peau, du tissu sous-cutané et du propre fascia. Le bord de la peau, réduit en raison de l'élasticité, est un guide pour les actions ultérieures. Le deuxième moment est une intersection circulaire le long du bord de la peau contractée de tous les muscles jusqu'à l'os, puis le déplacement maximal de la peau et des muscles superficiels dans la direction proximale est effectué. Le troisième moment est une dissection circulaire répétée des muscles jusqu'à l'os le long du bord de la peau déplacée de manière proximale. Les avantages de cette amputation sont la possibilité de fermer la sciure de l'os avec des tissus mous avec la formation d'un moignon adapté aux prothèses, et cette amputation est également relativement simple. 20. Technique des amputations patchwork Des lambeaux linguaux sont découpés dans les tissus, qui ferment ensuite la surface de la plaie du moignon du membre. Les amputations de lambeau sont divisées en simple lambeau et double lambeau. Pour tous les types d'amputations de lambeaux, la longueur des lambeaux doit être suffisante pour couvrir la section transversale du membre au niveau de l'amputation. Pour calculer la longueur des volets, la formule de circonférence est utilisée, en mesurant la circonférence au niveau de l'amputation, en fonction du nombre de volets et de leur rapport, la longueur initiale de chacun d'eux est déterminée. La longueur du lambeau pour une amputation à un lambeau doit être égale à un tiers de la circonférence, pour une amputation à deux lambeaux à un sixième. Lors d'une amputation à deux lambeaux avec des lambeaux de longueurs différentes, leur rapport peut être différent, mais leur longueur totale doit correspondre au diamètre de la section transversale au niveau de l'amputation. Avant de couper les lambeaux à la longueur d'origine (estimée), il est nécessaire de corriger la contractilité de la peau en raison de son élasticité ; il existe des tableaux spéciaux qui reflètent la contractilité de la peau dans diverses parties du corps. En fonction des tissus entrant dans la composition des lambeaux, les amputations sont divisées en plusieurs groupes. 1. Amputations fascio-plastiques. Dans ce cas, la composition du lambeau comprend la peau, le tissu sous-cutané et son propre fascia. Ses avantages sont : la possibilité d'un modelage précis de la forme du moignon ; obtenir une cicatrice mobile postopératoire ; relative facilité de mise en œuvre. 2. Amputations myoplasiques, où la composition des lambeaux, ainsi que la peau, le tissu sous-cutané, le propre fascia, comprend des muscles. Avec l'amputation myoplastique, grâce à une bonne microcirculation sanguine et lymphatique, la plaie cicatrise plus rapidement et le moignon se forme. 3. Amputations périostoplasiques. La méthode consiste dans le fait que le périoste est également inclus dans la composition du lambeau. Une telle amputation est utilisée sur les tibias, en particulier chez les enfants et les adolescents, car le périoste faisant partie du lambeau assure la fusion des extrémités, les os de la jambe inférieure en un seul bloc, empêchant leur déplacement et leur croissance inégale. Chez le sujet âgé, l'inclusion du périoste dans la composition du lambeau augmente le soutien du moignon. 4. Amputation ostéoplastique. Le lambeau est constitué d'un fragment osseux recouvert de périoste. Ils sont utilisés sur les membres inférieurs et visent à créer un moignon pouvant supporter tout le poids du corps et permettre au patient d'utiliser plus librement la prothèse. Après toute amputation, le moignon reste longtemps sans support, ce qui s'accompagne de douleurs à l'extrémité du moignon dues à l'œdème, à l'infiltration, à la cicatrisation naissante et à d'autres phénomènes provoquant une irritation des conducteurs nerveux croisés et de leurs terminaisons; ainsi qu'avec la perte de support de la sciure d'os. L'absence de couverture périostée entraîne une violation de la sensibilité proprioceptive. "Toilette du moignon" comprend l'arrêt du saignement et le traitement des troncs nerveux. Les vaisseaux sont ligaturés à l'extrémité du moignon ; troncature des nerfs pour prévenir les "douleurs fantômes". 21. Souche de toilette La ligature des vaisseaux comprend deux éléments : la ligature des vaisseaux de gros et moyen calibre. Sans retirer le garrot (bandage élastique) appliqué avant l'amputation, les principales artères et veines se retrouvent sur la coupe transversale du membre. Il est recommandé d'appliquer deux ligatures sur les gros vaisseaux (artères fémorales, axillaires) pour une plus grande fiabilité. Sur une artère plus petite, une seule suffit. Les vaisseaux, même les plus gros, sont liés avec du catgut, c'est-à-dire du matériel de suture résorbable. La soie est utilisée dans les cas où la victime doit être transportée, excluant la possibilité d'une surveillance médicale constante. Le deuxième point est la ligature des vaisseaux de petit calibre. Pour ce faire, affaiblissez la pression du garrot, ce qui entraîne l'apparition de saignements mineurs et le "marquage" des vaisseaux. Les ligatures dans ces cas doivent être appliquées par écaillage. Une bonne hémostase à l'extrémité du moignon est la prévention des hématomes, qui peuvent provoquer une suppuration, une nécrose focale, des cicatrices rugueuses du tissu conjonctif. Méthodes de traitement des nerfs. Il existe de nombreuses façons de traiter les nerfs, dont l'objectif principal est d'empêcher la formation d'un névrome à l'extrémité du nerf. Le névrome est une manifestation de la croissance régénérative, appartient à la catégorie des "mesures de protection physiologiques". Il existe des méthodes mécaniques, chimiques et thermiques pour influencer le nerf coupé: la méthode Kruger, dans laquelle le nerf est écrasé avec une pince et son bandage est distal par rapport au site d'écrasement; Méthode de Leven - congélation du moignon nerveux avec de l'acide carbonique; Méthode de Ferster - introduction d'une solution de formol à 5% dans le périnèvre; La méthode de Guedry, dans laquelle l'extrémité du nerf est cautérisée avec un thermocautère, etc. Les méthodes suivantes visent à ralentir la formation d'un névrome jusqu'à ce que la formation complète du moignon d'amputation soit terminée, afin d'éviter les adhérences et la compression du névrome par les tissus environnants : la méthode Veer, où le moignon nerveux est fermé avec un lambeau d'épinèvre ; Méthode de Ritger - excision en forme de coin de l'extrémité du nerf, suivie de la couture des bords; Méthode de Chapple - fermeture du moignon nerveux avec un brassard d'épinèvre; la méthode Moshkovich - suturer les nerfs croisés au muscle; La méthode de Bardengeyer - la formation d'une boucle à partir de la section terminale du nerf. Aucune des méthodes présentées n'empêche la formation d'un névrome à l'extrémité du nerf. Pour éviter la "croissance" du névrome dans la cicatrice postopératoire, chacun des nerfs est tronqué à 2-3 cm au-dessus du niveau d'amputation lors de la toilette du moignon.Afin que la blessure lors de la troncature du nerf soit minime , et par conséquent, les excroissances du tissu conjonctif ne conduisent pas à la formation d'un grand névrome , la troncature du nerf est réalisée avec un mouvement de la lame d'un rasoir de sûreté. Avant de traverser le nerf, une solution à 1% de novocaïne doit être injectée sous l'épinèvre. Avant cette manipulation, les tissus entourant le nerf sont soigneusement écartés au niveau de l'intersection prévue. Pour prévenir la douleur fantôme dans le moignon, tous les nerfs sont raccourcis de la manière décrite, y compris les nerfs cutanés. L'amputation se termine par la suture de la plaie chirurgicale, seulement en cas de suspicion de gangrène gazeuse, le moignon n'est pas suturé. 22. Caractéristiques topographiques et anatomiques de la voûte crânienne et quelques techniques chirurgicales La peau de la région frontale-pariétale-occipitale se caractérise par une épaisseur considérable et une faible mobilité. Le tissu adipeux sous-cutané est cellulaire en raison des septa de tissu conjonctif qui relient la peau au casque tendineux. L'arrêt du saignement des vaisseaux de la région fronto-pariéto-occipitale est réalisé en pressant les tissus mous contre les os de la voûte crânienne avec les doigts, ainsi qu'en suturant séquentiellement les tissus mous autour de la plaie avec les vaisseaux passant dans le tissu sous-cutané , application de pinces hémostatiques, suivie d'un alliage des vaisseaux. Le casque aponévrotique situé sous le tissu sous-cutané est un tendon étirant les muscles frontaux et occipitaux, il est solidement relié à la peau par des ponts de tissu conjonctif. Le tissu lâche est situé sous l'aponévrose. La prochaine caractéristique de la région frontale-pariétale-occipitale est constituée de trois couches de fibres: sous-cutanée, sous-galéale; sous-périosté. Les os de la voûte crânienne ont une structure différente dans les régions fronto-pariéto-occipitale et temporale. Les plus fines sont les écailles de l'os temporal, il n'y a presque pas de substance spongieuse. Cet os est très fragile, ce qui prédétermine la plus grande probabilité de ses fissures et fractures lors de blessures. Les caractéristiques des os de la voûte crânienne comprennent: 1) structure "arquée", conférant à la voûte du crâne une résistance particulière aux contraintes mécaniques; 2) os "à trois couches", constitués de plaques externes (jusqu'à 1 mm d'épaisseur) et internes (environ 0,5 mm d'épaisseur), entre lesquelles se trouve une substance spongieuse. Lors d'opérations sur le crâne et son contenu, il est nécessaire d'ouvrir le crâne, ce qui s'appelle une craniotomie. Il existe des méthodes de résection et d'ostéoplastie. Avec la méthode de résection de la trépanation, un ou plusieurs trous de trépanation sont appliqués à l'aide d'un cutter spécial, suivis d'un "mordant" ou d'un sciage de la taille requise du fragment osseux au-dessus du foyer intracrânien (intracérébral). À la fin de l'opération, les tissus mous sont suturés sur le défaut osseux. La trépanation ostéoplastique est réalisée avec une résection temporaire de l'os. Il est produit en formant un lambeau osseux sur un pédicule, qui comprend le périoste. Cela permet en fin d'intervention de refermer le défect après mise en place du lambeau osseux. Parmi les interventions chirurgicales pratiquées sur le crâne, il faut surtout souligner le traitement chirurgical primaire des plaies. Cette opération est d'urgence, et sa technique diffère de celle utilisée dans d'autres domaines. Il existe deux types de plaies crâniennes : pénétrantes et non pénétrantes. Les plaies pénétrantes sont celles dans lesquelles la dure-mère est endommagée, et les plaies qui ne s'accompagnent pas d'une violation de l'intégrité de la dure-mère sont non pénétrantes. La dure-mère délimite "l'environnement interne" du cerveau (canaux et espaces porteurs de liqueur, les propres vaisseaux du cerveau, l'arachnoïde et la choroïde) de l'externe. Par conséquent, le pronostic des plaies pénétrantes du crâne est toujours très grave. Lors de telles blessures, de graves complications sont souvent observées. 23. Caractéristiques topographiques et anatomiques du visage La zone du visage se distingue par un certain nombre de caractéristiques anatomiques et physiologiques nécessaires lors de l'exécution d'opérations. Ceux-ci incluent le respect des exigences esthétiques, la localisation superficielle de nombreux et gros vaisseaux et nerfs, le relief complexe des os du squelette facial, la présence d'espaces cellulaires et de cavités buccales et nasales infectées avec des sinus paranasaux. La position des branches du nerf facial, qui assurent l'innervation des muscles faciaux, revêt une importance particulière pour le choix de la direction des incisions dans le visage. Les lésions du nerf facial ou de ses grandes branches entraînent une paralysie du groupe musculaire correspondant, une défiguration du visage, des troubles fonctionnels graves (lagophthalmie, salivation, troubles de l'articulation de la parole). Le point de sortie du nerf facial du foramen stylomastoïdien sur le visage est projeté à la base du lobe de l'oreille, à 1,5-2 cm sous le conduit auditif externe. Ayant pénétré dans l'épaisseur de la glande salivaire parotide, le nerf se divise en branches qui forment le plexus parotidien dans la capsule de la glande. Cinq groupes de branches du nerf facial partent de ce dernier (grande patte d'oie), se dirigeant radialement du tragus de l'oreille vers les muscles faciaux : 1er groupe - 2-4 branches temporales : vers le haut et vers l'avant jusqu'au bord supérieur de l'orbite ; 2ème groupe - 3-4 branches zygomatiques : obliquement à travers le milieu de l'os zygomatique jusqu'au bord extérieur de l'orbite ; 3e groupe - 3 à 5 branches buccales : en travers de la joue et sous l'os zygomatique jusqu'aux ailes du nez et de la lèvre supérieure ; 4ème groupe - branche marginale de la mâchoire inférieure; 5ème groupe - branche cervicale : en bas derrière l'angle de la mâchoire inférieure vers le cou. Les branches du nerf facial passent dans la couche profonde du tissu sous-cutané des zones correspondantes, par conséquent, lors de la dissection de la peau et des couches superficielles du tissu sous-cutané, leurs dommages peuvent être évités. Les incisions profondes, notamment dans la partie latérale du visage, sont orientées radialement à partir du tragus de l'oreille. Les trous par lesquels les branches du nerf trijumeau pénètrent dans le visage sont projetés sur une ligne verticale tracée le long du bord des tiers médial et médian du bord supérieur de l'orbite. Pour la branche supraorbitale - au bord supérieur de l'orbite; pour la branche infraorbitaire - 0,5-1 cm sous le bord inférieur de l'orbite; pour la branche mentale - au milieu de la distance entre les bords inférieur et alvéolaire de la mâchoire inférieure. Le traitement chirurgical primaire des plaies des tissus mous du visage est effectué simultanément et le plus tôt possible. Lorsque la langue est blessée, la suture de la plaie de la langue uniquement dans le sens longitudinal joue un rôle important, car c'est le seul moyen de préserver sa fonction. De nombreuses veines et plexus veineux jouent un rôle important dans la propagation de l'infection et des foyers purulents sur le visage. Avec la thrombophlébite de ces veines, l'infection peut se propager le long de leurs anastomoses dans le système des sinus intracrâniens. Ceci est facilité par un changement de direction du flux sanguin dans la thrombose veineuse. Le squelette du visage représente sa base, la structure "porteuse". Les blessures aux os de la partie faciale du crâne sont des blessures graves entraînant de graves déformations. L'immobilisation des fragments osseux est réalisée après la fin du traitement chirurgical de l'os, mais avant de suturer les tissus mous. 24. Triangles et fascias du cou Par un plan horizontal tracé au niveau du corps de l'os hyoïde, le col antérieur est divisé en régions suprahyoïdienne et infrahyoïdienne. Les muscles situés dans la région suprahyoïdienne forment le bas de la cavité buccale, dans cette zone on distingue trois triangles: triangles sous-mentonniers non appariés, appariés droit et gauche sous-mandibulaires. La région sublinguale est divisée par la ligne médiane en côtés droit et gauche. De chaque côté, on distingue deux grands triangles et un rectangle. Le triangle médial est formé par la ligne médiane, le ventre postérieur du muscle digastrique et le bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien ; triangle latéral - le bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien, le bord supérieur de la clavicule et le bord