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Traumatologie et orthopédie. Notes de cours : brièvement, les plus importantes

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table des matières

1. Méthodes d'examen des patients traumatologiques et orthopédiques (Questions générales des méthodes d'examen. Caractéristiques de l'examen objectif)
2. Méthodes de traitement des patients souffrant de blessures et de maladies du système musculo-squelettique (Bandages durs et durcissants. Prothèses et thérapie par appareils. Dommages aux tissus mous du système musculo-squelettique. Luxations traumatiques. Fractures traumatiques. Fractures osseuses fermées. Fractures intra-articulaires des os de l'avant-bras. dans l’articulation du coude. Fractures diaphysaires des os de l’avant-bras. Fractures de l’extrémité inférieure du radius. Fractures des os de la main. Fractures de la hanche. Blessures de l’articulation du genou. Fractures des os du tibia. Fractures des os du pied. Blessures de la colonne vertébrale. Fractures des os du bassin. Fractures de la poitrine. Blessures ouvertes du système musculo-squelettique. Amputations des membres. Douleurs liées à l’amputation. Conditions extrêmes)
3. Ostéodystrophies fibreuses (Formes localisées d'ostéodystrophies fibreuses. Formes courantes d'ostéodystrophies fibreuses. Dysplasie osseuse fibreuse)
4. Maladies dégénératives-dystrophiques du squelette (Ostéochondropathies. Tumeurs osseuses. Tumeurs osseuses primitives. Tumeurs primitives du tissu réticuloendothélial)
5. Déformations statiques (Scoliose. Pied plat)
6. Maladies osseuses inflammatoires (Ostéomyélite aiguë et chronique. Ostéomyélite hématogène. Formes atypiques d'ostéomyélite hématogène. Ostéomyélite post-traumatique)

CONFÉRENCE N ° 1. Méthodes d'examen des patients traumatologiques et orthopédiques

La base qui permet de poser un diagnostic préliminaire et de déterminer les directions de la recherche diagnostique est restée et reste la méthode classique d'examen d'un patient traumatologique et orthopédique, sans connaissance de laquelle il est impossible de former un traumatologue orthopédique compétent.

L'examen des patients présentant des blessures et des maladies du système musculo-squelettique est l'étape la plus importante dans la reconnaissance rapide de la maladie et le diagnostic correct, qui détermine le choix de la méthode de traitement optimale et l'évolution ultérieure de la maladie.

La méthodologie d'examen des patients traumatologiques et orthopédiques se distingue par un certain nombre de caractéristiques, consistant en une séquence stricte d'étude du patient en utilisant non seulement des techniques manuelles et des symptômes spéciaux, mais également la méthodologie même d'examen du patient. Les dispositions suivantes revêtent une importance particulière :

1) utilisation obligatoire de la méthode comparative ;

2) la prise en compte des relations causales dans les manifestations de maladies, de blessures ou de leurs conséquences ;

3) conditionnalité anatomique stricte des méthodes de diagnostic et des symptômes, en fonction de la localisation du foyer de la maladie.

Étapes de réalisation des principales mesures thérapeutiques et diagnostiques pour les blessures et les blessures des tissus mous:

1) déterminer le type de dommage, faire un diagnostic préliminaire;

2) déterminer l'urgence et l'étendue des premiers secours médicaux et ultérieurs ;

3) effectuer des études diagnostiques urgentes ;

4) fournir une assistance médicale d'un montant approprié ;

5) déterminer les caractéristiques du transport et de l'immobilisation du transport.

Lorsqu'un patient entre dans un hôpital, son état général est d'abord clarifié. Si la victime est en état de choc, des mesures anti-choc sont d'abord prises, puis, lorsque le patient sort d'un état grave, elles commencent à s'interroger et à s'examiner.

1. Questions générales de méthodologie d'enquête

Les données cliniques restent déterminantes pour poser un diagnostic et prescrire un traitement rationnel.

Le médecin doit toujours commencer à examiner un patient par un interrogatoire (pour connaître les plaintes et collecter des données anamnestiques), puis procéder à un examen minutieux, puis appliquer des méthodes de recherche spéciales visant à reconnaître et à évaluer les signes cliniques et autres de blessure ou de maladie. L'inspection, la palpation et la mesure, ainsi que la percussion et l'auscultation sont des méthodes de recherche objective qui ont la plus grande valeur pratique et ne nécessitent pas l'utilisation d'instruments spéciaux et sont effectuées dans n'importe quel contexte.

Le schéma d'examen comprend les tests de diagnostic suivants:

1) clarification des plaintes du patient; interroger le patient ou ses proches sur le mécanisme de la blessure, les caractéristiques de la maladie ;

2) inspection, palpation, auscultation et percussion ;

3) mesurer la longueur et la circonférence des membres ;

4) détermination de l'amplitude des mouvements articulaires produits par le patient lui-même (actif) et le médecin l'examinant (passif);

5) détermination de la force musculaire ;

6) examen radiologique ;

7) méthodes de recherche chirurgicales et de laboratoire (biopsie, ponction, ouverture diagnostique de l'articulation).

Les plaintes

Les plaintes fréquentes des patients atteints de maladies et de lésions des organes de soutien et de mouvement sont la douleur (localisation, intensité, caractère, relation avec l'heure de la journée, l'activité physique, la position, l'efficacité du soulagement médicamenteux, etc.), la perte, l'affaiblissement ou le dysfonctionnement , la présence de déformations et de défauts esthétiques.

Il convient de garder à l'esprit que souvent l'intensité de la douleur ne correspond pas au lieu de la maladie sous-jacente, mais est de nature réfléchie.

Anamnèse

Les données anamnestiques comprennent des informations sur l'âge, la profession, la durée et l'évolution de la maladie.

En cas de blessure, les circonstances et le moment de la blessure sont clarifiés, son mécanisme et la nature de l'agent traumatique, le volume et le contenu des premiers secours, les caractéristiques du transport et de l'immobilisation du transport sont établis en détail. Si la blessure était légère ou pas du tout et qu'une fracture osseuse s'est produite, il faut penser à une fracture dans le contexte d'un processus pathologique de l'os.

Lors de l'examen de patients atteints de maladies du système musculo-squelettique, il est nécessaire de clarifier un certain nombre de questions spécifiques à ce groupe de maladies.

Avec les malformations congénitales, une histoire familiale est précisée. Il est nécessaire de clarifier la présence de telles maladies chez les parents, le déroulement de la grossesse et les caractéristiques de l'accouchement chez la mère, pour établir la nature du développement de la difformité.

Dans les maladies inflammatoires, il est important de connaître la nature du début du processus (aiguë, chronique). Il est nécessaire d'établir quelle était la température corporelle, la nature de la courbe de température, s'il y avait des maladies infectieuses antérieures, interroger le patient sur la présence de maladies telles que la brucellose, la tuberculose, les maladies vénériennes, les rhumatismes, la goutte, etc.

Avec des maladies du système nerveux. Avec les malformations résultant de maladies du système nerveux, il est nécessaire de savoir à partir de quand ces changements ont été remarqués, ce qui a précédé le développement de cette maladie (caractéristiques du déroulement de l'accouchement chez la mère, maladies infectieuses, blessures, etc.) , la nature du traitement précédent.

Avec les néoplasmes, il est nécessaire d'établir la durée et la nature de l'évolution de la maladie, le traitement antérieur (médicamenteux, radiologique, chirurgical), les données d'un examen antérieur.

Avec les processus dystrophiques, il est nécessaire de connaître la bonne qualité de leur évolution.

2. Caractéristiques d'un examen objectif

Inspection

L'examen du patient est crucial pour le diagnostic de la maladie et le diagnostic différentiel. Il faut se rappeler que les victimes de fractures multiples se plaignent généralement des endroits les plus douloureux, détournant l'attention du médecin de l'examen général, ce qui conduit souvent au fait que d'autres blessures ne sont pas reconnues. Vous ne pouvez pas démarrer une étude manuelle sans examiner le patient. Il est définitivement recommandé de comparer le membre malade et le membre sain.

Lors de l'examen, il est nécessaire de déterminer les anomalies de position et de direction des différentes parties du corps, dues à des modifications des tissus mous entourant le squelette ou du tissu osseux lui-même, pouvant entraîner une démarche et une posture altérées, diverses courbures et postures. Une attention particulière doit être portée à la position du membre, à la posture forcée et aux caractéristiques de la démarche.

Dans certaines maladies et blessures, le membre peut être en position de rotation externe ou interne, de flexion ou d'extension, d'abduction ou d'adduction. Distinguer la position du membre:

1) actif - une personne utilise librement un membre;

2) passif - le patient ne peut pas utiliser le membre en raison d'une paralysie ou d'une fracture osseuse. Par exemple, dans une fracture du col fémoral, le membre est en rotation externe ; avec la paralysie du plexus brachial, le bras est ramené au corps et tourné vers l'intérieur, et la main et les doigts conservent une mobilité normale; avec paralysie du nerf radial, la main et les doigts sont en position de flexion palmaire, l'extension active des doigts II-V et l'abduction du premier doigt sont absents;

3) la position forcée du membre ou du patient est observée dans les maladies systémiques et peut être de trois types :

a) causé par une installation épargnant la douleur (posture antalgique pour les lombalgies);

b) associés à des modifications morphologiques des tissus ou à des troubles de la relation aux extrémités articulaires, tels que luxations, ankylose, contractures (posture du demandeur dans la spondylarthrite ankylosante, paralysie spastique à la suite d'une contracture et d'une ankylose);

c) les attitudes pathologiques, qui sont une manifestation de compensation (avec raccourcissement des membres, basculement du bassin, scoliose).

Lors de l'examen de la peau, un changement de couleur, de couleur, de localisation de l'hémorragie, la présence d'abrasions, d'ulcérations, de plaies, de tension cutanée avec œdème, l'apparition de nouveaux plis dans des endroits inhabituels sont déterminés.

Lors de l'examen des membres, une anomalie de direction (courbure) est déterminée, qui se caractérise par une violation de l'axe normal du membre en raison de la courbure du membre dans la zone des articulations ou dans le segment ou en raison à une violation de la relation des extrémités articulaires (luxations) et est le plus souvent associée à des modifications des os: la courbure peut être due au rachitisme, à la dégénérescence ou à la dysplasie de l'os, à la violation de son intégrité due à un traumatisme ou à un néoplasme.

Lors de l'examen des articulations, la forme et les contours de l'articulation sont déterminés, la présence d'un excès de liquide dans la cavité articulaire (synovite, hémarthrose).

La forme et les contours des articulations peuvent être sous la forme de :

1) gonflement (dû à un œdème inflammatoire des tissus périarticulaires et à un épanchement dans la cavité articulaire lors d'un processus aigu) ;

2) défiguration (résultant d'une exsudation et d'une prolifération dans les tissus articulaires et périarticulaires lors d'un processus inflammatoire subaigu);

3) déformations (violation de la forme correcte de l'articulation qui se produit dans les maladies dégénératives chroniques).

Lors de l'examen de l'articulation de l'épaule, vous remarquerez peut-être une atrophie musculaire ou une limitation des mouvements de l'épaule et de la ceinture scapulaire ; lors de l'examen de l'articulation du coude - cubetus varus et cubetus valgus, ganglions sous-cutanés, bursite du coude ou limitation des mouvements (flexion et extension, pronation et supination), déformation des doigts et ganglions d'Heberden.

L'examen de l'articulation du genou est effectué au repos et pendant l'exercice. La déformation de l'articulation, sa contracture ou son instabilité sont révélées. Dans ce cas, des déformations du genu varum (angle ouvert vers l'intérieur), genu valgum (angle ouvert vers l'extérieur) et une hyperextension de l'articulation du genou sont possibles.

L'inspection du pied s'effectue au repos et sous charge. La hauteur de la voûte plantaire longitudinale du pied et le degré de pieds plats, les déformations du pied sont déterminées : hallux valgus, orteil en marteau, nodulation avec goutte, pied de cheval (pendu), pied varus ou pied valgus, avant-pied en adduction et rétraction, démarche anormale (orteils écartés ou rentrés).

L'examen du dos est effectué pour les maladies de la colonne vertébrale. Le patient doit être déshabillé et déshabillé. L'inspection est effectuée par l'arrière, l'avant et le côté. Déterminer la courbure de la colonne vertébrale (cyphose, scoliose), bosse costale.

Palpation

Après détermination préliminaire de la localisation de la maladie, ils commencent à palper la zone déformée ou douloureuse. La palpation est effectuée avec soin, avec précaution, avec les mains chaudes, afin de ne pas provoquer de réaction défensive au froid et à une manipulation brutale. Il ne faut pas oublier que la palpation est une sensation et non une pression. Lors de cette manipulation diagnostique, la règle est d'appliquer le moins de pression possible sur les tissus ; la palpation est effectuée avec les deux mains et leurs actions doivent être séparées, c'est-à-dire que si une main pousse, l'autre le perçoit, comme c'est le cas. lors de la détermination des fluctuations.

La palpation s'effectue avec toute la main, le bout des doigts et le bout de l'index. Pour déterminer la douleur, vous pouvez utiliser des tapotements sur la colonne vertébrale, l'articulation de la hanche et une pression le long de l'axe du membre ou de la charge dans certaines positions. La douleur locale est déterminée par une palpation profonde. Lorsque la palpation est recommandée, utilisez une évaluation comparative.