latéral du muscle trapèze. Dans le triangle médial, deux triangles sont formés - scapulo-trachéal et scapulaire-hyoïde (triangle endormi) Fascia du cou. Il y a 5 fascias sur le cou. Le premier fascia du cou - le fascia superficiel est d'origine musculaire, on le retrouve dans toutes les parties du cou. Sur la face antérieure du cou, ce fascia peut être stratifié par des accumulations de tissu adipeux en plusieurs plaques. Le deuxième fascia du cou - une feuille superficielle de son propre fascia - sous la forme d'une feuille dense entoure tout le cou, y compris ses parties antérieure et postérieure. Autour de la glande sous-maxillaire, des muscles sternocléidomastoïdiens et trapèzes, ce fascia se divise et forme une gaine. Le troisième fascia (feuille profonde du propre fascia du cou) est d'origine musculaire. C'est une plaque de tissu conjonctif mince mais dense tendue entre l'os hyoïde et la clavicule. Sur les bords, ce fascia est limité par les muscles scapulo-sous-claviers, et près de la ligne médiane par les soi-disant «muscles longs du cou» et ressemble à un trapèze. Le quatrième fascia (intracervical) est un dérivé des tissus qui forment la paroi de la cavité primaire. Ce fascia a deux feuillets : pariétal et viscéral. La couche viscérale recouvre les organes du cou: la trachée, l'œsophage, la glande thyroïde, formant pour eux des capsules fasciales. La couche pariétale entoure l'ensemble du complexe d'organes du cou et du faisceau neurovasculaire, composé de l'artère carotide commune, de la veine jugulaire interne et du nerf vague. Entre les feuilles pariétales et viscérales du 4e fascia, en avant des organes, un espace cellulaire en forme de fente se forme - préviscéral (spatium previsce-rale, spatium pretracheale). Derrière le 4e fascia du cou, entre celui-ci et le cinquième fascia, se trouve également une couche de fibres - l'espace rétroviscéral (spatium rétro-viscéral). Le cinquième fascia (prévertébral) couvre mm. longi colli se trouvant sur la face antérieure de la colonne cervicale. Ce fascia est d'origine conjonctive. En continuant dans le sens latéral, il forme un étui (gaine fasciale) pour le plexus brachial avec l'artère et la veine sous-clavières et atteint les bords des muscles trapèzes. Entre le 5e fascia et la surface antérieure de la colonne vertébrale, une gaine fibreuse osseuse se forme, remplie principalement des muscles longs du cou et les entourant de fibres lâches. 25. Topographie de la partie cervicale du canal lymphatique thoracique et des artères carotides L'artère carotide commune est l'artère principale située dans le cou. Elle, avec le nerf vague et la veine jugulaire interne dans la moitié inférieure du cou, est projetée dans la regio sternocleidomastoideus. Légèrement en dessous du niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, l'artère émerge de sous le bord antérieur du muscle et se divise en artères carotides interne et externe. La bifurcation de l'artère se situe au niveau de l'échancrure du cartilage thyroïde et se projette dans le triangle carotidien du cou. Dans ce triangle, l'artère carotide commune et ses deux branches sont les plus accessibles pour l'exposition. La ligne de projection classique de l'artère carotide commune est tracée par des points dont le supérieur est situé à mi-chemin entre l'angle de la mâchoire inférieure et l'apex de l'apophyse mastoïdienne, le inférieur correspond à l'articulation sterno-claviculaire à gauche, et est situé à 0,5 cm vers l'extérieur de l'articulation sterno-claviculaire droite. Pour vérifier (identifier) les artères carotides externes et internes, les caractéristiques suivantes sont utilisées: l'artère carotide interne est située non seulement en arrière, mais, en règle générale, également latéralement (vers l'extérieur) par rapport à l'artère carotide externe; les branches partent de l'artère carotide externe, tandis que l'artère carotide interne ne donne pas de branches sur le cou; le clampage temporaire de l'artère carotide externe au-dessus de la bifurcation entraîne la disparition de la pulsation a. temporalis superficiel et a. facialis, qui est facilement déterminée par la palpation. Rappelons que la ligature forcée de l'artère carotide commune ou interne en cas de blessure entraîne dans 30% des cas la mort par troubles graves de la circulation cérébrale. Tout aussi défavorable est le pronostic du développement d'un thrombus de bifurcation, qui se développe parfois avec un choix incorrect du niveau de ligature de l'artère carotide externe. Pour éviter cette complication, la ligature de l'artère carotide externe doit être appliquée au-dessus de l'origine de sa première branche - a. thyréoïde supérieure. Topographie de la partie cervicale du canal lymphatique thoracique Des lésions de la partie cervicale du canal thoracique sont observées lors d'une sympathectomie, d'une strumectomie, de l'ablation de ganglions lymphatiques supraclaviculaires, d'une endartériectomie de l'artère carotide commune. La principale manifestation clinique d'une violation de l'intégrité du canal thoracique est la chylorrhée - l'écoulement de la lymphe. Les mesures pour éliminer la chylorrhée sont le tamponnement de la plaie ou la ligature des extrémités du conduit endommagé. Ces dernières années, l'opération consistant à imposer une anastomose lymphoveineuse entre l'extrémité du canal thoracique lésé et la veine jugulaire ou vertébrale interne a été utilisée. L'accès au canal thoracique et son allocation pour la réparation des dommages ou la réalisation d'un cathétérisme et d'un drainage dans les cas typiques sont effectués le long du bord médial du muscle sternocléidomastoïdien. Il convient de souligner que la partie cervicale du canal thoracique est difficilement accessible pour un examen direct. 26. Trachéotomie La trachéotomie est l'opération d'ouverture de la trachée avec l'introduction ultérieure d'une canule dans sa lumière afin de fournir un accès immédiat d'air aux poumons en cas d'obstruction des sections sus-jacentes des voies respiratoires. Indications classiques de la trachéotomie : corps étrangers des voies respiratoires ; altération de la perméabilité des voies respiratoires dans les plaies et les lésions fermées du larynx et de la trachée ; sténose aiguë du larynx dans les maladies infectieuses; sténose du larynx avec granulomes infectieux spécifiques ; sténose aiguë du larynx dans les maladies inflammatoires non spécifiques (laryngite abcédante, amygdalite laryngée, faux croup); sténose du larynx causée par des tumeurs malignes et bénignes (rarement); compression des anneaux trachéaux de l'extérieur par struma, anévrisme, infiltrats inflammatoires du cou; sténoses après brûlures chimiques de la muqueuse trachéale. La trachéotomie nécessite à la fois des instruments chirurgicaux généraux et un ensemble spécial d'instruments. L'ensemble de ces derniers comprend généralement: des canules de trachéotomie (Luer ou Koenig), un crochet de trachéotomie pointu à une dent de Shes-signac, un crochet émoussé pour repousser l'isthme de la glande thyroïde; dilatateur de trachéo pour repousser les bords de l'incision trachéale avant d'insérer une canule (Trousseau ou Wulfson) dans sa lumière. Selon le lieu d'ouverture de la trachée et par rapport à l'isthme de la glande thyroïde, il existe trois types de trachéotomie : supérieure, moyenne et inférieure. Avec une trachéotomie supérieure, les deuxième et troisième anneaux trachéaux sont coupés au-dessus de l'isthme de la glande thyroïde. Avec une trachéotomie moyenne, l'isthme de la glande thyroïde est disséqué et les troisième et quatrième anneaux trachéaux sont ouverts. Avec une trachéotomie inférieure, les quatrième et cinquième anneaux trachéaux sont ouverts sous l'isthme de la glande thyroïde. Au cours de la trachéotomie supérieure, l'incision est pratiquée à partir du niveau du milieu du cartilage thyroïdien sur 5 à 6 cm. La "ligne blanche" du cou est disséquée le long de la sonde et les longs muscles situés devant la trachée sont élevés sur les côtés. Immédiatement sous le cartilage thyroïde, la feuille viscérale du 4e fascia est disséquée dans le sens transversal, fixant l'isthme de la glande thyroïde à la trachée. Avec une trachéotomie inférieure, l'incision de la peau et du tissu sous-cutané commence à partir du bord supérieur de l'encoche jugulaire du sternum et est réalisée vers le haut de 5 à 6 cm. Le 2ème fascia du cou est disséqué, le tissu de l'espace interaponévrotique suprasternal est stratifié sans ménagement, si nécessaire, il est bandé et l'arcus venosus juguli situé ici est traversé. Le 3ème fascia est coupé le long de la sonde et les muscles sternohyoïdiens et sternothyroïdiens sont écartés. Sous l'isthme, le 4ème fascia est incisé et l'isthme est déplacé vers le haut, exposant les 4ème-5ème anneaux trachéaux. Avant d'ouvrir la trachée pour supprimer le réflexe de toux, il est recommandé d'injecter 1 à 1,5 ml d'une solution de dicaïne à 2% dans sa lumière avec une seringue. L'ouverture de la trachée peut se faire soit par une incision longitudinale soit transversale. Lors d'une dissection longitudinale de la trachée, le bistouri est tenu à angle aigu par rapport à la surface de la trachée (pas verticalement), le ventre vers le haut et 2 anneaux sont croisés après ponction trachéale en se déplaçant de l'isthme de la glande thyroïde et de l'intérieur vers l'extérieur, comme s'il "déchirait" le mur. 27. Anatomie topographique et chirurgie opératoire de la glande thyroïde La glande thyroïde est constituée de deux lobes latéraux et d'un isthme. Les lobes latéraux sont adjacents aux surfaces latérales des cartilages thyroïde et cricoïde et de la trachée, atteignent le pôle inférieur de 5-6 anneaux trachéaux et n'atteignent pas le bord supérieur du sternum de 2-3 cm. L'isthme se situe devant la trachée, au niveau de ses 4èmes anneaux. Les surfaces médiales postérieures des lobes latéraux de la glande thyroïde sont adjacentes aux rainures œsophagiennes-trachéales, dans lesquelles se trouvent les nerfs récurrents. Dans cette zone, l'exfoliation d'une tumeur thyroïdienne nécessite une attention particulière, car si les nerfs récurrents sont endommagés, une aphonie peut se développer. Les faisceaux neurovasculaires du cou sont adjacents aux sections externes des lobes latéraux de la glande. L'apport sanguin à la glande est assuré par des branches des artères carotide externe et sous-clavière. Les artères thyroïdiennes supérieures appariées, issues des artères carotides externes, s'approchent de la surface postérieure des pôles supérieurs des lobes latéraux et se ramifient principalement dans les sections antérieures de la glande. Les artères thyroïdiennes inférieures appariées, qui partent des artères sous-clavières (tronc thyréocervical), se rapprochent des pôles inférieurs des lobes latéraux et fournissent des branches principalement aux sections postérieures de la glande. L'une des chirurgies thyroïdiennes les plus courantes est la strumectomie. C'est ce qu'on appelle la résection sous-capsulaire subtotale de la glande thyroïde. L'accès chirurgical est réalisé par une incision arquée horizontale à 1-2 cm au-dessus de l'échancrure jugulaire du sternum de 8-1 cm de long le long d'un des plis cutanés transversaux (incision "col"). Lors de la dissection des tissus mous, une ligature complète des vaisseaux est effectuée. Les lambeaux résultants, y compris la peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel, sont décollés de manière émoussée et élevés de haut en bas. Les muscles sternohyoïdiens sont croisés transversalement. Les muscles sont écartés de la ligne médiane et la feuille pariétale du 2e fascia du cou est disséquée. En déplaçant les bords du fascia disséqué de manière brutale, ils permettent une approche de la glande thyroïde et commencent à effectuer une technique opératoire. Après la libération du lobe droit, l'isthme de la glande thyroïde est traversé le long de la sonde (ou sous le contrôle d'un doigt). Au fur et à mesure que l'isthme est disséqué, des pinces hémostatiques sont appliquées séquentiellement. Moins souvent, l'isthme est croisé entre les pinces, suivi de la couture de son tissu et du serrage des ligatures. Ceci est suivi d'une excision "naviculaire" du tissu du lobe droit de la glande, qui est réalisée sous le contrôle du doigt. En contrôlant le mouvement du scalpel avec un doigt sous la glande, une plaque étroite de tissu glandulaire est laissée dans la zone considérée comme une zone "dangereuse", car le nerf récurrent et les glandes parathyroïdes lui sont adjacents. Le reste de la glande devrait être suffisant pour prévenir l'hypothyroïdie. Les bords médial et latéral du parenchyme gauche de la glande sont suturés l'un à l'autre sous la forme de deux valves. Le lit de la glande retirée et le moignon restant sont recouverts par les muscles sternothyroïdiens. 28. Caractéristiques du traitement chirurgical primaire des plaies au cou Cou - une zone dont le bord supérieur longe le bord inférieur de la mâchoire inférieure, le haut de l'apophyse mastoïdienne et la ligne nucale supérieure. Le bord inférieur correspond à l'encoche jugulaire du sternum, aux bords supérieurs des clavicules et à la ligne reliant l'apophyse acromiale de l'omoplate à l'apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale. Dans la partie antérieure du cou, séparée du plan frontal postérieur, se trouvent des organes - la trachée, l'œsophage, la glande thyroïde, les faisceaux neurovasculaires, le canal thoracique est situé dans les vertèbres cervicales passant par les processus transverses. À l'arrière du cou, il n'y a que des muscles enfermés dans des fascias denses et adjacents aux vertèbres cervicales. Les plaies du cou présentent les caractéristiques suivantes : le canal de la plaie, en raison du grand déplacement des tissus, devient tortueux et l'écoulement du contenu de la plaie est difficile ; observent souvent des dommages simultanés aux gros vaisseaux et aux organes du cou; les plaies du larynx, de la trachée et de l'œsophage s'infectent non seulement de l'extérieur, mais aussi du contenu; aspiration possible de sang dans les voies respiratoires, asphyxie. Le canal de la plaie est largement ouvert, la direction de l'incision est choisie en fonction de la localisation de la plaie. Dans la partie médiale du cou, les incisions transversales sont préférables, dans la région du muscle sternocléidomastoïdien - incisions longitudinales correspondant à la direction de ses fibres. Dans la partie latérale du cou, des incisions transversales transversales ou obliques sont pratiquées (le long de la clavicule ou des vaisseaux sous-claviers et du plexus brachial). Les tissus mous sont excisés avec parcimonie, car des contractures peuvent se former à la suite de cicatrices. Tissus extrêmement soigneusement excisés dans la profondeur de la plaie compte tenu du risque d'endommagement des gros vaisseaux et des nerfs. S'il est nécessaire de croiser les veines, elles sont préalablement bandées pour éviter l'embolie gazeuse. Lors de manipulations dans le triangle externe du cou, il convient de rappeler que chez l'adulte, le dôme de la plèvre dépasse de 3 cm au-dessus des clavicules. Tous les espaces cellulaires ouverts sont soigneusement drainés. Le traitement chirurgical des plaies du larynx et de la trachée consiste en l'excision économique des tissus endommagés et l'imposition obligatoire d'une trachéotomie. Le pharynx et l'œsophage endommagés sont suturés avec une suture à double rangée de fils synthétiques, après quoi non seulement les tissus para-œsophagiens et péripharyngés sont drainés, mais également le médiastin postérieur. 29. Chirurgie opératoire et anatomie topographique du thorax Le bord supérieur de la région thoracique longe le bord supérieur du manubrium du sternum, des clavicules, des processus acromiaux de l'omoplate et plus loin jusqu'au processus épineux de la VIIe vertèbre cervicale; sous le bord inférieur, on entend une ligne passant de l'apophyse xiphoïde du sternum le long des bords des arcs costaux, puis le long du bord inférieur de la côte XII jusqu'à l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique XII. Il y a trois sacs séreux dans la cavité thoracique : deux pleuraux et un péricardique. Le médiastin est situé entre les sacs pleuraux de la cavité thoracique, dans lesquels est placé un complexe d'organes comprenant le cœur avec le péricarde, la partie thoracique de la trachée, les bronches principales, l'œsophage, les vaisseaux et les nerfs, entourés de une grande quantité de fibres. Le diaphragme avec son dôme fait saillie haut dans la poitrine, de sorte que le bord inférieur de la poitrine est situé nettement en dessous du bord inférieur de la cavité thoracique. Les surfaces antérieure et postérieure de la poitrine sont conditionnellement divisées le long de la ligne médio-axillaire. Sur chacun d'eux, attribuez conditionnellement 5 régions anatomiques. Sur la surface antérieure - médiane antérieure (limitée sur les côtés par des lignes parasternales) et jumelée (droite et gauche) antérieure supérieure et antérieure inférieure (la frontière entre elles longe le bord inférieur du muscle grand pectoral). Sur la face postérieure, on distingue : la médiane postérieure (limitée latéralement par des lignes paravertébrales), et les régions paires postéro-supérieure et postéro-inférieure (la frontière entre ces dernières passe au niveau de l'angle de l'omoplate). La division de la paroi thoracique en ces zones est due à des différences dans la base osseuse et la structure des couches de tissus mous. La région supérieure-externe antérieure comprend des muscles pectoraux majeurs et mineurs bien développés, elle est riche en fibres intermusculaires et la glande mammaire est située dans la couche superficielle. Entre la clavicule et le bord supérieur du muscle petit pectoral, sous le muscle grand pectoral, un trigonum clavipectorale est isolé. Dans ce triangle, sous la feuille de fascia (fascia clavi pectoralis) se trouvent l'artère sous-clavière, la veine et le plexus brachial. La proximité du faisceau neurovasculaire avec la clavicule provoque des lésions de l'artère et de la veine lorsque les fragments de la clavicule sont déplacés. Dans les parties inférieures de la paroi thoracique, les muscles de la paroi abdominale (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) sont attachés à l'avant; derrière la couche superficielle de muscles est formé par le grand dorsal, sous lequel se trouvent les muscles dentés antérieurs et postérieurs. La couche profonde des muscles de la paroi thoracique est représentée principalement par les muscles intercostaux externes et internes, qui remplissent les espaces intercostaux. Dans ce cas, les muscles intercostaux externes sont observés sur toute la longueur depuis les tubercules des côtes (près des apophyses transverses des vertèbres) jusqu'à la ligne de transition des côtes dans le cartilage. Dans toute la partie cartilagineuse des côtes, elles sont remplacées par un ligament fibreux dense (lig. Intercostale externum). Les muscles intercostaux internes occupent les espaces intercostaux du bord du sternum à l'angle costal. Pour le reste de la longueur (de l'angle costal à la colonne vertébrale), les muscles intercostaux internes sont remplacés par le ligament intercostal interne (lig. intercostal internum). 30. Anatomie topographique et chirurgie opératoire du sein La glande mammaire est située chez la femme au niveau des côtes III-VI entre les lignes axillaire parasternale et antérieure. Le fascia superficiel de la poitrine, qui est divisé en deux feuilles au niveau du troisième espace intercostal, formant une capsule pour la glande mammaire, est fusionné avec la clavicule et forme une lig. suspensorium mammae. La capsule dégage des éperons qui pénètrent dans la profondeur entre les lobules de la glande à partir du mamelon dans le sens radial. Il y a généralement 15 à 20 clous de girofle. Parallèlement aux septa du tissu conjonctif, leurs canaux excréteurs de la glande mammaire sont également orientés. Le stroma du tissu conjonctif de la glande est associé au fascia superficiel et à la peau recouvrant la glande mammaire. Le cancer du sein est l'un des sites les plus courants de croissance maligne. La croissance d'une tumeur maligne de la glande mammaire s'accompagne de la germination des tissus voisins (peau, propre fascia, muscles, côtes), de la pénétration dans le canal lymphatique et de l'entrée dans les ganglions lymphatiques, d'abord dans le régional, puis dans le à distance (métastase des cellules tumorales), et il est donc important de connaître les voies de drainage lymphatique. La voie axillaire est la voie la plus importante pour le drainage lymphatique et la propagation des cellules tumorales. Dans le cancer du sein, plusieurs types d'interventions chirurgicales sont principalement utilisées : la mastectomie radicale ; mastectomie radicale étendue; mastectomie avec préservation du muscle grand pectoral ; résection de la glande mammaire (résection sectorielle étendue, quadrantectomie). La mastectomie radicale comprend quatre étapes : accès ; ablation d'une tumeur mammaire dans les tissus sains ; ablation des ganglions lymphatiques régionaux ; suturer la plaie. L'incision cutanée doit être pratiquée à une distance d'au moins 5 à 6 cm des bords de la tumeur palpable. Après avoir coupé la peau, les bords de l'incision sont préparés du côté médial jusqu'au milieu du sternum, du côté latéral - jusqu'au bord du muscle latissimus dorsi, jusqu'à la clavicule, jusqu'à la région épigastrique. L'épaisseur de la fibre sur la peau préparée ne doit pas dépasser 5-7 mm. La deuxième étape est basée sur l'un des principaux principes méthodologiques de l'ablastie - "l'enveloppe anatomique de l'intervention chirurgicale". En observant ce principe, il est nécessaire d'opérer dans les limites des cas fasciaux correspondants, délimitant la propagation de la tumeur. La deuxième étape est complétée par un retrait en un seul bloc de toute la préparation isolée ou, sans retirer le bloc de la glande mammaire avec les muscles pectoraux, comme s'il était "suspendu" à un pédicule fascial-gras qui se poursuit dans la fosse axillaire, procéder à retirer tous les ganglions lymphatiques régionaux (axillaires). Compte tenu des principes des antiblastiques, la méthode électrochirurgicale d'intervention dans le cancer du sein est souvent utilisée. Quatrième étape de l'opération. Elle consiste à refermer la plaie chirurgicale. Si possible, rapprochez et cousez les bords de la plaie. Avec une légère tension des bords de la plaie le long de sa périphérie, des incisions laxatives sont pratiquées sur la peau en damier. 31. Accès opératoire aux organes de la cavité thoracique Les conditions d'accès en ligne sont l'accessibilité anatomique de l'objet d'intervention et la faisabilité technique de toutes les étapes de l'opération. Toutes les approches des organes de la cavité thoracique sont divisées en deux groupes: extrapleural et transpleural. Lors de la réalisation d'accès extrapleuraux, l'exposition des formations anatomiques du médiastin se produit sans dépressurisation des cavités pleurales. La possibilité de réaliser ces accès est déterminée par la position et le rapport des bords antérieur et postérieur de la plèvre. Avec les accès transpleuraux, une ou deux cavités pleurales (avec les accès dits transdouble-pleuraux) sont ouvertes. Les accès transpleuraux peuvent être utilisés pour des opérations à la fois sur les organes du médiastin et sur les poumons. Pour effectuer une sternotomie longitudinale, une incision cutanée est pratiquée le long de la ligne médiane au-dessus du sternum, commençant à 2-3 cm au-dessus de la poignée du sternum et se terminant à 3-4 cm sous le processus xiphoïde. Ensuite, le périoste du sternum est disséqué et déplacé de 2 à 3 mm sur les côtés de la ligne d'incision avec une râpe. Dans la partie inférieure de la plaie, la ligne blanche de l'abdomen est disséquée sur plusieurs centimètres et un tunnel se forme entre la face postérieure du sternum et la partie sternale du diaphragme de manière mousse (avec un doigt, un écouvillon) . En protégeant les tissus sous-jacents avec l'omoplate de Buyalsky (ou d'une autre manière), une sternotomie longitudinale est réalisée. Les bords sont largement croisés sur les côtés avec un écarteur à vis, tout en essayant de ne pas endommager la plèvre médiastinale. Après la fin de l'opération, les bords du sternum sont comparés et fixés avec des agrafes spéciales ou des sutures solides. Incision antérolatérale au niveau du cinquième ou quatrième espace intercostal. C'est l'un des accès "standard" les plus couramment utilisés. L'incision part de la ligne parasternale et, en continuant le long de l'espace intercostal, est amenée à la ligne axillaire postérieure. Après dissection des couches superficielles de la paroi thoracique, les bords de la plaie sont écartés avec des crochets et les muscles intercostaux et les côtes correspondantes sont exposés, après quoi les muscles intercostaux et la plèvre sont disséqués. Avec un accès latéral, la cavité thoracique est ouverte le long des côtes V-VI de la ligne paravertébrale à la ligne médio-claviculaire. Pour effectuer une approche postéro-latérale. l'incision des tissus mous commence au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique III-V et se poursuit le long de la ligne paravertébrale jusqu'au niveau de l'angle de l'omoplate (côtes VII-VIII). Après avoir arrondi l'angle de l'omoplate par le bas, une incision est pratiquée le long de la côte VI jusqu'à la ligne axillaire antérieure. Disséquer séquentiellement tous les tissus jusqu'aux côtes. La cavité pleurale est ouverte le long de l'espace intercostal ou à travers le lit de la côte réséquée. Pour élargir l'accès opérationnel, on a souvent recours à la résection des cols de deux côtes adjacentes. La sternotomie transversale est utilisée dans les cas où il est nécessaire d'exposer non seulement les organes, mais également les vaisseaux du médiastin et des zones voisines. L'incision est pratiquée le long du quatrième espace intercostal depuis la ligne médio-axillaire d'un côté, à travers le sternum, jusqu'à la ligne médio-axillaire du côté opposé. 32. Blessure des organes de la poitrine : choc, hémothorax Les plaies sont l'une des causes les plus fréquentes de chirurgie mammaire. Ils ne surviennent pas seulement avec l'impact direct d'armes à feu ou d'armes blanches: les organes sont souvent endommagés par des fragments de la charpente osseuse du thorax (côtes, sternum), qui deviennent des sources supplémentaires de dommages. Toutes les blessures à la poitrine sont divisées en deux groupes : 1) non pénétrant - sans endommager le fascia intrathoracique; 2) pénétrant - avec des dommages au fascia intrathoracique et à la plèvre pariétale aux endroits où il est adjacent à ce fascia. La direction du canal de la plaie pour les plaies pénétrantes peut être différente. Les plus dangereuses sont les blessures sagittales près de la ligne médiane, car dans ces cas, le cœur et les gros vaisseaux (aorte, veine cave, artère pulmonaire) sont souvent endommagés. Les méthodes de traitement des plaies thoraciques pénétrantes (y compris chirurgicales) visent à prévenir les complications (choc traumatique, saignement, infections) et à corriger les troubles fonctionnels en développement. Choc. L'évolution du choc résultant de plaies pénétrantes de la poitrine se caractérise par la manifestation d'un syndrome de troubles cardio-pulmonaires. Les phénomènes de choc qui se développent sont les plus graves chez les blessés atteints d'hémothorax et de pneumothorax. Dans ces cas, des troubles respiratoires sévères surviennent, entraînant de profondes perturbations des échanges gazeux. Les mesures anti-choc visent à lutter contre les troubles respiratoires, à éliminer le facteur douleur, à compenser la perte de sang, à corriger le métabolisme; le blocage vagosympathique selon Vishnevsky est utilisé comme l'une des mesures anti-choc. Hémothorax. L'accumulation de sang dans la cavité pleurale est le résultat d'une hémorragie interne due à des lésions du cœur, des vaisseaux pulmonaires, des vaisseaux principaux du médiastin, ainsi qu'à des lésions des vaisseaux de la paroi thoracique. L'hémothorax est souvent associé à l'entrée d'air dans la cavité pleurale. Cette condition est appelée hémopneumothorax. L'hémothorax peut être libre ou (en présence d'adhérences) enkysté. Allouer petit - dans le sinus costo-diaphragmatique; milieu - au niveau de la côte IV devant; total - du diaphragme au dôme de la plèvre. Pour déterminer si le saignement s'est arrêté ou continue, le test de Ruvelua-Gregouar est utilisé : quelques millilitres de sang aspiré de la cavité pleurale avec une aiguille de ponction sont versés dans un tube à essai. Une coagulation rapide du sang indique un saignement continu, l'absence de coagulation indique son arrêt. Avec l'arrêt du saignement, le prélèvement du sang contenu dans la cavité pleurale par ponction pleurale et l'introduction d'antibiotiques sont indiqués. En cas de saignement persistant dû à des lésions des artères intercostales et de l'artère mammaire interne, une thoracotomie d'urgence est indiquée. Après sa mise en œuvre, la révision de la cavité pleurale est poursuivie, le vaisseau endommagé est retrouvé et des ligatures lui sont appliquées. 33. Pneumothorax Il s'agit d'une accumulation d'air dans la cavité pleurale. Avec le pneumothorax de la plaie, l'air peut pénétrer dans la cavité pleurale de deux manières: par un trou dans la paroi thoracique avec une plaie pénétrante, accompagnée de lésions de la plèvre pariétale (pneumothorax externe); par une bronche endommagée (pneumothorax interne). Il est d'usage de distinguer trois types de pneumothorax : fermé, ouvert, valvulaire. Avec un pneumothorax fermé, l'air pénètre dans la cavité pleurale au moment de la blessure. Cela conduit à une atélectasie du poumon du côté affecté. À la suite de l'effondrement des parois du canal de la plaie, qui est de petite taille, les ouvertures de la plèvre pariétale sont fermées, ce qui conduit à la séparation de la cavité pleurale de l'atmosphère. Le pneumothorax ouvert survient plus souvent avec une plaie béante de la paroi thoracique. Cela forme une libre communication entre la cavité pleurale et l'air atmosphérique. Le pneumothorax ouvert entraîne une affection très grave, se terminant souvent par la mort de la victime. Les premiers secours en cas de pneumothorax ouvert consistent à appliquer un pansement occlusif aseptique sur la plaie. Le traitement chirurgical du pneumothorax ouvert consiste en une fermeture chirurgicale urgente de la plaie de la paroi thoracique et un drainage de la cavité pleurale, dont le but est d'élargir complètement le poumon. L'opération commence par le traitement chirurgical primaire de la plaie de la paroi thoracique, qui est effectué avec parcimonie, en n'excisant que les tissus manifestement non viables. En l'absence de signes d'hémorragie interne en cours, la thoracotomie n'est pas réalisée et la fermeture chirurgicale du défaut de la paroi thoracique est commencée. La technique de suture de la plaie de la paroi thoracique avec un pneumothorax ouvert. L'étanchéité de la cavité pleurale est obtenue en appliquant une suture à deux rangées. La première rangée est une suture hymen-musculaire, qui est appliquée avec du catgut. Pour une plus grande résistance, la plèvre pariétale, le fascia intrathoracique et les muscles intercostaux doivent être inclus dans la suture. Lors du serrage des sutures, ils tentent de faire adhérer les unes aux autres les feuilles de la plèvre pariétale recouvrant les bords de la plaie. La deuxième rangée de sutures est placée sur les muscles superficiels de la paroi thoracique. Dans ce cas, il est souhaitable que les coutures de la deuxième rangée soient projetées sur les espaces entre les coutures de la première rangée afin d'obtenir une meilleure étanchéité. Plusieurs couches de muscle peuvent être cousues avec trois rangées de points. Lors de la suture des muscles superficiels, il est impératif d'inclure votre propre fascia dans la suture, généralement des fils synthétiques sont utilisés. Avec une "déficience" des muscles intercostaux le long des bords de la plaie ou l'incapacité de les rapprocher avec des dommages importants, les côtes adjacentes sont rapprochées des restes de tissus mous en suturant avec un catgut épais capturant les côtes adjacentes. L'étape suivante consiste à mobiliser la paroi thoracique. Avec des défauts relativement importants de la paroi thoracique, il est possible de mobiliser les bords de la plaie par résection d'une ou deux côtes situées au-dessus et au-dessous de la plaie. Après une telle mobilisation, les tissus mous peuvent généralement être rapprochés et le pneumothorax ouvert est suturé avec une suture à deux rangées. 