La palpation permet de déterminer les points suivants :

1) augmentation locale de la température ;

2) les points de douleur maximale ;

3) la présence ou l'absence de gonflement ;

4) la consistance des formations pathologiques ;

5) mobilité normale ou anormale des articulations ;

6) mobilité pathologique dans tout l'os tubulaire ;

7) la position des extrémités articulaires ou des fragments osseux ;

8) crépitation de fragments d'os, craquement rugueux ou claquement ;

9) fixation élastique en cas de luxation ;

10) nodules, tufus goutteux et fibrosite ;

11) atrophie ou tension musculaire ;

12) vote et fluctuation.

Auscultation

En cas de fractures des os tubulaires longs, la conductivité sonore osseuse est déterminée par rapport au côté sain. Les formations osseuses dépassant sous la peau sont sélectionnées et, percutant sous la fracture, la conduction sonore est entendue avec un phonendoscope au-dessus des lésions osseuses présumées. Même une fissure dans l'os réduit la hauteur et la clarté du son. Avec une maladie des articulations au moment de la flexion, une grande variété de bruits se produit: craquement, crépitement, crépitement.

Percussion

La percussion est utilisée pour déterminer le segment douloureux de la colonne vertébrale. Le marteau à percussion ou la face ulnaire du poing détermine une douleur générale ou strictement localisée. La douleur associée à l'hypertonie des muscles paravertébraux est déterminée par la percussion des apophyses épineuses avec le bout du doigt III, et les doigts II et IV sont réglés paravertébraux. Le tapotement sur les apophyses épineuses provoque un spasme des muscles paravertébraux, ressenti sous les doigts II et IV.

Il existe une méthode spéciale de percussion de la colonne vertébrale, qui vous permet de déterminer la sensibilité accrue dans la zone de la vertèbre affectée - il s'agit d'un abaissement brutal du patient des chaussettes aux talons.

Mesurer la longueur et la circonférence d'un membre

Pour une reconnaissance plus précise d'une maladie orthopédique ou des conséquences d'une blessure, il est nécessaire de disposer de données sur la longueur et la circonférence du membre.

Règles générales. La mesure de la longueur du membre est effectuée avec une installation symétrique des membres malades et sains avec un ruban centimétrique entre des points d'identification symétriques (protubérances osseuses). Ces points sont le processus xiphoïde, le nombril, la spina ilica antérieure supérieure, la pointe du grand trochanter, les condyles, les chevilles, etc.

Avec une position forcée du membre (contractures, ankylose, etc.), une mesure comparative est effectuée en plaçant le membre sain dans la même position que le patient.

L'étape préliminaire de la mesure est l'étude de l'axe du membre.

L'axe du membre supérieur est une ligne passant par le centre de la tête de l'humérus, le centre de l'éminence capitée de l'épaule, la tête du radius et du cubitus. Autour de cet axe, le membre supérieur effectue des mouvements de rotation.

L'axe du membre inférieur passe normalement par l'axe antéro-supérieur de l'ilium, le bord interne de la rotule et le premier orteil en ligne droite reliant ces points.

Mesure de la longueur du membre supérieur. Les bras doivent être parallèles au corps, étendus au niveau des "coutures", la position correcte de la ceinture scapulaire est déterminée par le même niveau de position des coins inférieurs des omoplates.

La longueur anatomique (vraie) de l'épaule est mesurée du gros tubercule de l'humérus à l'olécrâne, l'avant-bras - de l'olécrâne au processus styloïde du radius.

La longueur relative du membre supérieur est mesurée depuis le processus acromial de l'omoplate jusqu'au bout du troisième doigt en ligne droite.

S'il est nécessaire de mesurer la longueur de l'épaule et de l'avant-bras, on trouve des points intermédiaires : la pointe de l'olécrâne ou la tête du radius.

Mesure de la longueur du membre inférieur. Le patient est allongé sur le dos, les membres sont placés dans une position symétrique parallèle au grand axe du corps, les épines iliaques antéro-supérieures doivent être sur la même ligne perpendiculaire au grand axe du corps.

Lors de la détermination de la longueur anatomique (vraie) de la cuisse, la distance entre le sommet du grand trochanter et l'espace articulaire de l'articulation du genou est mesurée, lors de la détermination de la longueur du bas de la jambe - de l'espace articulaire de l'articulation du genou à la cheville extérieure. La somme des mesures de longueur et du tibia constitue la longueur anatomique du membre inférieur.

La longueur relative du membre inférieur est déterminée en mesurant en ligne droite depuis l'épine iliaque antéro-supérieure jusqu'au pied, tout en donnant au patient la bonne position : le bassin est situé dans une ligne perpendiculaire à l'axe du corps, et les membres sont dans une position strictement symétrique.

Le pied est mesuré avec et sans charge. Le pied est posé sur une feuille de papier vierge, ses contours sont tracés au crayon.

Sur le contour résultant, la longueur est mesurée - la distance entre le bout des doigts et l'extrémité du talon, la "grande" largeur - au niveau des articulations métatarsophalangiennes IV, la "petite" - au niveau du bord postérieur des chevilles.

Il existe les types suivants de raccourcissement (allongement) des membres.

1. Raccourcissement (allongement) anatomique (véritable) : dans la mesure segmentaire, il est établi que l'un des os est raccourci (allongé) par rapport à un membre sain et est déterminé par des données totales (cuisse et jambe inférieures séparément). Un raccourcissement anatomique du segment de membre est observé dans les fractures des os longs avec déplacement de fragments, avec retard de croissance après blessure ou inflammation du cartilage épiphysaire.

2. Un raccourcissement relatif (allongement) se produit avec des changements dans l'emplacement des segments articulaires (bassin et cuisse, cuisse et bas de la jambe), par exemple, avec des luxations, lorsque les extrémités articulaires sont déplacées les unes par rapport aux autres, des changements dans le cou- angle diaphysaire, contractures et ankylose. Dans ce cas, il arrive souvent que la longueur relative du membre malade soit moindre et que la longueur anatomique soit la même.

3. Raccourcissement total (allongement) - tous les types de mesure de longueur énumérés doivent être pris en compte lors du chargement du membre inférieur dans la position verticale du patient. Pour déterminer le raccourcissement total du membre inférieur, des planches spéciales d'une certaine épaisseur sont utilisées, qui sont placées sous la jambe affectée jusqu'à ce que le bassin soit en position horizontale.

La hauteur des planches correspond au raccourcissement total du membre inférieur.

4. Le raccourcissement (apparent) de la projection est dû à la position vicieuse du membre due à l'ankylose ou à la contracture de l'articulation.

5. On observe un raccourcissement fonctionnel avec courbure osseuse, contractures en flexion, luxations, ankylose dans des positions vicieuses, etc.

La circonférence d'un segment d'un membre ou d'une articulation est mesurée avec un ruban centimétrique à des niveaux symétriques des deux membres. Une diminution (par exemple, due à une atrophie musculaire) ou une augmentation de la circonférence de l'articulation (hémarthrose) ou du segment du membre (inflammation) est déterminée.

La circonférence de la cuisse est mesurée dans les tiers supérieur, moyen et inférieur. Sur l'épaule, l'avant-bras et le bas de la jambe, leur partie la plus volumineuse est mesurée.

Il est particulièrement important de mesurer la circonférence du membre au niveau des articulations si celles-ci sont pathologiques - une augmentation de la circonférence de l'articulation indique la présence d'une synovite ou d'une hémarthrose.

Détermination de la fonction du système musculo-squelettique

La fonctionnalité du système musculo-squelettique est déterminée par :

1) amplitude de mouvement dans les articulations ;

2) les capacités compensatoires des départements voisins ;

3) force musculaire.

L'amplitude de la mobilité des articulations est déterminée lors des mouvements actifs et passifs. Les mouvements passifs dans les articulations sont plus actifs et sont des indicateurs de la véritable amplitude de mouvement. La restriction de la mobilité dans les articulations est causée par des causes intra-articulaires ou extra-articulaires.

La mobilité commence à être étudiée à partir de l'amplitude des mouvements actifs dans l'articulation, puis il est nécessaire de procéder à l'établissement des limites de la mobilité passive et d'établir la nature de l'obstacle qui inhibe tout mouvement ultérieur dans l'articulation. La limite de la possibilité de mouvement passif doit être considérée comme l'apparition de la douleur.

Lors de la mesure, la position initiale doit être considérée comme la position dans laquelle l'articulation est établie avec une position verticale libre des membres et du torse.

L'amplitude de mouvement est mesurée avec un goniomètre. La position verticale du tronc et des membres est prise comme position initiale, ce qui correspond à 180°.

Mobilité pathologique dans toute la diaphyse. L'étude présente des difficultés dans les cas où la fracture s'est développée avec une cicatrice fibreuse ou un cal mou, permettant des mouvements de bascule insignifiants. Pour la recherche, il est nécessaire de fixer la partie proximale de la diaphyse de manière à ce que le pouce repose sur la ligne de fracture et, de l'autre main, de faire de petits mouvements saccadés de la partie périphérique.

La mobilité facile est attrapée par un doigt.

Différents types de limitation de la mobilité dans l'articulation peuvent être observés.

Ankylose (fibreuse, osseuse) - immobilité complète.

La contracture est une limitation de la mobilité passive dans l'articulation, alors que, quelle que soit son ampleur, une certaine amplitude minimale de mouvement dans l'articulation est préservée.

Les contractures sont divisées en :

1) par la nature des modifications sous-jacentes au processus : dermatogènes, desmogènes, neurogènes, myogéniques, arthrogènes, et plus souvent associées ;

2) selon la mobilité préservée : flexion, extenseur, adducteur, abducteur, mixte ;

3) par sévérité : exprimée, inexprimée, persistante, instable.

modifications compensatoires. Dans des conditions statiques-dynamiques pathologiques, des modifications compensatoires dans les sections sus-jacentes sont déterminées.

Par exemple, avec une diminution de l'angle cervico-diaphysaire du fémur, une descente compensatoire de la moitié du bassin du côté malade et une déformation scoliotique compensatoire de la colonne vertébrale se produisent.

La détermination de la force musculaire s'effectue à l'aide du dynamomètre de Colin ou, en son absence, en contrant les mouvements actifs du patient avec la main de l'examinateur et toujours sous un aspect comparatif.

La note est attribuée selon un système en cinq points : avec une force normale - 5 ; en diminuant - 4; avec une forte diminution - 3 ; en l'absence de force - 2 ; avec paralysie - 1.

L'évaluation de la capacité fonctionnelle du système musculo-squelettique est déterminée en observant comment le patient effectue un certain nombre de mouvements normaux. Les dysfonctionnements du mouvement comprennent la boiterie, l'absence, la restriction ou les mouvements excessifs.

Étude de la démarche. Les changements de démarche peuvent être très divers, mais la boiterie est la plus courante. Il existe les types suivants :

1) boiterie épargnante - se produit comme une réaction protectrice à la douleur lors de blessures et de processus inflammatoires;

2) boiterie impitoyable - associée à un raccourcissement du membre et non accompagnée de douleur.

Avec une boiterie épargnée, le patient évite de charger complètement la jambe affectée, l'épargne et, en marchant, s'appuie dessus plus brièvement, plus soigneusement que sur une jambe saine. Le torse dévie vers le côté sain en raison du déchargement de la jambe. Au "bruit de la marche", vous pouvez reconnaître une boiterie épargnée (changement de rythme sonore).

Ne pas épargner la boiterie, ou « tomber », est caractéristique du raccourcissement des membres.

Un léger raccourcissement de 1 à 2 cm ne provoque pas de boiterie, masquée par un prolapsus compensatoire du bassin. Avec un raccourcissement de plus de 2-3 cm, le patient, lorsqu'il s'appuie sur une jambe raccourcie, transfère le poids du corps sur le côté de la jambe affectée.

Démarche "canard" - le corps dévie alternativement dans un sens ou dans l'autre. Le plus souvent, ce type de marche est observé avec une luxation bilatérale de la hanche et d'autres déformations entraînant un raccourcissement des muscles pelviotrochantériens.

Pied bot. La démarche avec pied bot ressemble à la démarche d'une personne marchant dans la boue boueuse : à chaque pas, le pied s'élève plus haut que d'habitude afin de surmonter l'obstacle - un autre pied bot.

Une démarche rebondissante est causée par un allongement de la jambe dû à des déformations des articulations de la cheville ou du pied (par exemple, avec un pied creux de cheval).

La démarche paralytique (parétique) se produit avec une paralysie isolée, une parésie de muscles individuels, avec un prolapsus de groupes musculaires plus ou moins étendus.

Par exemple, lorsque la force des abducteurs de la hanche s'affaiblit, le symptôme de Trendelenburg apparaît ; en cas de paralysie du muscle quadriceps fémoral, le patient tient son genou avec sa main qui se plie au moment de la charge, la main remplace dans ce cas l'extenseur de la jambe. Une démarche « en forme de coq » se produit avec une paralysie des muscles péroniers - à chaque pas, le patient lève sa jambe plus haut que d'habitude afin que la partie avant du pied tombant ne s'accroche pas au sol, provoquant une flexion excessive de la hanche et articulations du genou.

Une démarche spastique est observée avec une augmentation du tonus musculaire lors d'une paralysie spastique (par exemple, après une encéphalite). Les jambes des malades sont raides, les malades bougent à petits pas, levant difficilement les pieds, traînant les pieds, traînant leurs semelles sur le sol ; les jambes ont souvent tendance à se croiser.

Il est plus pratique d'étudier la fonction des membres supérieurs en demandant au patient d'effectuer d'abord une série de mouvements individuels - abduction, adduction, flexion, extension, rotation externe et interne, puis d'effectuer des mouvements plus complexes, par exemple en mettant son main derrière le dos (définition d'une rotation interne complète), se peigner les cheveux, saisir l'oreille du côté correspondant ou opposé, etc.

Examen aux rayons X

L'examen radiographique, faisant partie intégrante de l'examen clinique général, est d'une importance décisive pour la reconnaissance des blessures et des maladies du système musculo-squelettique.

Plusieurs méthodes d'examen aux rayons X sont utilisées : radiographie d'exploration, pneumographie aux rayons X, tomographie. La radiographie est réalisée en deux projections (face, profil).

Dans certains cas, à titre de comparaison, il devient nécessaire de produire une radiographie et le côté sain.

Les données radiographiques permettent :

1) confirmer le diagnostic clinique de la fracture ;

2) reconnaître la localisation de la fracture et sa variété ;

3) préciser le nombre de fragments et le type de leur déplacement ;

4) établir la présence d'une luxation ou d'une subluxation ;

5) surveiller le processus de consolidation des fractures ;

6) découvrir la nature et la prévalence du processus pathologique.

La position des fragments après l'imposition de la traction squelettique est contrôlée par radiographie après 24 à 48 heures et après l'opération - sur la table d'opération.

Le contrôle radiographique est effectué pendant le traitement et avant la sortie pour les soins de suite ambulatoires.

Méthodes de recherche chirurgicale et de laboratoire

К méthodes de recherche chirurgicale les patients atteints de maladies du système musculo-squelettique comprennent: biopsie, ponction, arthrotomie diagnostique.

Biopsie. Pour clarifier la nature des tumeurs ou de l'inflammation chronique des articulations et d'autres tissus, ils ont recours à un examen histologique du matériel prélevé chirurgicalement sur la lésion.

La ponction des articulations, de l'espace sous-dural, des tissus mous et des tumeurs osseuses, les kystes sont réalisés avec des aiguilles spéciales à des fins diagnostiques et thérapeutiques. Le ponctué est envoyé pour un examen microscopique ou histologique.

La libération de l'articulation de l'excès de liquide apporte un soulagement significatif au patient. Dans le même temps, après l'évacuation du liquide, si nécessaire, des médicaments anti-inflammatoires sont injectés dans la cavité articulaire par la même aiguille.

Une ponction lombaire est réalisée en cas de traumatisme crânien pour reconnaître une hémorragie sous-arachnoïdienne et déterminer une hyper ou une hypotension.

L'arthrotomie diagnostique peut être réalisée dans des situations diagnostiques et thérapeutiques difficiles.

Méthodes de recherche en laboratoire fournissent souvent une aide significative au diagnostic différentiel. Une modification de la composition clinique et biochimique du sang après une blessure ou dans des maladies orthopédiques est un indicateur de la gravité de leur évolution et du choix de la méthode de traitement. Les réactions biochimiques, immunologiques et sérologiques (protéine C-réactive, anticorps antistreptococciques, réactions spécifiques, etc.) permettent de confirmer le diagnostic clinique.

CONFÉRENCE N° 2. Méthodes de traitement des patients atteints de blessures et de maladies du système musculo-squelettique

Les méthodes de traitement des patients souffrant de blessures et de maladies du système musculo-squelettique sont divisées en deux groupes principaux: conservateur et opératoire.

Les méthodes conservatrices comprennent :

1) immobilisation de transport (attelles en fil de fer de type Cramer, attelles en contreplaqué de type Dieterichs pour l'immobilisation de la cuisse, attelles improvisées et auto-immobilisation) ;

2) bandages souples et en plâtre;

3) traction squelettique ; traction cutanée;

4) traction du brassard ; méthode de traitement par compression-distraction à l'aide d'appareils Ilizarov, Volkov-Oganesyan, etc.;

5) blocus ;

6) thérapie par prothèses et appareils;

7) pharmacothérapie ;

8) physiothérapie ;

9) oxygénation hyperbare ;

10) Thérapie par l'exercice, massage, acupuncture.

Les traitements chirurgicaux comprennent :

1) repositionnement ouvert des fragments ;

2) ostéosynthèse extra-articulaire ouverte et fermée ;

3) opérations sur les muscles, les tendons et les ligaments ;

4) greffe osseuse ;

5) amputation de membres;

6) opérations de reconstruction ;

7) interventions articulaires (synovectomie ; arthroplastie ; résection articulaire ; endoprothèse ; arthrodèse).

1. Pansements durs et durcissants

Un pansement est un ensemble de produits destinés à protéger une plaie des effets néfastes du milieu extérieur (pansements protecteurs) ; maintien du pansement à la surface du corps (fixation des pansements) ; la formation d'hémostase dans les veines superficielles (bandages compressifs); assurer l'immobilisation d'une partie du corps (immobilisation, transport ou pansements thérapeutiques) ; créer une traction pour un membre ou la tête (bandages étirables); correction de la position vicieuse du membre, de la tête ou du torse (bandages correcteurs).

Les pansements solides, ou de maintien, sont des attelles, des dispositifs et du matériel de fixation improvisés standard conçus pour immobiliser la partie malade du membre. Ils sont utilisés pour les fractures des os des membres pour le transport ou l'immobilisation thérapeutique, mais peuvent également être utilisés pour les maladies inflammatoires, après une intervention chirurgicale sur les os et les articulations.

Les pansements de pneus, ou pneus, sont divisés en deux groupes : la fixation (simple) et l'extension (dispositifs).

Les attelles de fixation sont standards et sont plus souvent destinées à l'immobilisation des membres par le transport : attelle de Dieterikhs et Thomas-Vinogradov pour la cuisse, attelles à échelle métallique de Cramer, grillage, contreplaqué (luboks), etc.

Les pneus d'extension créent une immobilité du membre avec une extension simultanée (attelles métalliques médicales, appareils).

Les pansements en plâtre appartiennent au groupe des pansements durcissants et sont préparés à partir de sulfate de calcium, qui est frotté dans des bandages de gaze absorbants. Actuellement, des bandages prêts à l'emploi sont utilisés.

Dans le service de traumatologie, une salle spéciale est réservée à l'application et au retrait des pansements en plâtre, qui est équipée d'équipements et d'outils spéciaux.

Règles d'application d'un plâtre

Les bandages de gypse ou les attelles préparées sont trempés dans une bassine d'eau tiède.

À la fin de la libération des bulles, le pansement est retiré et pressé hors de l'eau, en le pressant sur les côtés.

Avant d'appliquer un pansement en plâtre, la peau du membre est lubrifiée avec de la vaseline ou un bas de coton est mis dessus. Le pansement en plâtre appliqué est soigneusement modelé, puis recouvert d'un bandage souple.

Pour immobiliser le membre en cas de fracture, un plâtre est appliqué, en règle générale, non doublé, dans d'autres cas, des tampons de gaze de coton (bandage de doublure) sont appliqués sur les parties saillantes du membre. Le pansement en plâtre est déroulé sans tension, afin de ne pas provoquer de compression du membre. Pour la force du bandage, 5-6 couches suffisent. Les bords du bandage de gypse appliqué et modelé sont coupés et recouverts de bouillie de gypse.

Après avoir appliqué le bandage pendant 2 jours, surveillez l'état du membre. Si une cyanose, un coup de froid, un œdème sont détectés, le plâtre est coupé avec des ciseaux à plâtre ou une scie spéciale et les bords sont écartés.

Types de moulages en plâtre

Un bandage circulaire (solide) est utilisé pour immobiliser le membre et le tronc en cas de fractures.

Une attelle (manchon) est superposée sur une articulation ou un segment séparé d'un membre pour donner du repos et de l'immobilisation. Il peut être amovible ou non amovible.

Le bandage longet-circulaire est un longet, qui est fixé avec des bandages circulaires en plâtre.

Le bandage Longet est appliqué sur le membre et peut être dorsal (arrière), palmaire (avant) et en forme de U.

Pansements ciblés : fenestrés et en pont - pour le traitement des plaies ; bandages avec entretoise - pour une fixation fiable du membre en position d'abduction.

Bandage à charnière en gypse - pour développer des mouvements dans l'articulation.

Pansements selon le lieu d'application (local) : colliers, thoracocrânien, thoracobrachial, corsets, lits, pansements en plâtre coxite et gonite.

Plâtres de fixation pour malformations congénitales et blessures à la naissance : collier semi-rigide - pour torticolis musculaire congénital ; bandage de scène - pour corriger le pied bot congénital ou le pied plat congénital.

Les règles pour retirer un plâtre comprennent la sélection d'un outil spécial (tels que des ciseaux à plâtre, des scies, des couteaux, des scies électriques) et la préparation d'un plâtre (mouillage de la ligne de coupe du plâtre avec une solution saline hypertonique).

2. Thérapie par prothèses et appareils

Les prothèses modernes vous permettent de restaurer les fonctions perdues ou altérées des organes musculo-squelettiques à l'aide de divers dispositifs et dispositifs mécaniques.

Les prothèses en orthopédie sont divisées en anatomiques et médicales.

anatomique la prothèse vise le remplacement anatomique ou fonctionnel et le remplacement d'un membre manquant par une prothèse à des fins de libre-service ou de remise au travail de la victime.

Le processus de prothèse comprend les étapes suivantes: déterminer le niveau et la méthode d'amputation, renforcer les muscles et restaurer les mouvements des articulations, utiliser des prothèses d'entraînement et fabriquer une prothèse permanente.

Une condition indispensable pour se préparer aux prothèses est le renforcement des muscles et la restauration du mouvement des articulations.

La prothèse d'entraînement a des articulations articulées et un pied, ce qui permet de se préparer aux prothèses permanentes, aide à renforcer les muscles du moignon et forme un moignon.

Les contre-indications générales aux prothèses comprennent: état grave et affaibli du patient, inactivité physique, maladies cardiovasculaires graves, œdème rénal, etc.

Contre-indications locales - cicatrice postopératoire immature fraîche, processus inflammatoires dans le moignon, contracture des articulations, formation insuffisante du moignon.

Types de prothèses. Lors de la fabrication d'une prothèse permanente, des exigences particulières sont imposées au moignon du membre.

Le moignon doit avoir une forme conique, être indolore et mobile, et la cicatrice cutanée doit être douce et non fusionnée aux tissus sous-jacents.

La conception d'une prothèse permanente doit être caractérisée par une certaine résistance, un faible poids et des cosmétiques.

Pour les membres inférieurs, les prothèses doivent être stables et ne pas rendre difficile la marche et la position assise, et les prothèses pour les membres supérieurs doivent comporter un dispositif de préhension d'objets.

L'emboîture de la prothèse pour le moignon peut être souple ou dure. Les détails importants de la prothèse sont les charnières, qui créent la possibilité de mouvement au niveau des grosses articulations et sa fixation.

Les prothèses sont divisées en cosmétique, cosmétique active et travail.

L'étape d'apprentissage de l'utilisation de la prothèse finie est réalisée individuellement selon un programme spécial pour chaque type de prothèse.

Interne les prothèses (endoprothèses) visent le remplacement anatomique partiel ou complet ou la reconstitution des éléments du système musculo-squelettique.

Les endoprothèses comprennent les endoprothèses totales ou semi-articulaires pour la hanche, le genou et d'autres articulations, ainsi que pour les os individuels.

La lavsanoplastie et la lavsanodèse sont utilisées dans le traitement chirurgical des luxations de l'épaule et de la clavicule, de la rupture du tendon du chef long et du tendon distal du biceps brachial, du tendon d'Achille, du ligament annulaire du radius et du ligament radio-ulnaire de l'articulation radio-ulnaire distale, fractures non compliquées de la colonne vertébrale, pied plat transversal.

Thérapeutique les prothèses visent l'utilisation de produits et d'appareils orthopédiques à des fins d'effets préventifs ou thérapeutiques sur les éléments du système musculo-squelettique dans les maladies et les blessures orthopédiques.

Les produits orthopédiques comprennent les prothèses thérapeutiques et d'entraînement, les endoprothèses, les appareils orthopédiques, les corsets, les supports de tête, les attelles, les attelles, les supports de voûte plantaire, les lits orthopédiques et d'autres appareils.

Les prothèses thérapeutiques doivent être basées sur les principales méthodes de traitement orthopédiques, telles que:

1) création d'un repos des membres pendant la période d'inflammation aiguë infectieuse ou post-traumatique;

2) prévention des déformations après traitement correctif, conservateur ou chirurgical ;

3) élimination des déformations à l'aide d'une correction manuelle et de plâtres étagés, suivis du passage aux prothèses orthopédiques;

4) la kinésithérapie à l'aide d'appareils fonctionnels.