34. Méthodes de fermeture d'un défaut dans un pneumothorax ouvert. Emphysème. Suturer la plaie du poumon Méthodes plastiques de fermeture d'un défaut de la paroi thoracique dans un pneumothorax ouvert. Chirurgie plastique avec un lambeau musculaire sur une jambe, qui est découpé dans les muscles adjacents à la plaie. Pour les plaies localisées dans les parties inférieures de la poitrine, où il y a peu de muscles superficiels, la diaphragmopexie peut être utilisée - en tirant et en suturant le diaphragme aux bords de la plaie de la cavité pleurale sur tout le périmètre. Pneumopexie - remonter le poumon et le suturer aux bords de la plaie. Le pneumothorax valvulaire se produit lorsqu'une valve est formée à partir des tissus autour de la plaie, à travers laquelle l'air pénètre dans la cavité pleurale au moment de l'inhalation, et lors de l'expiration, la valve se ferme et ne libère pas l'air de la cavité pleurale. Avec le pneumothorax valvulaire se trouve la décompression de la cavité pleurale et l'élimination d'un déplacement brutal du médiastin. La façon la plus simple de le faire est de percer la cavité pleurale avec une aiguille épaisse dans le deuxième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire. La prise en charge chirurgicale du pneumothorax valvulaire, qui se développe lorsque la paroi thoracique est endommagée, consiste à exciser la valve des tissus mous lors du traitement chirurgical primaire et à suturer la plaie. En cas de pneumothorax valvulaire interne associé à des lésions de la bronche, une aspiration active du liquide pleural est possible grâce à un drain inséré dans le septième à huitième espace intercostal le long de la ligne axillaire médiane ou postérieure. Emphysème. C'est l'entrée d'air dans la fibre, il en existe deux types : sous-cutané et médiastinal. L'emphysème sous-cutané se forme avec un pneumothorax valvulaire externe. Il ne présente aucun danger et se dissout après l'élimination de la source d'admission d'air. L'emphysème médiastinal survient lorsque l'air pénètre dans le tissu médiastinal depuis la cavité pleurale par un défaut de la plèvre médiastinale. S'accumulant dans la fibre du médiastin, l'air provoque une compression du cœur et des gros vaisseaux (principalement des veines), des difficultés respiratoires. Le traitement consiste en un drainage urgent du médiastin antérieur. Pour ce faire, une incision longitudinale ou transversale est pratiquée dans la fosse suprasternale, d'où, de manière brutale, le chirurgien pénètre dans le tissu du médiastin antérieur et introduit un drainage. Suturer la plaie du poumon. Avec des plaies peu profondes à la surface du poumon, pour arrêter le saignement, il suffit d'appliquer plusieurs sutures interrompues avec de fines aiguilles rondes avec des fils synthétiques ou de soie. Pour prévenir l'éruption des sutures, on utilise la technique Tigel-Melnikov, dont une caractéristique est la conduction préliminaire de fils de "support" le long des bords de la plaie à travers l'épaisseur du parenchyme pulmonaire, puis l'application de fils interrompus sutures à l'extérieur d'eux, passant sous le fond de la plaie. Avec des dommages marginaux au tissu pulmonaire, accompagnés de saignements, une résection en forme de coin est effectuée. Pour sa mise en place, deux pinces hémostatiques sont appliquées sur le tissu pulmonaire de part et d'autre de la plaie. Le long des bords des pinces tournées vers l'intérieur, la zone affectée du poumon est excisée sous la forme d'un coin. Après cela, une couture torsadée est appliquée à travers les pinces qui, au fur et à mesure qu'elles se resserrent, sont soigneusement retirées et retirées sous les boucles de couture. 35. Dommages au péricarde et au cœur avec plaies pénétrantes de la poitrine. Chylothorax. Empyème pleural Les lésions cardiaques sont divisées en deux groupes: non pénétrantes - sans endommager l'endocarde; pénétrant - avec des dommages à l'épicarde. Le saignement des plaies du cœur est souvent intrapleural. Avec un saignement dans la cavité myocardique, une tamponnade cardiaque peut se développer. L'aide d'urgence avec une tamponnade menaçante est une ponction péricardique. La ponction est réalisée avec une aiguille épaisse. Avec la méthode de Marfan, une ponction est pratiquée sous le processus xiphoïde strictement le long de la ligne médiane, en déplaçant l'aiguille de bas en haut jusqu'à une profondeur de 4 cm, puis en déviant son extrémité vers l'arrière. Selon la méthode Pirogov-Delorme, une ponction est pratiquée au bord gauche du sternum dans le quatrième-cinquième espace intercostal, dans la direction médiale, derrière le sternum, à une profondeur de 1,5 à 2 cm. Selon Larrey, l'aiguille est injectée dans l'angle entre la fixation du septième cartilage costal gauche et la base du processus xiphoïde à une profondeur de 1,5 à 2 cm, puis elle est déviée vers le haut parallèlement à la paroi thoracique. Selon la méthode Kurshman, la ponction est effectuée dans le cinquième espace intercostal, en reculant de 4 à 6 cm du bord du sternum. L'aiguille est passée dans le sens médial (vers l'apex du cœur). Lors de la révision du cœur, il est nécessaire d'examiner sa face postérieure avec la face antérieure. L'inspection doit être effectuée en amenant la paume de la main gauche sous le haut du cœur et en la « disloquant » légèrement dans la plaie. Pour suturer la plaie du cœur, des aiguilles rondes (de préférence atraumatiques) sont utilisées. Les fils synthétiques sont utilisés comme matériel de suture. La suture des parois des ventricules du cœur doit capturer toute l'épaisseur du myocarde, mais les fils ne doivent pas pénétrer dans la cavité du cœur, afin d'éviter la formation de caillots sanguins. Avec de petites plaies du cœur, des sutures interrompues sont appliquées, avec des plaies de taille importante, des sutures en matelas sont utilisées. Le chylothorax est une accumulation de lymphe dans les cavités pleurales lorsque le canal thoracique ou ses affluents sont endommagés. Les méthodes conservatrices comprennent des ponctions répétées de la cavité pleurale avec élimination de la lymphe. Le traitement chirurgical de la lymphorrhée et du chylothorax est réalisé par thoracotomie transpleurale (généralement du côté droit) avec ligature des extrémités du canal thoracique avec de fines ligatures de soie. L'entrée dans le tissu du médiastin et dans les cavités pleurales du contenu de l'œsophage conduit au développement d'une médiastinite purulente et d'une pleurésie. Les plaies pénétrantes de l'œsophage, découvertes lors de la révision de la cavité thoracique, font l'objet de sutures. La plaie de l'œsophage est suturée dans le sens transversal pour éviter le rétrécissement de sa lumière. L'opération se termine par un drainage de la cavité pleurale ou du médiastin. L'empyème pleural est une collection de pus dans la cavité pleurale. Le traitement chirurgical de l'empyème aigu consiste à drainer la cavité pleurale afin d'en éliminer le contenu purulent et d'assurer l'expansion pulmonaire. Avec l'empyème libre, le pus s'accumule dans le sinus costophrénique. La ponction dans ce cas est réalisée dans le huitième espace intercostal le long de la ligne axillaire scapulaire ou postérieure. Avec un petit empyème enkysté, la localisation de l'abcès est établie par percussion et radiographiquement. Le site de ponction est choisi près du bord inférieur de la cavité purulente. 36. Hernies et lieux de leur apparition La hernie de la paroi abdominale antéro-latérale est une maladie fréquente (jusqu'à 7 % des hommes et 2,5 % des femmes). Il existe souvent une atteinte du contenu herniaire, qui nécessite un traitement chirurgical d'urgence et s'accompagne d'une mortalité beaucoup plus élevée par rapport à une opération planifiée. Les limites de la paroi antéro-latérale de l'abdomen sont : au sommet des arcs costaux et du processus xiphoïde du sternum ; sous les plis inguinaux, les tubercules pubiens et le bord supérieur de la symphyse pubienne ; à droite et à gauche, la bordure est une ligne verticale reliant l'extrémité de la XIe côte à la crête iliaque (ligne de Lesgaft). La base de la paroi abdominale antéro-latérale est constituée de 4 paires de muscles: à droite et à gauche, les muscles obliques externes, obliques internes et transversaux; devant les muscles droits de l'abdomen avec des fibres orientées longitudinalement. Derrière se trouvent les muscles qui redressent la colonne vertébrale. L'ensemble de ces muscles forme un anneau dans lequel sont enfermés les organes abdominaux. Les muscles sont constamment dans un certain ton, plus prononcé en position debout, moins en position horizontale du corps. La plupart des muscles abdominaux réduisent le volume de la cavité abdominale lors de la contraction, à l'exception des muscles redresseurs de la colonne vertébrale qui constituent son support. Les ponts tendineux dans les muscles, réunissant les points d'application des forces des fibres musculaires, déterminent le vecteur de stress. La combinaison de la tension musculaire de la paroi abdominale avec l'élasticité des organes parenchymateux remplis de sang et des organes abdominaux creux péristaltiques détermine l'apparition d'une pression intra-abdominale. La valeur de la pression intra-abdominale varie de 15 à 150 mm de colonne d'eau, et dépend du tonus des muscles abdominaux et de l'état des organes abdominaux. La pression intra-abdominale aide à maintenir le fonctionnement normal des organes abdominaux, active la circulation sanguine et lymphatique dans la cavité abdominale et remplit un certain nombre d'autres fonctions. Si la valeur de la pression intra-abdominale augmente pendant une longue période et ne correspond pas à la résistance mécanique de la paroi abdominale, une "poussée" des viscères hors de la cavité abdominale peut se produire. Un phénomène similaire peut se produire avec un seul effort physique excessif, avec un "surmenage" de la presse abdominale. La sortie des viscères recouverts du péritoine pariétal se fait par des points faibles de la couche musculo-aponévrotique de la paroi abdominale, du plancher pelvien et du diaphragme. Il est important de souligner qu'avec une hernie, les viscères qui s'étendent au-delà de la paroi abdominale sont nécessairement recouvertes par le péritoine. Le phénomène de sortie des viscères de la cavité abdominale par une rupture du péritoine pariétal est appelé éventration. Les facteurs contribuant à la survenue des hernies sont très divers, et peuvent être aussi bien généraux (faiblesse congénitale des muscles de la paroi abdominale, amaigrissement brutal, etc.) que locaux ("points faibles" congénitaux ou acquis de la paroi abdominale) . Parmi tous les facteurs et causes de la formation d'une hernie, deux doivent être soulignés : le "facteur prédisposant" (la présence de "points faibles" dans la couche musculaire aponévrotique de la paroi abdominale) et le "facteur producteur" (une forte augmentation de -pression abdominale). 37. Éléments de protrusion herniaire Les éléments suivants de la protrusion herniaire sont distingués. 1. Orifice herniaire - un défaut dans les couches de la paroi abdominale, à travers lequel sortent les organes abdominaux. Les portes herniaires peuvent avoir une structure différente et sont divisées en deux groupes: simples et complexes. Les portes herniaires simples ressemblent à un anneau. Les complexes sont représentés par des fissures et des canaux interaponévrotiques ou intermusculaires. 2. Sac herniaire - une feuille pariétale du péritoine, poussée hors des viscères sortant de la cavité abdominale. Dans le sac herniaire, on distingue le cou, le corps et le bas. Le cou s'appelle la zone du péritoine, située au niveau de la porte et constitue la limite anatomique entre la cavité péritonéale et la cavité du sac herniaire. La partie élargie du sac herniaire s'appelle le corps, dont la dernière partie forme le fond. 3. Le contenu du sac herniaire. Il peut s'agir de presque tous les organes de la cavité abdominale, à l'exception de la tête du pancréas. Le plus souvent, le contenu du sac herniaire est le grand omentum et les anses de l'intestin grêle en tant qu'organes les plus mobiles. Les endroits faibles de la paroi antéro-latérale de l'abdomen sont situés là où il y a des trous dans le fascia et les aponévroses, des espaces entre les fibres du tissu conjonctif ou entre les bords des muscles, et aussi là où il y a un "ensemble incomplet" de muscle- couches aponévrotiques qui composent la paroi abdominale. Dans les zones où il y a peu de couches musculo-aponévrotiques, ou leurs zones affaiblies sont situées les unes au-dessus des autres, de simples portes herniaires (hernie ombilicale) se forment. Lorsque les anneaux externe et interne sont déplacés l'un par rapport à l'autre, un canal se forme dans la paroi abdominale, des portes herniaires complexes (hernies inguinales) se forment. La ligne blanche de l'abdomen a une forme différente selon la gravité et le niveau de localisation de la partie la plus large. Il existe quatre formes de variabilité de la ligne blanche : avec une extension au niveau du nombril ; avec une extension au-dessus du nombril; avec une extension sous le nombril; ligne blanche de largeur uniforme à tous les niveaux. Sous l'influence d'une tension prolongée de la paroi abdominale antérieure, les fibres tendineuses qui forment la ligne blanche peuvent s'étirer et s'écarter. En conséquence, les lacunes de la ligne blanche se dilatent, de nouvelles apparaissent. Souvent, ces lacunes correspondent aux lieux de passage à travers la ligne blanche des vaisseaux sanguins et des nerfs. Avec une augmentation significative de la taille des fissures, le tissu prépéritonéal peut faire saillie à travers elles, puis le péritoine pariétal avec la formation d'une hernie. Les hernies de la ligne blanche sont plus souvent localisées au-dessus du nombril, là où sa largeur est plus grande, et les fibres tendineuses sont moins denses. Les caractéristiques anatomiques qui prédisposent à la formation de hernies ombilicales sont : un mauvais développement du fascia ombilical (partie du fascia intra-abdominal) ; une augmentation du diamètre de l'anneau; la présence de diverticules péritonéaux dans la région de l'anneau ombilical. 