La thérapie par appareils est utilisée pour la prévention et le traitement des déformations du système musculo-squelettique après des maladies ou des blessures (telles que : poliomyélite, paralysie spastique, lésions de la moelle épinière après des interventions chirurgicales, etc.).

Les prothèses thérapeutiques et d'entraînement sont des dispositifs sans verrouillage qui créent la possibilité de fixer l'articulation du genou en position debout et de se déplacer librement lors de la marche, ce qui contribue à l'entraînement musculaire dans les paralysies flasques et spastiques des membres inférieurs, après des lésions de la moelle épinière et des nerfs périphériques.

Les dispositifs de déchargement sont prescrits pour la consolidation retardée des fractures et des fausses articulations de la cuisse et du bas de la jambe, pour l'arthrose douloureuse et les processus inflammatoires.

Les corsets selon leur fonction peuvent être fixants et correctifs.

Les corsets de fixation sont utilisés pour les maladies et les blessures de la colonne vertébrale - ostéochondrose de la colonne vertébrale avec syndromes douloureux, processus tumoraux et inflammatoires de la colonne vertébrale.

Les corsets inclinables de fixation sont utilisés pour la spondylarthrite tuberculeuse lorsqu'un processus spécifique de la colonne vertébrale est atténué et qu'il n'y a aucun signe de compression de la moelle épinière.

Le corset inclinable est utilisé pour les fractures de la colonne vertébrale chez les enfants et les adultes après 2 mois d'alitement à l'hôpital.

Les corsets thérapeutiques utilisés pour la scoliose doivent corriger, décharger la colonne vertébrale et aider à renforcer le corset musculaire.

L'immobilisation du déchargement et la correction de la colonne cervicale en cas de blessures et de certaines maladies de la colonne cervicale (fractures et blessures, conséquences de traumatismes, ostéochondrose, tumeurs, torticolis, etc.) peuvent être réalisées à l'aide d'un support de tête en polyéthylène expansé. Il se caractérise par la légèreté et l'élasticité élastique (armature), l'absorption d'humidité et l'isolation thermique.

Les attelles en gypse ou en matériaux synthétiques sont fabriquées en tenant compte du type de blessure ou de maladie, ainsi que de la position fonctionnellement avantageuse d'une articulation particulière en cas de lésion des membres, après des interventions chirurgicales, lors de processus inflammatoires, d'arthrose et d'autres maladies , lorsque le membre doit être maintenu dans une position corrigée.

Une botte de dérotation est utilisée pour l'immobilisation de l'articulation de la hanche en cas de fractures médiales du col fémoral.

Les appuis plantaires de type correctif pour les pieds sont utilisés pour les pieds plats longitudinaux et transversaux et les arthroses déformantes des articulations des pieds, et les talonnettes pour les épines calcanéennes.

En cas de combinaison de pieds plats avec des épines calcanéennes, des chaussures orthopédiques sont prescrites aux patients.

Pour la déformation de l'hallux valgus des gros orteils et des orteils en marteau, une méthode de traitement conservatrice a été développée en utilisant des inserts correcteurs en plastique qui corrigent la déformation des doigts ou du pied.

3. Dommages aux tissus mous des organes du système musculo-squelettique

Les lésions des tissus mous du système musculo-squelettique comprennent les ecchymoses, les compressions, les entorses, les ruptures et les plaies.

Ecchymose

Une ecchymose est une blessure fermée des tissus et des organes sans violer l'intégrité de la peau, résultant d'un impact mécanique direct. Les ecchymoses surviennent à la suite d'un coup porté sur des parties exposées du corps (généralement les membres et la tête) sur un objet dur.

Pathogénèse. Lorsque les tissus mous sont meurtris, les vaisseaux sanguins sont endommagés, ce qui entraîne des hémorragies dans les tissus et les cavités articulaires.

Dans la zone contusionnée, des hémorragies intradermiques, sous-cutanées et sous-fasciales se développent, entraînant parfois une compression des vaisseaux sanguins, des nerfs et des muscles.

Par la suite, l'hématome se résorbe, subit une organisation du tissu conjonctif.

Les lésions des tissus mous s'accompagnent de lésions des terminaisons nerveuses.

La violation de l'apport sanguin et l'innervation des tissus lésés provoquent une inflammation aseptique locale.

Clinique. La gravité et la nature des lésions des ecchymoses de la peau et des tissus sous-jacents (tissu sous-cutané, vaisseaux sanguins, muscles, périoste) dépendent de la force d'action et du point d'application. La douleur, l'enflure, les ecchymoses se produisent au site de la blessure et la fonction du membre blessé est altérée. L'ecchymose atteint sa taille maximale le 2-3ème jour, puis la couleur de "l'ecchymose" commence à changer : du bleu au bleu-violet, verdâtre et jaune.

L'enflure et la douleur sont réduites, la fonction du membre endommagé est restaurée.

Dans certains cas, une ecchymose entraîne la formation d'un hématome ou d'une hémarthrose.

Les hématomes étendus peuvent s'accompagner d'une augmentation de la température corporelle. L'absence de pouls périphérique et une altération de la sensibilité des membres distaux sont des signes de compression du faisceau neurovasculaire par un hématome. Dans la période post-traumatique, les hémorragies peuvent se compliquer d'inflammation purulente.

Dans certains cas, les ecchymoses s'accompagnent de ruptures sous-cutanées des muscles et des tendons.

Le diagnostic n'est pas difficile, mais des blessures plus graves, en particulier des fractures osseuses, doivent toujours être exclues, pour lesquelles une radiographie de contrôle est recommandée.

Le traitement des lésions des tissus mous dépend de la nature de la blessure.

Pour les contusions légères, une application locale de froid est prescrite pendant les 2 premiers jours, puis des procédures thermales : bains chauds (37-39°C). Un bain chaud avec une température de l'eau supérieure à 40 ° C entraîne une augmentation de l'enflure et une augmentation de la douleur.

Avec des ecchymoses plus graves, en particulier au niveau des articulations, le membre blessé est reposé à l'aide d'un bandage compressif, d'un foulard, d'une attelle, d'une position surélevée.

Avec un hématome sous-cutané tendu, il est ponctionné avec une aiguille de ponction épaisse dans le respect de toutes les règles d'asepsie.

L'hématome sous-unguéal est retiré par perforation ponctuelle de la plaque de l'ongle avec une aiguille d'injection. Dès le deuxième jour, UHF, Sollux, paraffine sont prescrits. En cas de formation d'abcès d'un hématome, son ouverture et sa gestion ouverte avec drainage sont effectuées.

Les hématomes formés ou les hémarthroses, qui ne se prêtent pas à la résorption, doivent être ponctionnés, suivis de l'imposition d'un bandage compressif.

Pour l'hémarthrose, après ponction de l'articulation suivie de son immobilisation pendant 10 à 14 jours, des procédures physiothérapeutiques, une thérapie physique et des massages sont prescrits. Après des piqûres répétées dans la cavité articulaire ou l'hématome, il est recommandé d'injecter 10 à 20 ml d'une solution à 1% de novocaïne additionnée d'hydrocortisone à raison de 25 mg ou d'enzyme protéolytique trypsine, chimiotrypsine ou chimiopsine - 10 mg.

compression

La compression est une blessure dans laquelle la continuité anatomique des tissus comprimés n'est pas perturbée, mais en raison de la durée de la force traumatique, des changements dystrophiques s'y développent, entraînant un gonflement rapide de la zone endommagée du membre et, si les dégâts sont étendus, allant jusqu'à l'intoxication du corps par des produits de désintégration, ce qu'on appelle la toxicose traumatique. Souvent, une nécrose tissulaire se produit au site de compression, entraînant la formation de cicatrices et une fonction limitée des membres.

Le tableau clinique avec compression d'une zone limitée se caractérise, outre un œdème, des douleurs, des hémorragies souvent ponctuées et un dysfonctionnement. Une compression prolongée des nerfs et des vaisseaux avec un garrot entraîne une parésie ou une paralysie et une thrombose des nerfs et des vaisseaux correspondants.

Traitement. Une libération immédiate du membre de la compression, l'application d'un bandage élastique, un froid local, une immobilisation et un blocage circulaire de la novocaïne au-dessus du site de compression sont nécessaires. Après la disparition des phénomènes traumatiques aigus, des procédures thermales et physiothérapeutiques, des thérapies par l'exercice et des massages sont prescrits.

Dommage

Les dommages aux ligaments des articulations se produisent, en règle générale, avec des mouvements impulsifs soudains dans l'articulation, dépassant considérablement les limites de la mobilité normale dans celle-ci.

Il y a une rupture partielle ou complète du ligament, et parfois un détachement complet du ligament de la zone de son attache avec le fragment osseux. Les lésions les plus courantes sont les ligaments de la cheville, les articulations interphalangiennes, du poignet et du genou. Localement déterminé par la douceur des contours de l'articulation, la limitation de la fonction et la douleur locale dans la projection des ligaments endommagés.

L'articulation de la cheville est blessée plus souvent que les autres, sans "étirer" les ligaments, mais endommageant leurs fibres à des degrés divers: déchirures, ruptures partielles et complètes. La lésion ligamentaire s'accompagne d'une rupture de petits vaisseaux, ce qui entraîne divers degrés d'hémorragie dans les tissus mous au site de rupture ou dans la cavité articulaire.

Douleur locale cliniquement déterminée au niveau de l'espace articulaire, gonflement, ecchymose, instabilité de l'articulation.

Le diagnostic de lésion ligamentaire est établi sur la base de l'anamnèse et des données cliniques: le pied ou le bas de la jambe s'est retourné, un craquement a été entendu ou il y a eu une douleur aiguë dans l'articulation.

Lors du diagnostic d'une blessure au ligament de la cheville, les définitions suivantes sont utilisées :

1) une légère lésion des ligaments implique une déchirure de fibres simples, la fonction souffre peu et la douleur est négligeable ;

2) les dommages aux ligaments de gravité modérée sont déterminés par une rupture partielle des ligaments et se caractérisent par une fonction limitée de l'articulation de la cheville due à la douleur, à la boiterie, à l'enflure et aux ecchymoses ;

3) des dommages graves aux ligaments sont observés lorsque les ligaments du groupe latéral ou médial sont déchirés et sont dus à une perte de fonction due au détachement du ligament, à une douleur intense et à une déformation des articulations.

Les lésions osseuses doivent être exclues par une radiographie de suivi.

Le traitement dépend du degré d'endommagement des ligaments.

En cas de léger dommage, il suffit d'irriguer la zone douloureuse avec du chloroéthyle et d'appliquer un bandage de gaze en forme de huit sur l'articulation.

En cas d'atteinte modérée, il est nécessaire de bloquer la zone douloureuse avec 10 ml de mélange novocaïne-alcool (9 ml de solution de novocaïne à 1% et 4 ml d'alcool à 96%). Un bandage compressif est appliqué sur l'articulation. Après 5-7 jours, les procédures thermales et le massage commencent.

En cas de lésions graves, un blocage par la novocaïne et l'alcool est effectué, des enzymes ou de l'hydrocortisone sont administrées et une attelle en plâtre est appliquée pendant 30 jours. Après avoir retiré l'attelle, des procédures thermiques, une thérapie par l'exercice et des massages sont prescrits, suivis du port prolongé d'une attelle élastique. En cas d'instabilité de l'articulation de la cheville, il est recommandé de porter des chaussures orthopédiques (pour les personnes âgées) ou un traitement chirurgical visant à restaurer les ligaments de l'articulation.

Si une rupture complète des ligaments est suspectée, le membre est immobilisé et la victime est envoyée à l'hôpital.

Blessure aux ligaments du genou

Clinique : douleur, gonflement, ecchymose, dysfonctionnement, cependant, pour chaque ligament, lorsqu'il est lésé, un signe clinique et diagnostique particulier est caractéristique.

Diagnostic de la stabilité du ligament latéral. Le médecin fixe la cuisse de la jambe complètement étendue du patient d'une main, saisit l'articulation de la cheville de l'autre main et enlève la jambe inférieure vers l'intérieur et vers l'extérieur.

Lorsque le ligament collatéral interne de l'articulation du genou est rompu, on note une mobilité latérale excessive du tibia ; en cas de rupture incomplète dans les cas aigus, des douleurs surviennent, le plus souvent au niveau des points d'attache.

En cas de lésion isolée du ligament croisé, le symptôme « tiroir » est observé. Cela se résume à un éventuel déplacement passif du tibia vers l'arrière (le symptôme du « tiroir postérieur ») lorsque le ligament postérieur est déchiré et vers l'avant (le symptôme du « tiroir antérieur ») - lorsque le ligament antérieur est déchiré. Le symptôme est vérifié en position de flexion à un angle de 90°. Dans le premier cas, ce symptôme est vrai et dans le second, il est faux.

Les patients présentant des lésions des ligaments de l'articulation du genou sont soumis à un traitement hospitalier. Les premiers secours en cas de lésion se limitent à l'irrigation au chlorure d'éthyle et à l'immobilisation de l'articulation avec une attelle de transport.

À l'hôpital, après une radiographie de contrôle, une articulation du genou est ponctionnée sous le bord de la rotule soulevée de liquide ou dans la zone de l'inversion supérieure de l'intérieur ou de l'extérieur, le sang qui a coulé dans l'articulation est évacué, une solution de novocaïne avec des enzymes ou de l'hydrocortisone est injectée et un pansement circulaire en plâtre est appliqué pendant 4 à 5 semaines. Ensuite, des exercices de physiothérapie, des massages, des procédures de physiothérapie et le port d'une attelle élastique sont prescrits.

Si, après avoir retiré le plâtre, une instabilité est constatée dans l'articulation du genou, une opération est effectuée visant à restaurer ou à plastifier les ligaments endommagés.

Dommages aux tendons est le résultat d'un coup direct sur un tendon tendu ou d'un mouvement brusque d'un segment de membre.

Peut être complet ou partiel. Le plus souvent, les tendons des doigts extenseurs de la main, du quadriceps fémoral et du tendon calcanéen (Achille) sont blessés lorsqu'ils sont blessés. Parfois, il existe également des ruptures fermées (sous-cutanées).

Clinique. Les signes de dommages au tendon sont son défaut (rétraction des tissus dans la projection du tendon), une douleur intense et un manque de mouvements actifs dans l'articulation. Avec des blessures ouvertes, la localisation de la plaie indique une possible violation de l'intégrité du tendon.

Si le tendon est endommagé, la fonction de flexion ou d'extension est altérée selon le type de tendon (doigts, main, long chef du biceps de l'épaule, tendon d'Achille, quadriceps fémoral).

Les soins d'urgence pour une blessure ouverte consistent à arrêter le saignement et à appliquer un pansement aseptique.

Premiers secours : immobilisation du membre avec une attelle plâtrée (pneu) dans une position assurant la convergence des extrémités du tendon (par exemple, flexion plantaire maximale du pied et flexion du bas de la jambe en cas de lésions du tendon d'Achille ), administration d'analgésiques et transfert du patient à l'hôpital.

Le traitement doit viser à restaurer l'intégrité du tendon, qui est suturé lors du débridement. Si la plaie est écrasée et contaminée, la couture du tendon est transférée à la période suivant la cicatrisation de la plaie (dans 1 à 1,5 mois).

Technique d'opération. Un traitement chirurgical primaire de la plaie est effectué et, si pas plus de 10 heures se sont écoulées depuis le moment de la blessure, une suture primaire du tendon est appliquée. Habituellement, une suture en soie selon Cuneo est utilisée avec une suture de fixation à l'extrémité centrale du tendon selon Bennel-Doletsky. Si les tendons des doigts fléchisseurs de la main sont endommagés, seul le tendon du fléchisseur profond est suturé. Le tendon du fléchisseur superficiel est excisé. Immobilisation obligatoire avec une attelle plâtrée pendant 3 semaines dans une position qui réduit la tension du tendon.

К lésions musculaires comprennent des ruptures accompagnées de lésions du fascia et de la formation d'un hématome. Les muscles biceps brachial, gastrocnémien et quadriceps fémoral sont les plus souvent atteints.

Au site d'une rupture complète du muscle, une dépression se forme, avec une rupture partielle, un approfondissement. La fonction des membres est altérée.

Traitement. Dans le cas d'une rupture musculaire fraîche, une opération est effectuée - suturer les extrémités du muscle avec des sutures matelassées. En cas de rupture musculaire incomplète, le membre est immobilisé avec une attelle en plâtre dans la position de relaxation maximale du muscle endommagé pendant 2-3 semaines, puis un massage et une thérapie par l'exercice sont prescrits.

Dommages aux principaux vaisseaux sanguins survient plus souvent avec des blessures ouvertes, mais peut également survenir avec des ecchymoses graves, des fractures.

Les symptômes. Avec une blessure fermée, une hémorragie interstitielle, parfois un hématome pulsatile, des troubles circulatoires aigus (pâleur de la peau, froideur et hypoesthésie du membre, douleur, manque de pouls) sont notés.

Les dommages au vaisseau lors d'une blessure s'accompagnent d'un saignement externe. Cependant, le saignement peut rapidement s'arrêter en raison d'un spasme du vaisseau, d'un repli de l'intima vers l'intérieur et de la formation d'un thrombus.

Les soins d'urgence, selon le type de saignement (veineux ou artériel), visent à effectuer un arrêt temporaire et définitif.

Les moyens temporaires d'arrêter le saignement comprennent : appuyer sur l'artère avec un doigt (poing), flexion maximale du membre blessé dans l'articulation, appliquer un bandage compressif, tamponner étroitement la plaie si le saignement se produit à partir de veines, de capillaires externes ou de petits vaisseaux artériels .

En cas d'hémorragie artérielle sévère, l'application d'un garrot hémostatique (pellot), l'imposition d'une pince hémostatique dans la plaie et la ligature du vaisseau sont utilisées.

L'arrêt définitif du saignement est obtenu par la ligature du vaisseau ou l'imposition d'une suture vasculaire. Comme la plus simple et la plus accessible, une suture vasculaire manuelle est le plus souvent appliquée, qui est réalisée avec des aiguilles atraumatiques utilisant un matériau de suture spécial. La plaie n'est pas suturée. Le patient est envoyé d'urgence au centre vasculaire, où un shunt vasculaire lui est appliqué et une immobilisation de transport est effectuée. Des antibiotiques et des anticoagulants sont administrés.

Dommages aux nerfs périphériques le plus souvent, il s'agit d'une blessure concomitante avec des fractures des os tubulaires longs ou avec une lésion des tissus mous.

Les symptômes. L'atteinte complète ou partielle des nerfs périphériques s'accompagne d'une altération de la conduction des impulsions motrices, sensorielles et autonomes.

à lésion du nerf radial (au niveau du tiers moyen de l'épaule) les troubles du mouvement sont caractéristiques : paralysie des muscles qui étendent la main et le pouce, violation de la supination, affaiblissement de la flexion de l'articulation du coude. Il y a une violation de la sensibilité cutanée sur la moitié radiale du dos de la main et les phalanges principales des 2 à 5 premiers doigts. L'atrophie des muscles de l'espace interdigital se développe.

à lésion du nerf ulnaire Les doigts III, IV, V de la main prennent une position "en forme de griffe". La flexion des phalanges principales et des ongles des doigts IV et V est perturbée.

La dilution et l'adduction des doigts dues à la paralysie des muscles interosseux sont impossibles. La fonction de préhension de la main est altérée. En raison de la paralysie des muscles adducteurs du pouce, l'adduction est difficile.

Sensibilité cutanée modifiée dans la moitié ulnaire de la main.

à lésion du nerf médian la capacité de pénétrer l'avant-bras, de s'opposer et de plier le pouce est altérée.

L'atrophie des muscles ténors s'installe, à la suite de quoi la main prend la forme d'une patte de singe. La sensibilité cutanée est perturbée dans la zone des 21/2 premiers doigts de la surface palmaire et dans la zone des phalanges des ongles des 31/2 doigts.

à lésion du nerf sciatique les muscles du pied et une partie du bas de la jambe sont paralysés.

La flexion de la jambe est cassée. La sensibilité cutanée a changé sur la surface externe de la jambe et du pied. Le réflexe du tendon d'Achille est perdu.

à lésion du nerf fémoral une paralysie du muscle quadriceps fémoral se produit, ce qui entraîne une violation de l'extension de la jambe inférieure. La sensibilité cutanée a été modifiée le long de la face antérieure de la cuisse, de la face interne de la partie inférieure de la jambe et du pied.

à lésion du nerf péronier les muscles qui effectuent la dorsiflexion et l'abduction du pied sont paralysés. Le pied s'affaisse. La sensibilité cutanée est perturbée le long de la surface externe du tiers inférieur de la jambe inférieure et à l'arrière du pied.

à lésion du nerf tibial la fonction des muscles qui fléchissent le pied et les doigts est altérée. Les muscles du groupe postérieur de la partie inférieure de la jambe s'atrophient. Le pied calcanéen est formé. Les doigts sont en position de griffe.

Le réflexe du tendon d'Achille ne se produit pas. La sensibilité cutanée est altérée sur la face plantaire du pied et la face postérieure du bas de la jambe.

Traitement. Le choix de la méthode de traitement dépend de la nature des lésions nerveuses. En cas de compression, de traumatisme et de rupture partielle du nerf, un traitement conservateur est utilisé : repos les premiers jours, puis massage, kinésithérapie, thérapie par l'exercice, prozérine, vitamines B. La prévention des déformations orthopédiques est nécessaire. Avec une rupture complète dans le recours nerveux à la chirurgie.

Le choix de la méthode de traitement dépend du degré de dommage et du temps qui s'est écoulé depuis la blessure. Ainsi, avec une blessure au couteau, accompagnée de l'intersection du nerf, une révision de la plaie et une suture du nerf sont montrées.

Avec des plaies contaminées et purulentes, le nerf n'est pas suturé et l'opération est effectuée après la cicatrisation de la plaie et l'élimination du processus inflammatoire. Dans les cas où la fracture s'accompagne d'une interruption complète du nerf, une ostéosynthèse métallique et une suture nerveuse sont indiquées.

Technique de suture nerveuse. Les extrémités du nerf endommagé sont isolées et rafraîchies avec une lame tranchante, puis elles sont rapprochées et cousues derrière le périnèvre avec 4 à 6 sutures de nylon fines noueuses, laissant un diastasis de 1 mm entre les extrémités. A la fin de l'intervention, une immobilisation est imposée pendant 3 semaines.

Plaies des tissus mous

Les lésions des tissus mous comprennent les lésions de la peau, des muqueuses, des tissus profonds (tissus sous-cutanés, muscles, etc.), ainsi que des tendons, des vaisseaux sanguins et des nerfs. En raison de la violation de l'intégrité de la peau, une contamination microbienne de la surface de la plaie se produit, ce qui peut entraîner le développement d'une infection banale ou anaérobie.

Classification des lésions des tissus mous

Les coupures résultent de l'impact direct d'une arme tranchante sur la surface de la peau. Des bords lisses et lisses de la plaie sont formés, dont l'ouverture est déterminée par l'élasticité des tissus et la direction de la ligne d'incision. En même temps, les vaisseaux, les nerfs, les muscles et les tendons peuvent être endommagés.

Les plaies coupées se forment lorsqu'une arme tranchante est abaissée sur la peau sous un angle. Les bords de la plaie sont dispersés et dentelés.

Les coups de couteau sont le résultat de la pénétration profonde d'un instrument pointu et fin. Blessure possible aux cavités ou aux articulations. En raison du petit diamètre de l'instrument de blessure et du petit diamètre du canal de la plaie, les bords de la plaie se collent rapidement.

Les blessures par contusion se produisent lorsqu'une partie du corps entre en contact avec un obstacle dur et qu'il existe un support solide sous la forme des os du crâne ou d'un autre os.

Les plaies écrasées et écrasées se forment en raison de l'impact d'un instrument contondant à large surface lorsqu'il est opposé à un support solide. Ces plaies ont des bords dentelés.

La nutrition est perturbée au niveau de la peau. Lorsque la peau pénètre entre des surfaces dures, elle est gravement endommagée et une nécrose se produit.

Morsures. À la suite d'une morsure par un animal ou une personne, des agents pathogènes hautement virulents de l'infection de la plaie peuvent pénétrer dans la plaie. Sur cette base, même les petites morsures ne doivent pas être négligées.

Les rats, les souris, les chats, les chiens et les renards sont porteurs d'une maladie infectieuse grave : la rage. Les morsures de serpent sont particulièrement dangereuses en raison du développement possible d'une paralysie (suite à l'action d'une neurotoxine) et de complications hémolytiques.

Les piqûres d'insectes provoquent un gonflement local, une rougeur et une nécrose centrale au site de la piqûre. Parfois, il y a une inflammation avec formation d'abcès.

Les blessures par balle peuvent être pénétrantes ou aveugles. Les blessures par balle sont plus graves et plus souvent mortelles que les blessures par éclats d'obus. Les blessures par mines explosives s'accompagnent de multiples fractures par écrasement, principalement des os du pied et du tiers inférieur de la jambe, de décollements massifs de groupes musculaires et d'une exposition de l'os sur une grande surface, souvent de nature combinée en raison de l'impact général d'une onde de choc d'une intensité significative sur le corps de la victime.

La division des plaies en aseptiques et contaminées par des bactéries est conditionnelle, car même les plaies chirurgicales contiennent des micro-organismes en plus ou moins grande quantité.

Les blessures peuvent être simples et multiples. Il faut également distinguer les plaies combinées, lorsqu'un agent lésant endommage plusieurs organes. Lorsqu'elles sont endommagées par des agents chimiques ou radioactifs, on doit parler de lésion combinée.

En ce qui concerne les cavités, les plaies sont divisées en pénétrantes et non pénétrantes.

Peut être avec ou sans dommages aux organes internes, aux os, aux articulations, aux tendons, aux muscles, aux vaisseaux sanguins et aux nerfs.