38. Les sites les plus typiques des hernies L'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen a une structure maillée et se compose de puissantes fibres longitudinales (continuant la direction du muscle) et de fibres transversales plus fines. Entre les faisceaux de fibres longitudinales, des espaces se forment, qui sont exprimés de manière inégale chez différentes personnes. Les différences individuelles dans la structure de l'aponévrose sont un facteur prédisposant à la formation de hernies et obligent à utiliser des méthodes de renforcement de l'aponévrose lors d'interventions chirurgicales pour une hernie. Le long de la ligne de transition des fibres du muscle transverse vers l'étirement du tendon, des sections relativement faibles de la paroi abdominale antérieure sont également situées. Cette ligne a une forme de croissant et s'appelle le lunaire (ou Spigelian). la ligne Spigelian peut être un point faible, surtout dans les parties inférieures, où la paroi abdominale est relativement faiblement renforcée. Les facteurs prédisposant à la formation de hernies de la ligne Spigelian sont des lacunes le long des vaisseaux et des nerfs. Le site le plus commun pour la formation d'une hernie est le canal inguinal. Dans le canal inguinal, on distingue les anneaux superficiels et internes et l'espace inguinal, qui est le véritable canal de la paroi abdominale. L'ouverture externe du canal inguinal est formée de fibres de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen qui, à l'approche de la symphyse pubienne, se divisent en deux jambes. L'un d'eux (médial) est attaché au bord supérieur de la symphyse pubienne, l'autre (latéral) - au tubercule pubien. Les différences de position du bord inférieur du muscle oblique interne par rapport à l'anneau inguinal profond revêtent une grande importance dans la pathogenèse des hernies inguinales. Dans 15 à 17% des cas, on observe un niveau élevé de position du bord du muscle oblique interne. Dans ce cas, le bord du muscle n'atteint pas le bord supérieur de l'anneau inguinal. Dans le même temps, l'anneau inguinal profond n'est pas recouvert de muscles, ce qui crée des conditions anatomiques préalables à la formation d'une hernie. Le fascia intra-abdominal est d'une grande importance en tant que structure anatomique qui résiste à la formation d'hernies. Une formation pratiquement significative (compactage) du fascia intra-abdominal est le soi-disant tractus ilio-pubien, ou ligament de Thomson. Le tractus ilio-pubien est un cordon dense situé derrière, parallèlement et légèrement en dessous du ligament inguinal. À proximité immédiate du canal inguinal se trouve l'ouverture interne du canal fémoral. Il est limité : en avant par le ligament inguinal, en arrière par l'os pubien, latéralement par des fibres fibreuses fasciales reliant l'extrémité médiale du ligament inguinal au périoste de l'os pubien près du tubercule pubien. Le "point faible" qui détermine la possibilité de formation de hernies fémorales est l'ouverture interne du canal, située sous le ligament pupart à la frontière entre la paroi abdominale antérieure et la cavité pelvienne. Le tissu prépéritonéal lâche et mobile pénètre parfois dans les fissures fasciales et les ouvertures de la paroi antérieure de l'abdomen, formant des wen prépéritonéaux (lipomes), qui contribuent à l'expansion progressive des ouvertures, devenant un facteur prédisposant au développement des hernies. Des prédispositions à la formation de hernies sont également observées à divers endroits des dépressions et des fosses sur le péritoine pariétal. 39. Opération d'une hernie L'opération d'une hernie abdominale doit être la plus simple possible et la moins traumatisante, mais il est nécessaire d'assurer le traitement radical. Les opérations pour une hernie de la paroi abdominale antérieure sont conditionnellement divisées en trois étapes: accès à l'orifice herniaire et au sac herniaire; traitement et retrait du sac herniaire; élimination du défaut de la paroi abdominale (fermeture de l'anneau herniaire). Les exigences suivantes sont imposées aux accès pour les opérations radicales d'une hernie : simplicité, sécurité ; la possibilité d'une vue large du canal herniaire ou de l'ouverture herniaire. En plus des accès directs, dans lesquels les tissus sont coupés en couches directement dans la zone de l'orifice herniaire, les accès détournés sont également utilisés dans la pratique chirurgicale. Le traitement et l'ablation du sac herniaire constituent la deuxième étape de l'opération. Cette étape est constituée de plusieurs étapes successives. Tout d'abord, le péritoine pariétal, qui constitue le sac herniaire, est soigneusement isolé des tissus environnants. Ceci est réalisé en utilisant la méthode dite de "préparation hydraulique", c'est-à-dire en introduisant une solution de novocaïne à 0,25% autour de la paroi du sac herniaire pour faciliter la séparation du péritoine pariétal des tissus adjacents. Avec l'ablation incomplète du col du sac herniaire, il reste une poche du péritoine pariétal, ce qui contribue à la récurrence de la hernie. Pour éviter cela, le col du sac herniaire est isolé de l'orifice herniaire. Ensuite, un audit du contenu du sac herniaire est effectué afin d'identifier les modifications pathologiques du contenu herniaire, la dissection des adhérences (résection des parties nécrotiques des organes avec des hernies étranglées, etc.). Après la révision, le col du sac herniaire est suturé et bandé pour sceller la cavité abdominale, puis on coupe le sac au-dessus des ligatures. Après avoir coupé le sac herniaire, le tissu prépéritonéal est retiré de l'orifice herniaire. Passez ensuite à la dernière étape de l'opération - la fermeture (plastie) de l'anneau herniaire. Il existe plusieurs centaines de façons de fermer ou de renforcer l'anneau herniaire. Il est conseillé de les répartir en trois groupes : 1) simple ; 2) reconstructive ; 3) plastique. Des moyens simples de renforcer l'orifice de la hernie comprennent de telles techniques chirurgicales qui impliquent la fermeture d'un défaut existant de la paroi abdominale avec des sutures. Ils ne peuvent être utilisés que pour des hernies relativement petites, leur localisation superficielle, la structure simple de l'anneau herniaire, une bonne élasticité des tissus. Un exemple est la méthode Lexer utilisée pour les hernies ombilicales, qui consiste à imposer une suture en bourse autour de l'anneau ombilical élargi. Pour les petites hernies inguinales chez les enfants, une méthode simple de Roux est utilisée, qui consiste à appliquer plusieurs sutures interrompues (ou en forme de U) sur l'aponévrose du muscle oblique externe, en rétrécissant l'anneau inguinal externe élargi. Le canal inguinal n'est pas ouvert. Tous font référence à des méthodes de tension pour fermer l'orifice de la hernie, ils ne sont pas radicaux et ont une application limitée. 40. Méthodes reconstructrices et pragmatiques de fermeture de l'orifice herniaire Les méthodes de reconstruction visent à modifier la conception de l'orifice herniaire afin de les renforcer. La reconstruction peut être réalisée soit à l'aide de fascias et d'aponévroses, soit en utilisant à la fois des muscles et des aponévroses (méthodes musculo-aponévrotiques). La duplication de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen sert à renforcer la paroi antérieure du canal inguinal selon Martynov. Selon cette technique, la duplication est créée en suturant le bord supérieur de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen disséqué le long du canal inguinal au ligament inguinal puis en y appliquant le bord inférieur de l'aponévrose du même muscle. Une autre méthode de reconstruction consiste à renforcer l'anneau herniaire avec des tissus musculo-aponévrotiques. En même temps, la paroi antérieure ou postérieure du canal inguinal est renforcée. Les méthodes de renforcement de la paroi postérieure du canal inguinal comprennent la méthode Bassini, dans laquelle, après avoir ouvert le canal inguinal et excisé le sac herniaire derrière le cordon spermatique, des sutures sont placées entre le bord du muscle droit de l'abdomen avec sa gaine et le périoste du tubercule pubien, puis les muscles obliques et transversaux internes sont suturés avec un fascia intra-abdominal au ligament inguinal. En outre, les méthodes de renforcement de la paroi postérieure du canal inguinal comprennent la méthode Kukudzhanov, au cours de laquelle l'anneau inguinal profond est rétréci. Une autre façon de renforcer la paroi postérieure du canal inguinal est la méthode McVay. Lorsqu'il est effectué, le fascia intra-abdominal, ainsi que le tendon combiné des muscles obliques et transversaux internes, est suturé au ligament de Cooper (pubien). Selon la méthode de Bobrov, les bords libres des muscles obliques et transversaux internes sont suturés au ligament inguinal antérieur au cordon spermatique ou au ligament rond de l'utérus. Ensuite, les bords de l'aponévrose du muscle oblique externe, disséqués lors de l'accès, sont connectés. Selon la méthode de Bobrov-Girard, les muscles obliques et transversaux internes sont suturés au ligament inguinal à travers le canal inguinal antérieur au cordon spermatique. Dans la méthode Bobrov-Girard-Spasokukotsky, pour renforcer la paroi antérieure du canal, les bords des muscles obliques et transversaux internes sont suturés au ligament inguinal des muscles ainsi que l'aponévrose du muscle oblique externe qui leur est adjacent. Après cela, une duplication se forme à partir de l'aponévrose du muscle oblique externe. Hernioplastie multicouche (méthode Sholdis). A cet effet, pour renforcer la paroi postérieure du canal inguinal, le bord latéral du fascia intra-abdominal est suturé à la médiale avec la première suture continue. Les méthodes plastiques pour fermer l'orifice herniaire comprennent les méthodes plastiques. En tant que matière plastique, des lambeaux aponévrotiques ou musculaires sur un pédicule provenant de zones voisines, des greffes autodermiques, des allogreffes conservées de la dure-mère et des matériaux synthétiques sont utilisés. Les matériaux synthétiques pour fermer les portes herniaires (lavsan, fluorolone, etc.) sont largement utilisés. Les mailles synthétiques conservent leur résistance pendant longtemps, provoquent rarement des réactions de rejet et se développent bien avec le tissu conjonctif lors de l'implantation. On pense qu'avec les hernies de la paroi abdominale antérieure, il est plus avantageux de placer l'explant sous les muscles, en le cousant sous la forme d'un patch à l'orifice herniaire par derrière. 41. Anatomie clinique de l'abdomen Les limites de l'abdomen sont considérées comme étant en haut - les arcs costaux et le processus xiphoïde, en bas - les plis inguinaux, les tubercules pubiens et le bord supérieur de la symphyse pubienne. La limite entre les cavités de l'abdomen et du petit bassin est conditionnelle et correspond à un plan passant par la ligne de démarcation. Comme il n'y a pas de barrière anatomique entre la cavité abdominale et la cavité pelvienne, les fluides formés au cours des processus pathologiques dans la cavité abdominale, ainsi que le sang des organes parenchymateux et des vaisseaux sanguins endommagés, s'écoulent souvent dans le petit bassin, ce qui entraîne une inflammation secondaire de le péritoine et les organes qui le tapissent. Selon Shevkunenko, on distingue deux formes extrêmes de l'abdomen sous la forme d'une poire avec une orientation différente de la base : avec la base tournée vers le haut ; avec la base vers le bas. Les parois de l'abdomen sont des couches musculo-fasciales qui entourent les organes internes de tous les côtés. La cavité abdominale est un espace tapissé de fascia intra-abdominal. La cavité abdominale est un espace tapissé d'une feuille pariétale du péritoine, qui, sous la forme d'un sac, entoure les organes qui s'y trouvent. La cavité péritonéale est un espace en forme de fente entre les feuilles pariétales et viscérales du péritoine, contenant une petite quantité de liquide séreux. Espace prépéritonéal - une couche de tissu adipeux entre le péritoine pariétal et le fascia intra-abdominal tapissant la paroi abdominale antérieure. Espace rétropéritonéal - entre le péritoine pariétal et le fascia intra-abdominal tapissant la paroi arrière de l'abdomen; il contient des organes et de gros vaisseaux. Considérant les parois de l'abdomen, on peut distinguer conditionnellement la paroi antérolatérale, délimitée d'en haut par les arcs costaux, d'en bas par les plis inguinaux, des côtés par une continuation des lignes axillaires moyennes, et la paroi postérolatérale, délimitée de en haut par la XII côte, en bas par la crête iliaque, des côtés par un prolongement de la ligne axillaire médiane. La paroi arrière de l'abdomen est formée principalement par les muscles situés le long de la colonne vertébrale. Anatomiquement, il se réfère à la région lombaire, à travers laquelle s'effectue l'accès aux organes de l'espace rétropéritonéal. Pour plus de commodité, lors de l'examen d'un patient, il est d'usage de diviser la paroi antérolatérale de l'abdomen en zones à l'aide de lignes conditionnelles. Deux d'entre eux sont réalisés horizontalement - à travers les bords inférieurs des arcs costaux et les épines iliaques antéro-supérieures. En conséquence, trois sections sont distinguées - épigastrique, coeliaque, hypogastrique. Ensuite, tracez des lignes verticales le long des bords extérieurs des muscles droits de l'abdomen. En conséquence, chacun des départements est divisé en trois domaines : 1) épigastre - sur les régions épigastrique et hypochondre; 2) l'utérus - sur les régions ombilicales et latérales; 3) hypogastre - sur les régions pubienne et inguinale. Dans chacune des zones sélectionnées de la paroi antérolatérale de l'abdomen, les organes correspondants de l'abdomen ou leurs départements sont projetés. 42. Accès aux organes abdominaux (spécial) Conditions générales d'accès pour les opérations sur les organes abdominaux. La première exigence est une bonne vue de l'organe abdominal qui fait l'objet de l'opération. La deuxième exigence d'accès est un faible traumatisme. Cela implique une atteinte minimale des couches musculo-ponévrotiques de la paroi abdominale lors de l'accès aux organes abdominaux, une préservation, si possible, des faisceaux neurovasculaires, une manipulation soigneuse des tissus, etc. La troisième exigence pour l'incision de la paroi antérolatérale de l'abdomen est la simplicité et la rapidité de l'incision. Moins il y a de couches de la paroi abdominale à disséquer, plus l'incision peut être réalisée facilement et rapidement. La quatrième exigence est la possibilité (si nécessaire) d'étendre l'incision dans la bonne direction (élargissement de l'accès). Cela peut être dû à la position atypique de l'organe, à la détection de la croissance tumorale pendant l'opération. La cinquième exigence d'accès est la possibilité d'une fermeture fiable et d'une bonne fusion des bords de la plaie chirurgicale. 1. Incisions longitudinales à travers la gaine du muscle droit. Coupe paramédiane. Cette incision est réalisée sur le bord médial du muscle droit de l'abdomen, tout en disséquant le feuillet antérieur de son vagin dans la même direction. L'avantage de cette incision est la formation d'une forte cicatrice postopératoire due au déplacement en "bascule" du muscle droit de l'abdomen et à l'inadéquation des projections des incisions des couches antérieure et postérieure de son vagin. Incision transrectale (accès à travers l'épaisseur du rectus abdominis). L'incision est pratiquée parallèlement au bord externe du muscle droit de l'abdomen. La paroi antérieure du vagin du muscle est disséquée, son bord est rétracté médialement, puis la paroi postérieure du vagin et le péritoine pariétal sont disséqués. L'incision ne peut être pratiquée que sur une étendue limitée. 