Diagnostique. Avec les plaies des tissus mous sont déterminées:

1) localisation exacte, forme, état des bords de la plaie, sa taille (trois dimensions), direction du canal de la plaie;

2) type et intensité des saignements ;

3) signes d'infection de la plaie ;

4) la présence ou l'absence de lésions des vaisseaux sanguins, des nerfs, des tendons, des muscles, des os, des articulations.

Les premiers soins pour les plaies visent à arrêter et à prévenir la contamination microbienne et le développement de l'infection.

Pour toutes les plaies, l'anatoxine tétanique est administrée à raison de 3000 UA selon Bezredko.

Les petites plaies superficielles qui ne pénètrent pas dans les cavités corporelles et ne s'accompagnent pas de lésions des gros vaisseaux et des nerfs, des tendons et des os font l'objet d'un traitement ambulatoire.

Les plaies coupées et hachées à bords lisses ne font pas l'objet d'un traitement chirurgical.

En ambulatoire, un traitement chirurgical primaire (PSD) des plaies superficielles aux bords écrasés, déchirés, inégaux et fortement contaminés par la terre est réalisé.

Quel que soit le degré de contamination de la plaie, le respect des principes d'asepsie lors du traitement chirurgical primaire est obligatoire. Tout d'abord, la circonférence de la plaie est traitée. Les cheveux autour de la plaie sont rasés, la peau est lavée de la saleté et du sang avec des tampons imbibés d'essence, d'une solution d'ammoniaque à 0,5% ou d'eau savonneuse, suivie d'un séchage et d'une double lubrification avec une solution d'iode, d'iodonate ou un autre antiseptique.

Le champ opératoire est isolé avec des lingettes stériles ou une serviette.

En ambulatoire, l'anesthésie locale par infiltration est utilisée avec une solution de novocaïne à 0,25 % ou 0,5 % avec des antibiotiques ou une anesthésie par conduction (sur les doigts), moins souvent - intra-osseuse.

Le concept de "traitement chirurgical primaire radical" détermine le respect de certaines exigences :

1) large dissection de la plaie, principalement l'ouverture de sortie, avec excision économique des bords de la peau endommagée, la transformant en une sorte de cratère béant, donnant accès à des lésions profondes et offrant les meilleures conditions pour les processus d'auto-épuration biologique;

2) fasciotomie décompressive des principales gaines ostéofasciales sur tout le segment lésé et, si nécessaire, proximale ;

3) révision du canal de la plaie et de toutes les poches de la plaie avec élimination des caillots sanguins, des inclusions étrangères, des petits fragments d'os non associés aux tissus mous ;

4) excision de tissus détruits et dépourvus d'apport sanguin, qui sont à la base de la formation et de la propagation de foyers de nécrose secondaire dans la circonférence du canal de la plaie en raison de la protéolyse enzymatique autocatalytique;

5) irrigation répétée de la plaie avec des solutions d'antiseptiques avec aspiration du liquide de lavage ;

6) préservation de tous les fragments associés au périoste et aux tissus mous ;

7) drainage complet de la plaie ;

8) infiltration proche de la plaie et administration parentérale d'antibiotiques à large spectre ;

9) tamponnement lâche avec des lingettes humidifiées avec des liquides antiseptiques, des onguents hydrosolubles et des absorbants osmotiques ;

10) immobilisation adéquate du segment de membre endommagé.

La plaie doit être suturée de manière à éviter la formation de cavités résiduelles et de poches profondes dans la plaie. Les sutures de catgut sont appliquées séparément sur les muscles et le tissu adipeux sous-cutané épais, et un deuxième étage de sutures interrompues en soie (nylon, lavsan) est appliqué sur la plaie cutanée. Un adhésif est généralement laissé entre les sutures pendant 1 à 2 jours pour l'exsudat de la plaie.

S'il existe une menace de développement d'une infection de la plaie (plaies contaminées, traitement chirurgical tardif ou incomplet, présence de poches de plaie non drainantes, macération cutanée, ecchymoses et hémorragies dans les tissus environnants, etc.), la plaie est non suturé, mais lâchement emballé avec des serviettes imbibées d'une solution antiseptique.

Les plaies écrasées, contusionnées et fortement souillées, surtout s'il reste des tissus dont la viabilité est douteuse, ne doivent pas être suturées.

Une plaie non suturée cicatrise par seconde intention, ce qui entraîne un allongement important du temps de traitement ; une cicatrice large, parfois défigurante et dysfonctionnelle se forme.

La fermeture de la plaie est réalisée avec une suture primaire, une suture retardée primaire, une suture secondaire précoce et tardive. La suture primaire de la plaie est indiquée avec confiance dans l'utilité du PST produit, l'absence de poches de plaie et la menace de développer une infection de la plaie.

La complication la plus fréquente de la suture primaire est la suppuration de la plaie. Dans ces cas, les sutures doivent être retirées de toute urgence et un écoulement libre de pus doit être assuré.

Afin d'accélérer la cicatrisation des plaies et d'améliorer les résultats, l'utilisation de sutures retardées primaires est indiquée, appliquées dans la période postopératoire avant le développement des granulations, si la menace d'infection de la plaie est passée.

Pour les blessures par balle étendues, la plaie est laissée ouverte pour une suture retardée ou secondaire. L'immobilisation du membre a un effet bénéfique.

Lorsqu'une personne mord, la microflore de la cavité buccale et des dents pénètre dans la plaie, y compris les streptocoques aérobies non hémolytiques, les streptocoques anaérobies et les staphylocoques, etc. Le lavage et le traitement chirurgical de la plaie sont indiqués; si possible, accordez du repos à l'organe endommagé (les membres sont attlés). La benzylpénicilline est prescrite à fortes doses (2,5 millions d'unités IV toutes les 6 heures).

Lors de la morsure des chats et des chiens, l'infection des plaies est souvent causée par Pasteurella multocida et les mêmes représentants de la microflore de la cavité buccale et des dents que dans les morsures humaines. Le lavage et le traitement chirurgical de la plaie sont montrés; le membre blessé est attisé.

De la benzylpénicilline à forte dose (2,5 millions d'unités IV toutes les 6 heures) ou de l'amoxicilline orale (acide clavulanique) ou du céfuroxime est administrée.

La victime, après lui avoir prodigué les premiers soins, est envoyée à l'hôpital pour un traitement préventif contre la rage.

Lorsqu'il est mordu par un serpent, un garrot est appliqué sur le membre au-dessus de la plaie (pendant 30 minutes maximum), un bandage est appliqué sur la plaie. La victime est transportée dans un établissement médical, où un blocage de la novocaïne est effectué au-dessus du garrot et du sérum anti-gyrus est injecté.

4. Luxations traumatiques

Les luxations peuvent être acquises à la suite d'un traumatisme ou à la suite d'un processus pathologique articulaire et congénital.

Luxation traumatique

La luxation traumatique est un déplacement persistant des extrémités articulaires des os, entraînant une perturbation complète ou partielle de leur relation normale.

Il existe des luxations complètes et incomplètes ; frais (1-3 premiers jours), intermédiaire (jusqu'à 3 semaines) et vieux. Les luxations peuvent être simples et compliquées, ainsi qu'ouvertes, fermées et habituelles.

Le nom de la luxation est donné par le nom de l'os situé distalement dans l'articulation. Une exception est la colonne vertébrale, dans laquelle la vertèbre proximale est considérée comme disloquée.

En termes de fréquence, les luxations de l'épaule représentent 40 à 58 % de toutes les luxations traumatiques et se classent au premier rang parmi toutes les blessures.

Selon la direction de déplacement du segment disloqué, les luxations sont distinguées comme "antérieures", "postérieures", "arrière", "palmaires", "centrales", etc.

Les luxations traumatiques s'accompagnent d'une rupture de la capsule articulaire et de lésions des tissus entourant l'articulation (ligaments, vaisseaux sanguins, nerfs, etc.). L'exception est une luxation de la mâchoire inférieure, dans laquelle la capsule articulaire ne s'étend que. À la suite de la rupture de la capsule articulaire et des vaisseaux sanguins, des ecchymoses importantes se forment. Le sang imprègne les tissus mous environnants et se déverse dans l'articulation. En raison du déplacement des points d'attache musculaire, une violation de la synergie musculaire se produit.

Une rétraction stable des muscles se développe rapidement, ce qui rend chaque jour difficile la réduction de la luxation, car il est impossible de corriger la luxation sans relâchement musculaire.

Parfois une luxation se complique d'une fracture intra-articulaire, on parle alors de fracture-luxation. La reconnaissance rapide d'une fracture à l'aide d'une radiographie de contrôle de l'articulation en deux projections aide le médecin à choisir la bonne tactique de réduction, car la réduction d'une luxation dans une fracture non reconnue peut entraîner de graves dommages supplémentaires.

Le tableau clinique des luxations traumatiques ainsi que les signes généraux (tels que douleur, déformation, dysfonctionnement) présentent des signes cliniques significatifs, qui incluent une sorte de déformation articulaire et une position forcée du membre.

S'il existe un symptôme de fixation élastique du segment disloqué du membre dans une position inhabituelle, le diagnostic est posé sans aucun doute. Décisif dans le diagnostic est un examen radiologique obligatoire.

Le traitement des luxations comprend les tâches suivantes : réduction de la luxation, immobilisation du membre, restauration de la fonction de l'articulation touchée.

La réduction de la luxation est considérée comme une opération d'urgence du fait que peu de temps après la blessure, lorsque la rétraction pathologique des muscles ne s'est pas encore produite, le repositionnement est possible sans trop de difficulté. La réduction est basée sur un moyen de surmonter la rétraction musculaire, qui est éliminée à l'aide d'une anesthésie locale ou générale.

Avec une anesthésie générale pendant la réduction, des relaxants musculaires sont introduits pour détendre complètement les muscles. La réduction d'une luxation sans anesthésie est strictement interdite, car un dépassement brutal de la rétraction musculaire entraîne de nouveaux dommages supplémentaires. La réduction est effectuée avec soin, lentement, sans manipulations grossières. L'extrémité luxée de l'os doit suivre le même chemin que lors de la luxation (uniquement dans le sens opposé) et se tenir à sa place. La réduction complète de la luxation entraîne la restauration de la configuration articulaire, la disparition de la douleur et de la rétraction musculaire et la restauration du mouvement de l'articulation.

Cependant, des mouvements trop actifs peuvent entraîner une reluxation, car les composants fixant l'articulation (capsule articulaire, ligaments et autres tissus périarticulaires) sont endommagés.

Une fois la luxation réduite, le membre est immobilisé avec une attelle plâtrée en position physiologique médiane pendant la période de fusion des tissus déchirés (de 5 à 20 jours, selon l'articulation).

Après avoir retiré l'attelle, un traitement fonctionnel est effectué visant à restaurer la fonction de l'articulation et du membre (thérapie par l'exercice, massage, procédures de physiothérapie).

Luxation de la mâchoire inférieure

La luxation de la mâchoire inférieure est plus fréquente chez les femmes âgées lors de bâillements, de vomissements, c'est-à-dire avec une grande ouverture de la bouche.

Signes : la mâchoire inférieure est déplacée vers le bas et vers l'avant, la parole n'est pas claire, la salive est abondante de la bouche ouverte. La tête articulaire de la mâchoire inférieure est déplacée vers l'avant et est palpable sous l'arc zygomatique, et à sa place habituelle devant l'oreillette, la dépression est déterminée.

Réduction des luxations. Le patient est assis sur une chaise, la tête est tenue par un assistant. Le médecin, enveloppant les pouces d'un bandage, les introduit dans la bouche du patient. Du bout des doigts, il exerce une pression sur les grosses molaires, en essayant de les faire descendre, avec le reste des doigts, il soulève le menton et le déplace vers l'arrière. Le moment de la réduction est caractérisé par un déclic.

Après réduction pendant 1 jour, un bandage de fixation souple est appliqué sur la mâchoire inférieure, dans les 5 jours, il est recommandé de ne pas ouvrir grand la bouche, de ne pas mâcher d'aliments solides.

Luxations des vertèbres

Les luxations des vertèbres se trouvent le plus souvent dans la région cervicale des rues d'un jeune âge. La grande mobilité et la faiblesse de l'appareil ligamento-musculaire de cette section de la colonne vertébrale sont à la base, contre lesquelles une flexion excessive de celui-ci lors d'une chute sur la tête (par exemple, lors d'un choc au fond d'un réservoir) entraîne une rupture des ligaments des articulations intervertébrales, au déplacement des processus articulaires inférieurs de la vertèbre sus-jacente vers l'avant derrière les processus articulaires supérieurs de la vertèbre sous-jacente.

Il existe une luxation interverrouillée complète bilatérale en flexion dans l'un des segments du rachis. Il peut également y avoir des luxations unilatérales.

Le tableau clinique se manifeste par des douleurs, une instabilité de la tête, une déformation de la colonne vertébrale, une tension musculaire réflexe conduisant à une position forcée typique de la tête, une lésion de la moelle épinière avec parésie ou paralysie, et parfois des difficultés à respirer, à avaler et à parler. Sur les radiographies, une image d'une luxation de la vertèbre est visible.

Traitement. Une immobilisation de transport de la colonne cervicale avec un collier shants souple est nécessaire. Dans les conditions d'un hôpital ou d'un centre de traumatologie, un traumatologue expérimenté effectue une réduction en une étape d'une luxation à l'aide d'une technique spéciale (selon Riche-Guter).

Dans la plupart des cas, la réduction est possible sans anesthésie ou après l'administration de promedol.

Si vous ne connaissez pas la technique de réduction de la luxation du rachis cervical, on utilise une traction avec une boucle de Glisson ou une traction squelettique pour les os du crâne. Les luxations de la colonne vertébrale qui ne se prêtent pas à une réduction fermée sont soumises à une réduction ouverte (opératoire).

Après réduction de la luxation, une immobilisation prolongée est réalisée avec un plâtre thoraco-crânien (semi-corset) pendant 2 à 3 mois ; à l'avenir - thérapie par l'exercice, massage, stimulation électrique.

Luxations de la clavicule

Les luxations de la clavicule sont de deux types : acromiale (le plus souvent) et sternale.

Le mécanisme de la luxation est une blessure indirecte et directe (chute sur l'épaule en adduction, coup).

Avec une luxation complète de l'extrémité acromiale de la clavicule, une rupture des ligaments claviculaire-acromial et claviculaire-coracoïde se produit.

À l'examen, un gonflement, la présence d'une déformation articulaire, une fonction limitée de l'épaule, une douleur locale et une déformation en forme d'escalier au-dessus du processus acromial sont notés.

Une radiographie des deux clavicules est réalisée en position verticale du patient. Avec une luxation complète, l'extrémité acromiale de la clavicule est déplacée vers le haut.

Traitement. Sous anesthésie intra-articulaire avec une solution à 1% de novocaïne, une pression est appliquée sur l'extrémité disloquée de la clavicule dans le sens descendant et antérieur. La luxation se réduit facilement, mais une nouvelle luxation peut se produire tout aussi facilement. Pour maintenir l'extrémité acromiale de la clavicule en position réduite, elle est fixée avec un pansement plâtré ou ceinture comme un harnais, fixé en position tendue au corset plâtré, pendant 4 semaines. Ensuite, des massages, une thérapie par l'exercice, des procédures thermiques sont prescrits.

En cas de récidive de luxation, un traitement chirurgical est effectué, qui consiste à fixer la clavicule avec un clou ou une vis en métal, ou à créer des ligaments déchirés à partir de ruban mylar.

Après l'opération, il est nécessaire d'immobiliser l'épaule avec un bandage Deso pendant 3-4 semaines.

Luxations de l'épaule

Les luxations de l'épaule sont le plus souvent causées par un traumatisme indirect (chute sur un bras en abduction). La luxation antérieure de l'épaule survient dans 80 % des cas.

Selon la position de la tête luxée, il existe des luxations antérieures, postérieures et inférieures.

Le patient se plaint de douleurs, maintient le bras blessé sain dans la position d'abduction et de rotation externe ; la tête de l'humérus est déplacée vers l'avant.

Le tableau clinique de la luxation antérieure de l'épaule, plus fréquente que les autres, est caractéristique : l'épaule est en abduction et tendue. Lors du diagnostic d'une luxation de l'épaule, la définition de la tête sous l'aisselle est d'une grande importance.

Des déformations grossières de l'articulation se produisent du fait que la tête de l'épaule sort de la cavité articulaire, le muscle deltoïde s'effondre, le processus acromial dépasse brusquement, toute la zone de l'épaule prend une forme étagée.

Pour la précision du diagnostic on produit l'analyse radiographique.

Traitement. Avant de commencer le traitement, les dommages au nerf axillaire doivent être exclus.

Dans la plupart des cas, il est possible de fermer la réduction de la luxation sous anesthésie locale intra-articulaire ou générale par la méthode de A. A. Kudryavtsev. Le patient est allongé du côté sain sur le sol ou sur un divan. Un nœud coulant souple est appliqué sur l'articulation du poignet de la main blessée, qui est reliée à une corde lancée à travers un crochet ou un bloc enfoncé dans le plafond.

En sirotant sur la corde, soulevez et tirez lentement le bras disloqué jusqu'à ce que la poitrine du patient s'élève à 2-3 cm au-dessus du sol.La corde est fixée.

En 10-15 minutes, la luxation se réduit d'elle-même dans 97% des cas. L'immobilisation de l'épaule après réduction est réalisée avec un bandage Deso pendant 2-3 semaines.

Les luxations chroniques et habituelles de l'épaule font l'objet d'un traitement chirurgical.

Luxations de l'avant-bras

Les luxations de l'avant-bras se retrouvent principalement dans deux variantes - luxation postérieure (plus souvent) et antérieure, mais il peut y avoir des luxations postéro-latérales et isolées du radius et du cubitus, qui donnent les plus grandes violations de la configuration de l'articulation du coude. Ils se produisent en tombant sur une main tendue.

Clinique. Dans une luxation postérieure, l'avant-bras est raccourci et légèrement plié, l'articulation du coude est déformée et l'olécrane est positionné en arrière. En cas de luxation antérieure, on note un raccourcissement de l'épaule, l'articulation du coude est de forme ronde et dans la zone de l'olécrane, il y a une rétraction.

Une déformation importante de l'articulation du coude est observée avec une luxation de la tête du radius, qui s'accompagne souvent d'une fracture du cubitus (fracture de Montaggia).

Le traitement de la luxation de l'avant-bras consiste en une réduction rapide et correcte sous anesthésie locale ou générale.

Avec une luxation postérieure, l'assistant produit une traction et une flexion de l'avant-bras, et le médecin, saisissant l'épaule à deux mains et la tenant avec ses pouces, appuie sur l'olécrâne. Après réduction de la luxation, l'avant-bras est fixé avec une attelle postérieure en plâtre à un angle de 90° pendant 5 à 7 jours, puis une thérapie par l'exercice est commencée ; les procédures de massage et de physiothérapie ne sont pas prescrites.

Luxation du pouce

La luxation du pouce est plus fréquente chez les hommes à la suite d'un traumatisme indirect. La phalange principale est déplacée vers le dos de l'os métacarpien.

Tableau clinique : le doigt est en hyperextension à la base, et sa phalange unguéale est repliée. La résistance du ressort est notée.

Traitement. Après radiographie de contrôle et anesthésie locale ou sous anesthésie, le doigt est lubrifié au cleol et recouvert de gaze, puis il est fortement en extension à la base et déplacé distalement.

Avec une force de traction suffisante, une flexion palmaire rapide du doigt est effectuée et sa réduction commence. L'immobilisation est effectuée pendant 5 jours, puis une thérapie par l'exercice, des massages, des procédures thermiques sont prescrites. Si la réduction échoue, une intervention chirurgicale est programmée.

Luxations de la hanche

Les luxations de la hanche sont rares et seulement avec une grande force traumatique.

Selon le déplacement de la tête fémorale, on distingue quatre types de luxations : postérieure supérieure et postérieure inférieure, antéropostérieure et antéroinférieure.

Plus souvent, des luxations postéro-supérieures surviennent (jusqu'à 80 %).

Le tableau clinique de la luxation postéro-supérieure : la cuisse est légèrement en adduction et pliée, la jambe entière est raccourcie, pliée et tournée vers l'intérieur.

Le grand trochanter est déplacé vers le haut, avec la tête du fémur située derrière l'acétabulum. La lordose lombaire est agrandie, hyperétendue à la base et se déplace distalement. Dommages possibles au nerf sciatique.

Traitement: immédiatement sous anesthésie, une réduction fermée de la luxation de la hanche est réalisée selon la méthode Janelidze ou Kocher-Kefer. Sinon, une nécrose ischémique de la tête fémorale est possible. Après réduction de la luxation, le membre est fixé en position physiologique médiane sur l'attelle de Beler par traction cutanée pendant 3 semaines.

5. Fractures traumatiques

Une fracture osseuse est un dommage à l'os avec une violation de son intégrité, résultant de l'action d'un facteur mécanique externe. Les fractures s'accompagnent de lésions des tissus mous environnants : œdème, hémorragie des muscles et des articulations, rupture des tendons et des ligaments, ecchymoses, plaies ou intersection complète des nerfs et des gros vaisseaux.

Classification

Les fractures traumatiques résultent de la flexion, du cisaillement, de la torsion, de la compression et de l'avulsion et sont classées comme suit.

I. Fractures fermées et ouvertes :

1) fermé - une fracture sans violer l'intégrité de la peau;

2) ouvert - une fracture avec formation d'une plaie s'étendant à des fragments d'os. Les fractures ouvertes nécessitent une intervention chirurgicale d'urgence en raison du risque élevé d'infection.

Un débridement précoce réduit le risque de complications infectieuses.

Lors des premiers soins, un pansement stérile et une attelle sont appliqués sur la zone de fracture.

II. Intra-articulaire et extra-articulaire :

1) intra-articulaire ;

2) extra-articulaire :

a) épiphysaire ;

b) métaphysaire ;

c) diaphysaire (dans le tiers supérieur, moyen et inférieur de la diaphyse).

III. Type de fracture :

1) simple - avec la formation de deux fragments d'os;

2) broyé - avec la formation de trois fragments d'os ou plus;

3) multiple - une fracture d'un os à deux endroits ou plus.

IV. Selon le trait de fracture de l'os, les fractures sont transversales, obliques, hélicoïdales, longitudinales et comminutives.

V. Selon la nature de la force traumatique et de la traction des muscles, les fragments peuvent être déplacés les uns par rapport aux autres en largeur, en longueur, en angle ou le long de l'axe, en rotation ou le long de la périphérie.

VI. Les fractures chez les enfants ont leurs propres caractéristiques et peuvent être :

1) sous-périoste de type "branche verte" - les fragments d'os sont retenus par un périoste élastique bien développé;

2) le long de la ligne de la zone de croissance - il y a une séparation traumatique de l'os dans la région de l'épiphyse (appelée épiphyséolyse).

Diagnostic et tableau clinique

À l'examen, une douleur locale, une hémorragie sous-cutanée, un gonflement, un œdème, une déformation du segment du membre et un dysfonctionnement sont déterminés.

La palpation du membre blessé provoque une douleur intense, une mobilité pathologique, une crépitation de fragments, une conduction sonore altérée, une charge axiale douloureuse sont notées au site de la fracture.

Pour confirmer le diagnostic, la radiographie est réalisée en deux projections : postérieure directe et latérale. La tomodensitométrie est utilisée pour diagnostiquer les fractures du bassin, de la colonne vertébrale et les fractures intra-articulaires compliquées.

processus de guérison des fractures

Dans l'hématome formé dans la zone de la fracture, un cal se forme, qui peut être essentiellement endo-osseux, ou intermédiaire, ou périosté, ou paraossal, et passe par plusieurs étapes de son développement.

Au site de l'hématome, un cal gélatineux se forme, contenant du sang résiduel, des morceaux de tissus mous et des fragments d'os ; puis un cal de granulation se forme, dans lequel se produit une prolifération cellulaire d'ostéoclastes, d'ostéoblastes, des cellules cartilagineuses et des cals cartilagineux apparaissent ; et, enfin, le cal primaire ou ostéoïde, qui se transforme en cal final - l'os lamellaire.

Si les fragments osseux sont idéalement repositionnés et qu'une compression physiologique est créée entre eux, la consolidation de la fracture peut alors se dérouler selon le type de cicatrisation primaire, c'est-à-dire en contournant le stade cartilagineux, une adhérence osseuse se forme immédiatement. Une mauvaise comparaison des fragments et la présence de mobilité entre eux conduisent au fait que la formation de cals s'arrête au stade cartilagineux, c'est-à-dire que la fracture ne se développe pas ensemble.

Cliniquement, la fusion osseuse est divisée en quatre étapes conditionnelles :

1) "collage" primaire - 3-10 jours;

2) maïs mou - 10-15 jours;

3) fusion osseuse de fragments - 30 à 90 jours;

4) restructuration fonctionnelle du cal - dans un délai d'un an ou plus.

Principes généraux du traitement des fractures osseuses

Les fractures de gros os, accompagnées de lésions des tissus mous et d'importantes pertes de sang, entraînent non seulement une violation de l'intégrité anatomique de l'os et de la fonction de l'organe endommagé, mais également une violation de la fonction des systèmes vitaux de l'organisme (système nerveux central, endocrinien, système cardiovasculaire, organes respiratoires et métaboliques).substances), c'est-à-dire qu'elles peuvent être l'une des principales causes de choc traumatique.

Pour sauver la vie de la victime, il est nécessaire de lui prodiguer les premiers soins de manière rapide et correcte à toutes les étapes du transport vers l'hôpital: il s'agit de l'immobilisation du transport, de l'anesthésie, de l'arrêt temporaire et permanent du saignement, de la restauration de la perte de sang , réanimation en cas de choc, rapidité du traitement chirurgical.

Avec une blessure combinée, tout d'abord, l'attention est portée sur les dommages aux organes des cavités abdominale et thoracique, du cerveau et de la moelle épinière, et des artères principales. Ces blessures mettent plus la vie en danger que les fractures.

Pour restaurer l'intégrité d'un os cassé, il faut, selon le principe de la chirurgie d'urgence, effectuer un traitement chirurgical primaire de la plaie (le cas échéant), anesthésier le foyer de fracture, appliquer une traction squelettique, comparer les fragments, puis appliquer un plâtre ou, si indiqué, une ostéosynthèse chirurgicale.