2. Coupes obliques. L'incision oblique sous-costale est largement utilisée pour effectuer des opérations sur les voies biliaires et la rate. L'incision est pratiquée à partir du processus xiphoïde vers le bas et vers l'extérieur avec un coude parallèle à l'arc costal, s'en écartant de 2 à 3 cm.Des incisions obliques peuvent également être pratiquées dans d'autres parties de la paroi abdominale, approche oblique Volkovich-Dyakonov-McBurney . Des incisions angulaires (combinées) de la paroi abdominale sont utilisées si l'accès doit être élargi, parfois, en "combinant" une incision longitudinale avec une oblique, un lambeau massif est formé, ce qui permet d'ouvrir une large vue de la zone correspondante. Les méthodes d'opérations peu invasives réalisées à l'aide d'équipements endovidéochirurgicaux sont largement utilisées dans la chirurgie moderne. Les interventions chirurgicales réalisées en chirurgie abdominale, selon l'urgence d'exécution, peuvent être divisées en urgence et planifiées. Des interventions d'urgence peuvent être effectuées pour des maladies, des complications postopératoires ou des traumatismes des organes abdominaux. 43. Accès général aux organes abdominaux Pour exposer les organes abdominaux, les accès à travers la paroi abdominale antérolatérale sont le plus souvent utilisés. Grâce à cette zone, vous pouvez approcher presque tous les organes de la cavité abdominale de la manière la plus courte. De plus, une grande surface de la paroi antéro-latérale de l'abdomen permet des accès larges et offre la possibilité d'étendre les incisions dans la direction requise. Les accès latéraux aux organes abdominaux par les côtés sont moins fréquemment utilisés. Ils sont inadaptés car ils violent l'intégrité des larges muscles abdominaux. De plus, ces accès vous permettent d'opérer sur les organes du seul côté correspondant - droit ou gauche. Ils sont utilisés dans des opérations sur des organes individuels (rate, foie, flancs droit et gauche du gros intestin). Très rarement, les organes abdominaux sont exposés par derrière - à travers la région lombaire. Cette zone est de petite taille, limitée par des formations osseuses - la crête iliaque, les côtes XII et la colonne vertébrale, ce qui ne permet pas de grandes incisions. Les accès par la région lombaire sont principalement utilisés pour les opérations sur le pancréas et le duodénum, les reins. Selon le sens de la coupe, les accès sont divisés en quatre types : longitudinaux, transversaux, obliques, angulaires (combinés). Un représentant typique des accès longitudinaux généraux est la laparotomie médiane. Selon la longueur et l'emplacement de l'incision, on peut distinguer les types de laparotomie médiane suivants : médiane supérieure (au-dessus du nombril) ; médiane inférieure (sous le nombril); médiane totale (du processus xiphoïde à la symphyse pubienne). La vue d'ensemble la plus complète des organes est obtenue avec une laparotomie totale médiane. Avec la laparotomie supérieure et inférieure, un accès plus limité est fourni, respectivement, aux organes des étages supérieur et inférieur de la cavité abdominale. La laparotomie médiane présente les avantages suivants : elle permet une bonne vision de la plupart des organes abdominaux ; lorsque la dissection des tissus n'endommage pas les muscles; lors d'une laparotomie médiane, il garde intacts les gros vaisseaux et les nerfs; L'accès est techniquement facile. Si nécessaire, la laparotomie médiane supérieure peut être étendue vers le bas, la laparotomie médiane inférieure peut être étendue vers le haut. Une laparotomie médiane totale peut être complétée par une incision transversale ou une incision latérale en angle (une telle approche est appelée approche en angle). Les inconvénients de la laparotomie médiane comprennent une fusion relativement lente des bords de la plaie en raison d'un mauvais apport sanguin aux aponévroses des muscles abdominaux larges le long de la linea alba. Dans la période postopératoire, la ligne de suture subit une forte charge due à la traction des bords de la plaie dans le sens transversal. Dans certains cas, cela peut entraîner la formation d'une cicatrice inférieure et des hernies postopératoires. Un large accès aux organes de la cavité abdominale peut être fourni lors de la réalisation d'incisions transversales. Une coupe transversale de la paroi abdominale, réalisée à 3-4 cm au-dessus du nombril d'une ligne médio-axillaire à l'autre, permet d'examiner la plupart des organes abdominaux. 44. Résection intestinale Les techniques de résection intestinale peuvent être divisées en plusieurs étapes principales. La première d'entre elles est la mobilisation de l'anse à réséquer. La deuxième étape de l'opération consiste à retirer la partie endommagée et mobilisée de l'intestin. Pour effectuer cette étape de l'opération, il est nécessaire de délimiter la partie retirée de l'intestin avec un sphincter intestinal spécial. La pulpe est appliquée à un angle de 30° par rapport au grand axe de l'intestin de manière à ce que le bord libre de l'intestin soit plus coupé que le mésentérique. L'excision de la partie retirée de l'intestin est réalisée entre le sphincter, après quoi ils commencent à appliquer l'anastomose. Il existe 3 types d'anastomoses inter-intestinales : bout à bout, côte à côte et bout à côté. La plus physiologique est l'anastomose bout à bout, en raison de la simplicité et de la fiabilité de la chirurgie d'urgence, l'anastomose côte à côte est plus souvent utilisée. Après avoir appliqué l'anastomose, quel que soit son type, il est nécessaire de suturer le défaut mésentérique. Cette dernière étape de la résection intestinale doit être réalisée de manière à ce que les sutures ne compriment pas les vaisseaux traversant le mésentère. S'il est impossible de suturer la plaie intestinale et s'il existe des contre-indications à la résection, une méthode pour retirer la boucle endommagée de la cavité abdominale peut être appliquée. En cas de lésion du côlon ascendant, l'opération de choix est la suture de la plaie avec l'application simultanée d'une caecostomie pour décharger la zone lésée. En cas de plaies du côlon transverse, les petits défauts sont suturés avec une suture à trois rangées. En relation avec la mention de termes tels que fistule fécale (colostomie, cecostome, sigmostome) et anus non naturel (anus praeternaturalis), il est nécessaire de s'attarder sur les différences dans la technique d'exécution de ces opérations et leurs indications. Une fistule fécale est formée par un chirurgien soit pour isoler (retirer de la cavité abdominale) la zone endommagée du côlon, soit pour "décharger" (élimination des gaz et, en partie, du contenu intestinal) la zone sous-jacente. La technique de mise en oeuvre consiste à suturer au péritoine pariétal la couverture séreuse du gros intestin autour de la plaie existante. P Avec une fistule fécale, une partie du contenu intestinal est libérée à l'extérieur (à travers la fistule), une partie passe à travers l'intestin vers les sections sous-jacentes (déchargement partiel). Avec l'imposition d'un anus non naturel, le but de l'opération est l'élimination complète du contenu intestinal à travers la plaie de la paroi abdominale, l'isolement des sections sous-jacentes de l'intestin de l'entrée du contenu intestinal dans celles-ci. Ceci est réalisé soit en amenant l'adducteur et les extrémités efférentes de l'intestin sur la paroi abdominale après sa résection, soit en formant ce que l'on appelle "l'éperon". Ce dernier est un pli de la paroi intestinale à l'endroit de son inflexion et est formé par le chirurgien à l'aide de sutures spéciales qui sont appliquées sur les parois des anses afférentes et efférentes en contact les unes avec les autres des deux côtés du mésentère . Comme dans le cas d'une colostomie, la séreuse de l'intestin autour de la zone avec l'éperon formé est suturée au péritoine pariétal. 45. Résection de l'estomac. Gastrostologie Selon le volume de la pièce à démonter, il y a : 1) résection totale (gastrectomie), lorsque tout l'estomac est retiré ; 2) résection des 3/4 de l'estomac ; 3) résection de la moitié de l'estomac. Selon la méthode d'exécution, ils distinguent: 1) Résection Billroth-I ; 2) Résection Billroth-II. Lors de la résection de Billroth-I, les moignons de l'estomac et du duodénum sont reliés bout à bout. Au cours de la résection Billroth-II, la partie restante de l'estomac est reliée à l'intestin grêle qui lui est apporté. Le premier type d'opération est plus physiologique, car il préserve le mouvement normal des aliments de l'estomac vers le duodénum. Lors de la résection de Billroth II dans la modification Hofmeister-Finsterer, après mobilisation de l'estomac par croisement de ses ligaments avec ligature simultanée des vaisseaux, l'estomac est sectionné le long du bord droit de la résection et le moignon duodénal est traité. Avant cela, la boucle initiale du jéjunum est trouvée et à travers le trou pratiqué dans le mésocôlon, elle est amenée à l'étage supérieur, dans la bourse omentalis. Le moignon de l'estomac est recouvert d'une grande serviette en gaze et plié vers la gauche. Procéder à la fermeture du moignon du duodénum, pour lequel il est plongé dans deux poches et suturé avec la deuxième rangée de sutures interrompues. Procédez ensuite à l'ablation de l'estomac et à l'imposition de l'anastomose gastro-intestinale. Deux pinces de Kocher sont appliquées le long de la ligne du bord gauche de la résection dans la direction transversale à l'axe de l'estomac, la zone réséquée est coupée avec un scalpel le long de la pulpe écrasante, la partie supérieure du moignon de l'estomac est suturée le long la pince appliquée du côté de la petite courbure. La boucle retirée du jéjunum est suturée à la partie non auriculaire à côté des sutures séreuses-musculaires, l'anastomose est appliquée et fixée de manière à ce que l'extrémité avant de la boucle soit dirigée vers le haut, vers la moindre courbure du moignon, et l'extrémité avant à la plus grande courbure. Lors de l'opération Billroth I, le duodénum est mobilisé selon Kocher jusqu'à ce que la zone réséquée soit sectionnée, puis une anastomose bout à bout ou bout à bout est appliquée entre l'estomac et le duodénum. Une autre des opérations courantes sur l'estomac est une gastrostomie (l'imposition d'une fistule gastrique alimentaire). Il se produit lorsqu'il est impossible de prendre de la nourriture par la bouche. Réalisé pour la première fois sur des animaux en 1842 par V. A. Basov. La première opération sur un humain a été réalisée par Zedillo (1849). Lors de l'application d'une gastrostomie selon Witzel, une incision transrectale est pratiquée à gauche. La paroi antérieure de l'estomac est amenée dans la plaie. Au milieu de la distance entre la petite et la grande courbure du corps de l'estomac le long de son axe longitudinal, plus près de la section cardiaque, un tube en caoutchouc d'un diamètre de 0,8 cm est appliqué et immergé dans une gouttière formée de deux plis de la paroi de l'estomac et fixée avec 5-7 sutures de soie interrompues sérous-musculaires , à gauche de la dernière couture, une autre est appliquée sous la forme d'une poche, en la laissant lâche. À l'intérieur, la paroi de l'estomac est disséquée, l'extrémité du tube en caoutchouc est insérée dans le trou formé à une profondeur de 5 cm et la suture en bourse est resserrée. Ainsi, le tube en caoutchouc est situé dans le canal débouchant dans la cavité gastrique. 46. Appendicectomie L'intervention la plus courante en chirurgie abdominale est l'appendicectomie. De nombreuses options pour l'opération ont été proposées. Dans notre pays, la méthode Mac Burney-Volkovich est la plus courante. Une incision de 8 à 10 cm de long est pratiquée à la limite du tiers médian et externe de la ligne reliant l'épine iliaque antéro-supérieure au nombril, perpendiculairement à celle-ci, et son tiers supérieur doit être au-dessus, et les deux tiers inférieurs en dessous ce. Disséquer la peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose du muscle oblique externe. Sous l'aponévrose, l'oblique interne est bêtement écarté parallèlement aux fibres, et plus profond - le muscle abdominal transversal et étiré avec des crochets de Farabef. Le fascia transverse de l'abdomen est disséqué, la plaie est recouverte de serviettes en gaze, le pli du péritoine pariétal soulevé par deux pincettes anatomiques est coupé et ses bords sont fixés aux serviettes. Après ouverture de la cavité abdominale, la plaie est étirée avec des crochets lamellaires et la recherche de l'appendice est lancée. Le caecum se reconnaît à sa position, de couleur grisâtre, à la présence de bandes musculaires (taenia). L'appendice est tiré vers le haut afin que tout son mésentère soit clairement visible. Le mésentère du processus est disséqué entre des pinces appliquées séquentiellement jusqu'à sa base. Après avoir traversé le mésentère, les zones capturées sont ligotées. Une suture séreuse-musculaire en soie est appliquée sur la paroi du caecum, à 1,5 cm de la base du processus, en laissant ses extrémités desserrées. L'appendice est pressé à sa base avec une pince, une ligature est appliquée à l'endroit pressé et ses extrémités sont coupées; en aval du site de ligature, une pince est appliquée sur le processus. En tenant la base du processus avec des pincettes anatomiques, il est coupé sur la ligature immédiatement en dessous de la pince appliquée. Le moignon de l'appendice est cautérisé avec de l'iode et immergé dans la lumière intestinale avec une pince à épiler anatomique; la pochette est serrée et une fois les pincettes retirées, elles sont nouées. Une suture séreuse-musculaire sous la forme de la lettre latine z est appliquée sur la suture en bourse, qui est resserrée après avoir coupé les extrémités de la suture en bourse. Le caecum est poussé dans la cavité abdominale. La cavité abdominale est séchée, drainée si nécessaire, la plaie est suturée en couches. En cas de lésion des organes creux, leur intégrité est restaurée, les zones endommagées sont isolées de la cavité abdominale et, si indiqué, drainées. Bien que la nature des opérations réalisées pour les lésions abdominales, leur volume et leur degré de complexité soient très différents, elles nécessitent toutes l'utilisation de sutures spéciales pour rétablir l'étanchéité et l'intégrité du tractus gastro-intestinal. Tous les types de sutures utilisées en chirurgie abdominale sont collectivement appelées sutures intestinales. Actuellement, une suture Albert à deux rangées ou à deux niveaux est généralement acceptée, représentant une combinaison de deux types de sutures intestinales : à travers toutes les couches - les membranes séreuses, musculaires et muqueuses - la suture de Jelly et la suture séreuse-séreuse de Lambert. 47. Anatomie topographique Sous le «bassin» dans l'anatomie descriptive, on entend cette partie de celui-ci, qui s'appelle le petit bassin et se limite aux parties correspondantes de l'ilium, de l'ischion, des os pubiens, ainsi que du sacrum et du coccyx. La cavité pelvienne est divisée en trois sections, ou planchers : péritonéale, sous-péritonéale, sous-cutanée. La région péritonéale est une continuation de l'étage inférieur de la cavité abdominale et en est délimitée (conditionnellement) par un plan passant par l'entrée pelvienne. Chez l'homme, dans la partie péritonéale du bassin, se trouvent la partie du rectum recouverte par le péritoine, ainsi que la paroi supérieure, partiellement postérolatérale et, dans une faible mesure, la paroi antérieure de la vessie. Passant de la paroi abdominale antérieure aux parois antérieure et supérieure de la vessie, le péritoine forme un pli kystique transversal. De plus, le péritoine recouvre une partie de la paroi postérieure de la vessie et, chez l'homme, passe au rectum, formant l'espace recto-vésical, ou encoche. Dans l'espace entre la vessie et le rectum, il peut y avoir une partie des anses de l'intestin grêle, parfois le côlon sigmoïde, moins souvent le côlon transverse. Chez les femmes, les mêmes parties de la vessie et du rectum que chez les hommes, et la majeure partie de l'utérus avec ses appendices, les ligaments utérins larges et la partie supérieure du vagin sont placés dans le plancher péritonéal de la cavité pelvienne. En se déplaçant de l'utérus au rectum, le péritoine forme deux plis qui s'étirent dans le sens antéropostérieur et atteignent le sacrum. Dans l'espace recto-utérin, des anses intestinales peuvent être placées et dans l'espace vésico-utérin - un plus grand omentum. Le récessus recto-utérin est connu en gynécologie sous le nom de poche de Douglas. Le sinus mésentérique droit est délimité de la cavité pelvienne par le mésentère de la partie terminale de l'iléon. Le deuxième étage (sous-péritonéal) est enfermé entre le péritoine et la feuille du fascia pelvien, qui recouvre les muscles du plancher pelvien. Ici, chez les hommes, il y a des sections rétropéritonéales (sous-péritonéales) de la vessie et du rectum, de la prostate, des vésicules séminales avec leurs ampoules et des sections pelviennes des uretères. Les femmes ont les mêmes sections des uretères, de la vessie et du rectum que les hommes, ainsi que le col de l'utérus, la section initiale du vagin. Les artères iliaques internes et externes, passant dans le bassin sous-péritonéal, sont des branches des artères iliaques communes. Le troisième étage du bassin est enfermé entre la feuille du fascia pelvien, qui recouvre le diaphragme pelvien par le haut, et la peau. Il contient des parties des organes du système génito-urinaire et la dernière section du tube intestinal. Topographiquement, la partie inférieure du bassin correspond à la région du périnée dont les frontières sont les os pubiens et ischiatiques en avant ; des côtés - tubercules ischiatiques et ligaments sacrotubéreux; derrière - coccyx et sacrum. La ligne reliant les tubercules ischiatiques, la région périnéale est divisée en la section antérieure - le triangle génito-urinaire et le triangle postérieur - anal. Dans le périnée anal, il y a un muscle puissant qui soulève l'anus et un sphincter externe plus superficiel de l'anus. 48. Chirurgie opératoire des organes pelviens L'inspection du bassin péritonéal et des organes qui s'y trouvent peut être effectuée à travers la paroi abdominale antérieure par laparotomie inférieure ou en utilisant des méthodes endovidéoscopiques (laparoscopiques) modernes. Parmi les interventions chirurgicales urgentes du plancher péritonéal du bassin, les opérations pour complications de grossesse extra-utérine sont parmi les plus fréquentes. L'accès au plancher péritonéal du bassin dans une grossesse extra-utérine perturbée peut être soit "ouvert" (laparotomie) soit "fermé" (laparoscopie). Diverses méthodes de chirurgie vasculaire (prothèse, shunt, méthodes endovasculaires, etc.) sont utilisées pour le traitement chirurgical des maladies de l'aorte des segments iliaques ou ilio-fémoraux des artères du membre inférieur. La ligature de l'artère iliaque interne est une intervention complexe, associée à un certain risque. Lors de l'application de ligatures sur les artères iliaques, ainsi que lors d'opérations sur les organes pelviens, en particulier lors du retrait de l'utérus et de ses appendices, l'une des complications graves est l'endommagement des uretères. Le traitement des lésions urétérales est presque toujours chirurgical. La suture primaire de l'uretère est rarement utilisée, uniquement pour les lésions chirurgicales reconnues au cours de la chirurgie. Lors de l'intervention chirurgicale primaire, elles se limitent à la dérivation des urines par néphropyélostomie et au drainage des stries urinaires. Après 3-4 semaines après la blessure, une opération reconstructive est effectuée. En cas de rétention urinaire et d'impossibilité d'effectuer un cathétérisme (lésion urétrale, brûlures, adénome de la prostate), une ponction sus-pubienne de la vessie peut être réalisée. Pour le détournement à long terme et permanent de l'urine, la ponction thoracique de la vessie peut être utilisée. La ponction de la vessie au cours de l'épicystostomie thoracique est réalisée à 3-4 cm au-dessus de la symphyse pubienne avec la vessie remplie de 500 ml d'une solution antiseptique. Après avoir retiré le stylet, un cathéter de Foley est inséré dans la cavité vésicale le long du manchon du trocart, qui est tiré jusqu'à la butée et fermement fixé avec une ligature en soie à la peau après le tube du trocart. Lors de l'opération de la fistule vésicale sus-pubienne, un drainage est installé dans la lumière de la vessie. Accès à la vessie - médian, sus-pubien, extra-péritonéal. L'incision de la vessie autour du tube de drainage est suturée avec une suture en catgut à double rangée. La paroi de la vessie est fixée aux muscles de la paroi abdominale. Ensuite, la ligne blanche de l'abdomen, le tissu sous-cutané et la peau sont suturés. Le tube de drainage est fixé avec deux sutures de soie à la peau. L'inflammation du tissu périrectal, qui fait partie du tissu de la fosse ischiorectale, est appelée paraproctite. Par localisation, on distingue les types de paraproctite suivants: sous-cutané sous-muqueux, ischiorectal, pelviorectal. Avec la paraproctite, une intervention chirurgicale est indiquée. Des incisions de drainage sont pratiquées en fonction de la localisation de l'abcès. 49. Principaux modes de distribution des processus purulents Les voies primaires sont celles dans lesquelles la distribution se produit sans destruction des structures et des éléments anatomiques, la fibre « fondant » progressivement dans les espaces naturels interfasciaux et intermusculaires. Le tissu conjonctif, le tissu adipeux est la zone à travers laquelle le pus se propage. Les caractéristiques des manifestations cliniques au cours du développement d'un processus purulent dans un cas pour n'importe quel groupe musculaire sont influencées par les caractéristiques topographiques et anatomiques suivantes: un écart entre le volume interne relativement important de l'ensemble du cas, qui comprend un groupe de muscles, et la capacité relativement faible de l'espace en forme de fente entre le fascia et les muscles. Cela prédétermine une quantité relativement faible de pus à l'intérieur du boîtier, ainsi qu'une faible sévérité des signes locaux d'inflammation avec une localisation profonde du processus purulent. Les muscles de la gaine fasciale sont riches en vaisseaux sanguins et lymphatiques et représentent une grande surface de résorption, qui détermine l'absorption des toxines et la sévérité des symptômes généraux de l'inflammation. L'épaisseur importante de la paroi de la caisse fasciale rend quasiment impossible le passage du processus purulent d'une caisse à l'autre. En raison de l'espace clos et du volume relativement faible du boîtier fascial, l'exsudation et l'accumulation progressive de pus provoquent une augmentation de la pression à l'intérieur de celui-ci, ce qui peut entraîner une compression des vaisseaux et des nerfs alimentant le muscle et une augmentation rapide des symptômes de douleur ischémique. . Une autre des caractéristiques topographiques et anatomiques des cas fasciaux est leur grande longueur, qui détermine la nature dite "sautante" de la propagation du processus purulent. Certaines caractéristiques diffèrent dans les principales voies de propagation des processus purulents, formés par des entorses tendineuses (aponévrose) et de larges feuillets fasciaux, "remplaçant" les muscles réduits. Les plus typiques et pratiquement significatives sont les aponévroses palmaires et plantaires. Avec un foyer purulent superficiel (peau, tissu sous-cutané), la propagation du pus dans le tissu sous-cutané au-dessus de l'aponévrose est limitée par des ponts de tissu conjonctif, donc d'abord un exsudat séreux, puis purulent, ne pouvant pas traverser la peau pour l'extérieur, s'étend en profondeur, comme si "tombant" à travers les ouvertures commissurales. Lorsque le processus purulent se propage à travers les structures à mailles fines des aponévroses palmaires ou plantaires, l'abcès qui se forme a la forme d'un "bouton de manchette" ou d'un "sablier". Les plaques fasciales n'ont pas de trous traversants, et donc le processus purulent, en règle générale, ne va pas au-delà de la couche cellulaire correspondante, et les fascias formés sur le site des muscles réduits sont fixés sur les bords des saillies osseuses, ce qui aide à délimiter l'abcès des zones voisines. 50. Caractéristiques topographiques et anatomiques de la distribution des processus purulents dans le fascia d'origine coelomique primaire Les fascias d'origine coelomique primaire comprennent les fascias tapissant l'intérieur de la cavité corporelle, l '«endofascia». Avec l'identité génétique de ces fascias, les couches de fibres adjacentes à ces fascias ont également des caractéristiques similaires, ce qui prédétermine la possibilité d'une large propagation ("propagation") du processus purulent le long du plan des feuillets fasciaux qui tapissent la cavité, et parfois le passage d'une cavité à une autre, et il est également possible la formation de traînées de pus dans le sens non seulement de haut en bas, mais aussi de bas en haut, ce qui est facilité par l'action d'aspiration des mouvements respiratoires du diaphragme . Sous les fascias d'origine coelomique secondaire, il faut comprendre les plaques de tissu conjonctif formées à la suite de la réduction et de la transformation du mésentère embryonnaire des organes internes au cours du processus d'ontogenèse. Les processus inflammatoires peuvent être localisés dans différentes couches du tissu rétropéritonéal et, selon la topographie, sont appelés paranéphrite, paracolite, etc. La propagation du processus purulent dans les espaces cellulaires indiqués se distingue par les caractéristiques suivantes: 1) la défaite non seulement du tissu entourant l'organe correspondant (capsule adipeuse), mais également la possibilité de stries le long des feuilles fasciales dans le tissu paraorganique d'un autre organe, appartenant généralement au même système anatomique (par exemple, avec paranéphrite, s'étendre au tissu péri-urétéral et paravésical ; 2) le processus purulent dépasse rarement la couche limitée par les feuillets fasciaux. Avec des processus purulents se développant dans les cavités corporelles (thoracique, abdominale, pelvienne), des stries peuvent se former dans les zones voisines le long des feuillets fasciaux, des faisceaux neurovasculaires et des espaces intermusculaires à l'extérieur de la cavité délimitée par le fascia cœlomique. Cela se produit par des ouvertures anatomiques, limitées par des éléments ostéo-ligamentaires et musculaires. Caractéristiques de la propagation des processus purulents dans les cas paraangiaux. La première loi: toutes les gaines vasculaires sont formées de "fibreux" (selon N.I. Pirogov), c'est-à-dire de tissu conjonctif dense et représentent un doublement de la paroi (souvent le dos) des gaines musculaires. La deuxième loi: en coupe transversale, la gaine de tissu conjonctif a une forme triangulaire ("prismatique"), qui détermine la résistance et la rigidité particulières de sa conception. La troisième loi met l'accent sur la fixation des gaines vasculaires aux os des membres. Selon la description de N. I. Pirogov, l'une des facettes du vagin, en règle générale, "est en connexion médiocre ou directe avec les os voisins". C'est-à-dire qu'ils ont des parois relativement épaisses et significativement solides, formant un espace trièdre dans lequel passent les faisceaux neurovasculaires, entourés de fibres lâches. Les cas ont une orientation constante le long de l'axe du membre en raison de la fixation rigide aux os sous-jacents. 51. Voies secondaires de propagation des processus purulents Les maladies ou complications purulentes-septiques sont observées chez un tiers du contingent chirurgical total des patients ; aucun praticien ne peut éviter de rencontrer les maladies purulentes et leurs complications. La propagation des processus purulents se produit dans les tissus sous-cutanés et intermusculaires, le long des cas des faisceaux neurovasculaires, le long des cas fasciaux et des fissures interfasciales, à travers les espaces intermusculaires, etc. Les voies secondaires de propagation des processus purulents comprennent celles qui se forment à la suite de la destruction d'éléments anatomiques. Avec l'accumulation de pus dans les cas musculaires et une augmentation significative de la pression, c'est le plus souvent la rupture de la paroi du tissu conjonctif commun et la transition du processus purulent du muscle au réceptacle vasculaire qui se produisent. Les points faibles des capsules articulaires ont été décrits par V. F. Voyno-Yasenetsky, qui a constaté que dans les zones où les tendons sont étroitement adjacents à la capsule, son amincissement est observé en raison d'une diminution significative des faisceaux fibreux. En particulier, au niveau du tendon du long fléchisseur du pouce près du talus, la capsule de l'articulation de la cheville est dépourvue de faisceaux fibreux la renforçant, le tendon du muscle touche directement la membrane synoviale de l'articulation de la cheville , qui détermine le lieu de rupture possible lors de la propagation du processus purulent. Le traitement des maladies purulentes repose sur une approche intégrée. La règle classique connue depuis des siècles "Ubi pus, ibi evacu" n'a pas perdu de sa pertinence à l'ère des antibiotiques, et l'ouverture d'un foyer purulent, le drainage large est la principale technique chirurgicale. Les objectifs de l'opération dans le traitement d'un processus purulent sont les suivants: élimination d'un foyer purulent-nécrotique, limitation du processus purulent, prévention des complications et lutte contre l'intoxication. L'opération commence par une large incision, qui est réalisée directement au-dessus du foyer purulent, conformément à la règle de base de la dissection tissulaire - en maintenant l'intégrité des principaux faisceaux neurovasculaires. Lors des incisions, le pus est évacué, les foyers purulents-nécrotiques sont éliminés et des conditions sont créées pour l'écoulement (drainage), pour limiter la propagation du processus, éliminer l'intoxication purulente et pour la cicatrisation secondaire des plaies. Les incisions à l'ouverture d'un foyer purulent présentent certaines caractéristiques: pour un meilleur écoulement de l'écoulement de la plaie, la longueur de l'incision doit être le double de la profondeur; après vidange du foyer purulent, une révision de la plaie est obligatoire afin de détecter et d'ouvrir les stries purulentes, tout en préservant l'intégrité des cloisons conjonctives qui délimitent la cavité purulente des tissus sains voisins. Si l'incision principale d'ouverture du foyer purulent ne crée pas une sortie efficace de décharge purulente, il est nécessaire d'imposer une contre-ouverture qui assure la sortie de la partie la plus profonde de la plaie par gravité, ou des drains et des systèmes de drainage. Si nécessaire, plusieurs contre-ouvertures peuvent être appliquées. 52. Le concept de chirurgie endoscopique La chirurgie endoscopique est un domaine de la chirurgie qui permet d'effectuer des opérations radicales ou des procédures de diagnostic par des ponctions tissulaires ponctuelles ou par des ouvertures physiologiques naturelles. L'idée d'effectuer un examen visuel des organes internes sans une large dissection du tégument a été avancée en 1901 par G. Kelling. Par rapport aux chirurgies ouvertes, l'endochirurgie présente les avantages suivants: faible traumatisme, qui se manifeste sous la forme d'une réduction de la douleur postopératoire, récupération rapide (1-2 jours) des fonctions physiologiques; courte période d'hospitalisation; réduction de la période d'invalidité de 2 à 5 fois; bon effet cosmétique (des traces de crevaisons de 5 à 10 mm ne sont pas comparables aux cicatrices laissées après les opérations traditionnelles) ; efficacité économique (malgré le coût plus élevé de l'opération, le traitement est plus rentable en raison de l'économie de médicaments, réduisant la durée de la période d'hospitalisation et la période de rééducation du patient). Les indications d'une intervention endochirurgicale sont dans la plupart des cas les mêmes que pour l'opération réalisée par la méthode ouverte. Les contre-indications aux interventions endochirurgicales sont un peu plus larges. Ceci est déterminé par une augmentation de la pression intra-abdominale associée à la création d'un pneumopéritoine, une diminution du retour veineux et une excursion pulmonaire. Les modifications physiologiques du pneumopéritoine deviennent cliniquement significatives dans les maladies concomitantes des systèmes cardiovasculaire et pulmonaire, cela se produit également si l'opération dure plus de 2 heures. Contre-indications relatives maladie pulmonaire obstructive ; insuffisance cardiovasculaire de 2-3 degrés; infarctus du myocarde transféré; opérations transférées sur le cœur et les gros vaisseaux; malformations cardiaques congénitales et acquises. Dans ces situations, la chirurgie est possible sans l'imposition d'un pneumopéritoine (à l'aide d'un laparolift) ou d'un accès laparotomique traditionnel. La péritonite diffuse nécessite une chirurgie abdominale traditionnelle, nécessitant un assainissement soigneux de toutes les parties de la cavité abdominale. En cas de doute dans le diagnostic, il est utile de commencer l'opération par une laparoscopie diagnostique. Le risque de saignement dans les coagulopathies sévères peut être à l'origine de complications et de conversion ultérieure. L'introduction d'un trocart est difficile pour les patients souffrant d'obésité de 3-4 degrés, ayant une épaisse couche de tissu adipeux. L'hypertension portale, en particulier avec les varices de la paroi abdominale antérieure, contribue à une augmentation significative du risque hémorragique. Préparation à la chirurgie laparoscopique avec préparation à la chirurgie ouverte. En cas de difficultés techniques ou de complications, le patient doit être préparé psychologiquement au passage à la laparotomie immédiate. La décompression est caractérisée par l'insertion d'un tube dans l'estomac et d'un cathéter dans la vessie. L'intervention est réalisée sous anesthésie en raison de la mauvaise tolérance des patients éveillés à l'étirement de la paroi abdominale lors de l'insufflation gazeuse. 53. Kit d'instruments endochirurgicaux Les opérations endochirurgicales nécessitent un équipement et des instruments spéciaux, plutôt complexes et coûteux. Cette liste comprend des équipements et des instruments pour appliquer le pneumopéritoine: un laparoflateur électronique (insuff-flator) pour fournir du gaz et maintenir une pression constante dans la cavité; Aiguille de Veress; seringue 10 ml; télescopes (droits, avec un angle de vue de 30°, diamètre 10 mm ; angulaires, avec un angle de vue de 45°, diamètre 10 mm) ; trocarts de diamètre 5,7 et 10 mm ; unité électrochirurgicale (équipement pour l'hémostase - appareil électrochirurgical combiné pour l'électrocoagulation mono- et bipolaire); source lumineuse et équipement vidéo : une source lumineuse au xénon d'une puissance d'au moins 175 W, un guide de lumière à fibre optique, une caméra endovidéo, un moniteur couleur, un enregistreur vidéo ou un autre dispositif d'enregistrement d'une image pour une visualisation ou une analyse ultérieure de l'opération en cas de complications; aquapurator - un dispositif d'aspiration et d'injection de fluide dans la cavité; canule d'un diamètre de 5 mm; instruments électrochirurgicaux à revêtement diélectrique: électrodes à boucle, sphériques et en forme de L, un dissecteur et des ciseaux, un groupe d'instruments pincés (pinces chirurgicales et anatomiques, instruments pour tenir et serrer une ligature, appliquer des clips sur des formations tubulaires), instruments de ponction organes et faire une biopsie. Tous les équipements sont généralement situés sur le rack d'exploitation (rack mobile). La composition optimale de l'équipe opératoire : chirurgien ; deux adjoints ; infirmière d'exploitation; infirmière subalterne. La dissection des tissus et la garantie de l'hémostase en endochirurgie reposent sur l'utilisation d'un courant électrique à haute fréquence provenant d'un générateur électrochirurgical. Le courant est appliqué à des outils spéciaux avec un revêtement diélectrique. La préparation des tissus est réalisée en mode coupe et coagulation. Une ligature, une pince métallique ou des agrafeuses sont utilisées sur les grandes structures tubulaires. En plus du courant électrique, de nouveaux appareils à ultrasons pour l'hémostase et la dissection exsangue des tissus sont apparus dans l'arsenal des chirurgiens, qui permettent de traverser des vaisseaux artériels d'un diamètre de 4 mm ou plus sans ligature préalable. Les complications telles que le pneumomédiastin ou l'emphysème sous-cutané résultent de la création d'un pneumopéritoine sous haute pression (supérieure à 16 mm Hg). Ils sont sujets à une résorption spontanée et entraînent rarement une rotation cardiaque ou une compression de la bifurcation trachéale. Le développement d'un pneumothorax au cours d'une laparoscopie peut être dû à une lésion du diaphragme, à une large hernie diaphragmatique ou à la rupture spontanée d'un kyste pulmonaire. Il y a un développement d'embolie gazeuse à la suite d'une ponction directe du vaisseau avec une aiguille de Veress ou à la suite de la pression d'une embolie gazeuse dans la lumière béante du vaisseau, endommagée lors de la préparation des tissus. Cette complication très rare peut être mortelle. Les blessures électrochirurgicales sont caractérisées par des brûlures des tissus ou des chocs électriques à basse fréquence. 54. Laparoscopie. Indications pour la laparoscopie Parfois, malgré les hautes qualifications, l'expérience du médecin et l'aide du patient, la détermination d'un diagnostic précis des maladies et des troubles de la cavité pelvienne et abdominale pose certaines difficultés. Dans ce cas, une laparoscopie diagnostique a lieu, qui est aujourd'hui l'une des procédures diagnostiques modernes les plus courantes (et dans certains cas, thérapeutiques) visant à examiner les organes abdominaux. La laparoscopie est une méthode opératoire de recherche. Plusieurs (généralement deux) petites incisions sont pratiquées dans la cavité abdominale, après quoi de l'air est injecté. Par une incision, un appareil est inséré - un laparoscope (un tube mince avec une lentille à une extrémité et un oculaire à l'autre; ou une extrémité du laparoscope peut être connectée à une caméra vidéo, dont l'image est transmise au écran pendant les manipulations), un dispositif manipulateur est inséré à travers une autre incision, servant à aider le médecin à examiner en détail les organes internes, en les déplaçant. La laparoscopie est une méthode utilisée par un médecin et l'aidant visuellement, de ses propres yeux, à examiner les organes internes de la cavité abdominale et leurs éventuels changements. L'air dans cette procédure augmente le champ de vision du spécialiste. Le but de cette procédure est d'établir un diagnostic précis. Les indications de la laparoscopie dans la pratique gynécologique sont l'infertilité. Cette technique est un outil pour déterminer rapidement et sans douleur la présence de troubles physiologiques qui empêchent la grossesse, ainsi que leur élimination. Par exemple, la soi-disant obstruction des trompes de Fallope, qui est une conséquence de l'infertilité chez environ un tiers des femmes, les experts conseillent de l'identifier et de l'éliminer simultanément à l'aide de la laparoscopie. Dans le cas d'une grossesse extra-utérine, la laparoscopie peut sauver les trompes de Fallope et, par conséquent, la femme conserve la capacité de concevoir et de donner naissance à un enfant. En outre, la laparoscopie est largement utilisée pour les kystes ovariens, les fibromes utérins, l'endométriose et d'autres maladies inflammatoires des organes génitaux internes. Il est nécessaire de réaliser une laparoscopie dans les formes sévères de dysménorrhée secondaire. Ici, l'opération est réalisée non pas tant pour le diagnostic que pour le traitement direct de la maladie. Dans le même temps, environ 80% des femmes souffrant de dysménorrhée secondaire connaissent une amélioration significative de leur état après la laparoscopie. 55. Technique de laparoscopie Puisque, par essence, la laparoscopie est une opération chirurgicale, alors, ainsi qu'avant d'autres interventions chirurgicales, avant la procédure, il est nécessaire de préparer soigneusement le patient, ce qui comprend: 1) un test sanguin clinique général (de plus, ses résultats ne sont valables que pendant deux semaines); 2) analyse d'urine générale et analyse fécale ; 3) radiographie ou fluorographie selon les indications du médecin ; 4) électrocardiogramme ; 5) Échographie des organes génitaux internes ; 6) conclusion du thérapeute sur l'absence de contre-indications à la laparoscopie; 7) abstinence de nourriture avant la procédure pendant 8 heures. La conclusion du thérapeute doit faire l'objet d'une attention particulière, car, malgré l'innocuité et la sécurité de la laparoscopie, néanmoins, comme pour toute méthode de traitement, il existe un certain nombre de contre-indications individuelles à la laparoscopie. Après la préparation préopératoire, avant l'opération elle-même, une procédure de sédation est effectuée, qui consiste à introduire chez le patient des médicaments spéciaux qui améliorent le soulagement ultérieur de la douleur. Après cela, un anesthésiste expérimenté fait une anesthésie générale (en gros, un masque spécial avec un mélange respiratoire est appliqué sur le visage). Le système respiratoire pendant l'opération est sous contrôle attentif tout le temps, et son bon fonctionnement est assuré par des dispositifs spéciaux. La laparoscopie peut également être réalisée sous anesthésie locale, ce problème est résolu individuellement avec chaque patient. Le début de l'opération se produit avec le fait que la cavité abdominale est gonflée de dioxyde de carbone, ce qui contribue à l'élévation de la paroi abdominale et au meilleur accès aux organes internes. L'étape suivante est l'introduction d'une aiguille spéciale à travers le nombril, avec laquelle une petite ponction est faite. Le prétraitement de tout l'abdomen du patient est effectué avec une solution antiseptique, qui empêche les bactéries ou autres micro-organismes de pénétrer dans la plaie. Il faut également tenir compte du fait que la plaie est si petite et insignifiante qu'après elle, il ne reste absolument aucune cicatrice, ce qui est un point important pour toute femme. Après avoir atteint une certaine pression de gaz dans la cavité abdominale, le chirurgien introduit un appareil spécial appelé laparoscope. Il se caractérise par un petit diamètre et la présence d'une micro-caméra, qui affiche une vue des organes internes sur le moniteur, ce qui aide les spécialistes à obtenir les informations les plus complètes et les plus fiables sur l'état du corps et sur les causes de toutes les pannes. Selon les recommandations du médecin, après la laparoscopie, il est nécessaire de rester à l'hôpital pendant au moins une journée. Ce besoin est dû à la nécessité de contrôler l'état de la femme et le processus de guérison. 56. Contre-indications à la laparoscopie. Avantages et inconvénients de la laparoscopie. Régime après laparoscopie Les contre-indications absolues à la laparoscopie comprennent les états dits terminaux du patient (agonie, préagonie, décès clinique, coma), les troubles graves de l'activité cardiopulmonaire, la septicémie ou la péritonite purulente. Contre-indications relatives (c'est-à-dire celles dans lesquelles l'opération est en principe possible, mais il existe un certain risque): 1) degré extrême d'obésité; 2) troubles de la coagulation sanguine ; 3) fin de grossesse ; 4) maladies infectieuses générales ; 5) les opérations récemment transférées ouvertes abdominales. En gynécologie moderne, la laparoscopie est peut-être la méthode la plus avancée pour diagnostiquer et traiter un certain nombre de maladies. Les aspects positifs sont l'absence de cicatrices postopératoires et de douleurs postopératoires, qui sont dues en grande partie à la petite taille de l'incision. De plus, le patient n'a pas à se conformer à un alitement strict et la restauration d'une santé et de performances normales se produit très rapidement. Dans ce cas, la période d'hospitalisation après laparoscopie ne dépasse pas 2-3 jours. Cette opération se caractérise par une très faible perte de sang, des lésions extrêmement faibles des tissus corporels. Dans ce cas, il n'y a pas de contact des tissus avec les gants du chirurgien, les lingettes de gaze et autres moyens, inévitables dans un certain nombre d'autres opérations. En conséquence, la probabilité de formation du processus dit adhésif, qui peut entraîner diverses complications, est réduite au maximum. Entre autres choses, l'avantage incontestable de la laparoscopie est la capacité d'effectuer des diagnostics simultanément avec l'élimination de certaines pathologies. L'inconvénient de la laparoscopie, en règle générale, est l'utilisation de l'anesthésie générale, qui est cependant inévitable dans toute opération chirurgicale. Il convient de rappeler que diverses contre-indications à l'anesthésie sont clarifiées même dans le processus de préparation préopératoire. Compte tenu de cela, le spécialiste conclut que l'anesthésie générale est sans danger pour le patient. S'il n'y a pas de contre-indications à la laparoscopie, l'opération peut être réalisée sous anesthésie locale. Le repos au lit après la laparoscopie ne dépasse pas une journée, bien qu'un séjour de 2 à 3 jours à l'hôpital soit possible à la demande du patient, mais pour des raisons médicales, cela est rare. La cicatrisation des plaies ne s'accompagne pratiquement pas de diverses sensations douloureuses, il n'est donc pas nécessaire d'utiliser des analgésiques puissants, en particulier des analgésiques narcotiques. Très souvent, les patientes sont préoccupées par le problème de la contraception après la laparoscopie. Les contraceptifs sont sélectionnés sur la base d'une consultation avec un spécialiste. Cependant, certaines femmes, sans aucune raison, croient qu'après l'opération, un certain temps devrait s'écouler avant de concevoir un enfant. En général, on peut dire qu'après la laparoscopie, il n'y a pas de régime particulier à observer strictement. La seule chose qui est requise est de surveiller attentivement votre santé et de subir régulièrement des examens par un gynécologue qualifié. Auteur : Getman I.B.
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