La question fondamentale pour la restauration de la fonction de l'organe ou du membre atteint est la mise en œuvre d'une méthode de traitement fonctionnelle.

Anesthésie

Les lésions du système musculo-squelettique s'accompagnent de douleurs et de pertes de sang qui, si elles sont graves, entraînent un choc traumatique.

Par conséquent, les tâches principales dans le traitement du choc traumatique sont le soulagement de la douleur, l'arrêt du saignement et la reconstitution de la perte de sang.

Or, l'anesthésie est nécessaire non seulement pour la prévention du choc traumatique, mais également pour le relâchement local des muscles en rétraction pathologique lors d'une fracture, ce qui rend difficile le repositionnement des fragments. L'anesthésie du site de fracture est réalisée en introduisant une solution à 1-2% de novocaïne dans l'hématome en une quantité de 15-20 ml.

Pour un repositionnement fermé indolore des fractures et des luxations dans les plaies PST, une anesthésie locale, une conduction, une anesthésie rachidienne et péridurale et, dans certains cas, une anesthésie intra-osseuse et générale sont utilisées.

L'anesthésie locale est réalisée dans les conditions d'asepsie les plus strictes.

Un anesthésique est injecté dans l'hématome lors du repositionnement de fragments de fractures fermées des os de la jambe, du pied, de l'avant-bras, de la main et de l'épaule, ainsi que des fractures de la hanche, des os du bassin pour une anesthésie temporaire et une réduction de la douleur.

Avec une longue aiguille dans la zone de fracture, la peau et le tissu sous-cutané sont d'abord infiltrés, puis ils pénètrent dans l'hématome. Si l'aiguille est entrée dans un hématome, lors de l'aspiration, la solution de novocaïne devient rouge.

Entrez 15-20 ml d'une solution à 1-2% de novocaïne, puis l'aiguille est retirée. Pour les fractures à deux endroits, 15 ml d'une solution à 1-2% de novocaïne sont injectés dans chaque zone. Le soulagement de la douleur survient en 10 minutes et dure 2 heures.

Anesthésie intra-osseuse. Sous anesthésie intra-osseuse, des interventions chirurgicales, le repositionnement de fragments dans les fractures, la réduction des luxations et le traitement chirurgical des fractures ouvertes des extrémités peuvent être réalisés. La méthode ne peut pas être utilisée pour des interventions chirurgicales dans la zone du tiers supérieur de l'épaule et de la cuisse.

L'anesthésie intra-osseuse est associée à l'introduction de substances neuroplégiques et neurolytiques et d'analgésiques. Pour l'anesthésie, une solution à 0,5% de novocaïne ou de trimécaïne est utilisée. Les membres pendant 3-4 minutes donnent une position élevée pour l'écoulement du sang veineux. Ensuite, un garrot est appliqué jusqu'à ce que le pouls disparaisse dans les artères périphériques. Dans le même but, des harnais pneumatiques spéciaux sont utilisés.

Avec des fractures ouvertes et fermées, la novocaïne est injectée dans la pointe osseuse d'un os intact distal au niveau de la fracture. Dans le cas des fractures ouvertes, lorsque cela n'est pas possible, la novocaïne est injectée dans un point osseux situé à proximité du site de fracture.

Les tissus mous au site de l'injection proposée de l'aiguille sont anesthésiés avec 1 à 5 ml d'une solution à 0,25-0,5% de novocaïne.

Les tissus mous sont percés avec une aiguille pour l'anesthésie intraosseuse, puis avec des mouvements de rotation avec pression simultanée le long de l'axe, l'aiguille est injectée dans l'os spongieux à une profondeur de 0,5 à 1,5 cm (selon la taille de l'os). Les premières portions de l'anesthésique (5-10 ml) sont administrées lentement, car le début de l'administration intra-osseuse s'accompagne de douleur. La quantité de solution injectée dépend de l'emplacement de la fracture et du niveau d'application du garrot.

Lors du traitement chirurgical d'une fracture ouverte, des antibiotiques sont ajoutés à la solution de novocaïne.

La durée de l'anesthésie est limitée par le temps autorisé pour appliquer un garrot sur le membre. Dans les cas où il est nécessaire de maintenir un soulagement de la douleur pendant une longue période, l'aiguille ne peut pas être retirée.

Lors de la prolongation de l'anesthésie pendant 5 à 7 minutes, le garrot est retiré pour rétablir la circulation sanguine. Ensuite, il est à nouveau appliqué et un anesthésique est injecté à travers l'aiguille.

Lors d'opérations sur la colonne vertébrale, la poitrine et les membres proximaux, ainsi qu'en cas de choc traumatique, une anesthésie générale est utilisée.

Le traitement des fractures osseuses est basé sur des facteurs généraux et locaux qui affectent le processus de guérison de la fracture. Plus le patient est jeune, plus la consolidation de la fracture est rapide et complète.

Une consolidation lente est observée chez les personnes souffrant de troubles métaboliques, de béribéri et de maladies chroniques, chez les femmes enceintes, etc. Les fractures guérissent mal avec une hypoprotéinémie et une anémie sévère. Dans la plupart des cas, la pseudarthrose des fractures dépend de facteurs locaux : plus les tissus mous sont endommagés, plus la fracture cicatrise lentement.

Le type de fracture affecte également le temps de guérison d'une fracture. Les fractures obliques guérissent plus rapidement que les fractures transversales. Les fractures ouvertes guérissent plus lentement.

Méthodes de traitement conservatrices

Actuellement, des méthodes conservatrices ou chirurgicales sont utilisées dans le traitement des fractures osseuses.

Les traitements conservateurs comprennent :

1) repositionnement fermé des fragments, suivi d'une fixation avec un plâtre ou une attelle ;

2) traction squelettique suivie d'un repositionnement manuel des fragments ;

3) repositionnement et fixation des fragments à l'aide de broches avec patins de poussée;

4) repositionnement et fixation des fragments sur des dispositifs spéciaux.

Le repositionnement des fragments doit être effectué dans des conditions stationnaires ou dans un centre de traumatologie spécialement équipé.

Le repositionnement de fragments de localisation différente présente certaines particularités, mais il existe une règle pour toutes les fractures : le fragment périphérique correspond au fragment central.

La position atteinte des fragments doit être maintenue avec une immobilisation au plâtre ou à l'aide d'une traction squelettique permanente.

L'immobilisation avec un pansement plâtré ou une attelle sans repositionnement des fragments est utilisée pour les fractures osseuses fermées ou ouvertes, pour les fractures sans déplacement important de fragments, pour les fractures impactées.

Le repositionnement fermé des fragments avec application ultérieure d'un plâtre est effectué pour les fractures diaphysaires, périarticulaires et intra-articulaires fermées et ouvertes des os des extrémités, avec déplacement de fragments, pour les fractures par compression des corps vertébraux, ainsi que pour certaines fractures diaphysaires comminutives fractures.

Le repositionnement est effectué manuellement ou à l'aide d'appareils.

Sous anesthésie, les fragments sont repositionnés au site de la fracture uniquement lorsqu'il n'est pas possible de comparer les fragments en raison d'une rétraction musculaire sévère.

Avant le repositionnement, 20 ml d'une solution à 1-2% de novocaïne sont injectés dans l'hématome.

Un pansement en plâtre correctement appliqué fixe solidement les fragments appariés.

Pour immobiliser la fracture, il est conseillé d'appliquer un plâtre sans lit fixant au moins deux articulations adjacentes.

Après avoir appliqué un plâtre, le membre est surélevé et le patient est étroitement surveillé. En cas de douleur sous le plâtre, avec engourdissement, froideur et cyanose des doigts, il est nécessaire de couper le bandage. Les complications résultant du traitement des fractures avec un plâtre sont le plus souvent associées à sa mauvaise application.

Si un déplacement de fragments est détecté sur la radiographie de contrôle, le pansement plâtré est retiré et les fragments sont repositionnés, suivi de l'application d'un nouveau pansement plâtré et d'une radiographie de contrôle, ou d'une traction squelettique.

La traction squelettique est le plus souvent utilisée dans le traitement des fractures osseuses avec déplacement de fragments. Une aiguille en acier inoxydable est passée à travers l'os à certains endroits à l'aide d'une perceuse manuelle ou électrique spéciale, puis elle est fixée et étirée dans un support de Kirschner ou CITO.

L'aiguille est insérée sous anesthésie locale au bloc opératoire dans le plus strict respect des règles d'asepsie. Ensuite, le membre est placé sur le pneu et la charge est suspendue au support.

En cas de fracture de la hanche, la détermination de la taille de la charge est effectuée à partir du calcul suivant :

15% du poids du patient + 1 kg pour chaque centimètre de déplacement de fragments sur la longueur, dont 2/3 sont suspendus à la cuisse et 1/3 - au bas de la jambe par traction cutanée.

Dans le service, jusqu'à la fin de l'action de la novocaïne, un repositionnement manuel des fragments est effectué. Avec la formation d'un cal primaire, la traction squelettique est supprimée et un plâtre est appliqué pendant la période nécessaire à la consolidation complète de la fracture.

Repositionnement et fixation de fragments sur des dispositifs spéciaux. De tous les dispositifs proposés pour repositionner et fixer les fragments, le meilleur à cet égard était l'appareil d'Ilizarov et de Volkov-Oganesyan.

Quelle que soit la manière dont le repositionnement et la fixation des fragments sont effectués (avec des aiguilles à plates-formes persistantes ou à l'aide de dispositifs spéciaux), les efforts doivent viser à créer des conditions favorables à la régénération osseuse. Une pression mutuelle excessive des fragments doit être évitée, car la régénération reporative du tissu osseux ne dépend pas de la compression, mais du degré de repositionnement, de la durée du contact et de l'immobilité stable entre les fragments.

Dans les cas où une double réduction ne réussit pas, ou lorsque ni les méthodes de fixation ni d'extension ne maintiennent les fragments dans la position souhaitée, la chirurgie est indiquée.

Méthodes opératoires de traitement

Une période favorable pour le repositionnement ouvert des fragments doit être considérée la première semaine après la blessure.

L'utilisation prolongée et déraisonnable de l'intervention chirurgicale pour les fractures aggrave les résultats finaux du traitement.

Les indications du traitement chirurgical des fractures sont :

1) interposition (atteinte) des tissus mous entre les fragments (absence de craquement des fragments, rétraction des tissus mous, fragments non réparés) ;

2) fractures par avulsion de la rotule et de l'olécrâne avec une divergence de fragments de plus de 2 mm ;

3) fractures transversales et obliques du fémur (s'il y a des conditions et un traumatologue);

4) fractures non incluses du col fémoral médial ;

5) fractures hélicoïdales du tibia ;

6) multiples fractures diaphysaires ;

7) fractures non réparées ;

8) fractures nouvellement déplacées dans un plâtre.

Les contre-indications au traitement chirurgical sont :

1) mauvais état général du patient associé à une blessure ou à une maladie grave ;

2) insuffisance cardiovasculaire ;

3) ulcères et écorchures infectées ;

4) maladies récentes.

Les méthodes les plus courantes de connexion ouverte de fragments incluent les opérations :

1) repositionnement ouvert des fragments sans leur fixation supplémentaire (rarement utilisé) ;

2) repositionnement ouvert des fragments avec fixation à l'aide de diverses structures métalliques (broches, vis, vis, clous, plaques, fil, ruban adhésif, fixateurs en plastique et auto- et homogreffes, etc.).

Les méthodes de restauration auxiliaires du traitement des fractures comprennent la thérapie par l'exercice, le massage, la mécanothérapie et la physiothérapie.

Des dispositifs de déchargement et de fixation, ainsi que des prothèses, des corsets, des ceintures, des attelles, des chaussures orthopédiques sont utilisés après des fractures des os des membres, du bassin et de la colonne vertébrale pour obtenir un déchargement fonctionnel à long terme et une fixation des organes endommagés dans une certaine position afin pour corriger les déformations et compenser le raccourcissement du membre, ainsi que les fractures mal fusionnées ou non consolidées.

6. Fractures osseuses fermées

Fracture de la clavicule

Les fractures de la clavicule représentent 5 à 15 % des fractures du squelette. Chez les hommes, ils sont observés 2 fois plus souvent que chez les femmes. La fracture de la clavicule survient lors d'un coup direct sur la clavicule (blessure directe) ou lors d'une chute sur le coude ou l'épaule (blessure indirecte).

La clavicule se brise le plus souvent dans le tiers moyen, provoquant un déplacement typique des fragments. Le fragment distal, sous l'effet du poids du membre supérieur, se déplace vers le bas, vers l'avant et vers l'intérieur, et le fragment proximal, sous l'influence de la traction du muscle sternocléidomastoïdien, se déplace vers le haut et vers l'arrière.

Le diagnostic est posé sur la base des signes cliniques, exprimés en douleur, gonflement et déformation angulaire typique de la clavicule. Lorsque les fragments sont déplacés, on note un affaissement de la ceinture scapulaire et une violation de la fonction de l'épaule, avec palpation sous la peau, l'extrémité du fragment proximal est ressentie et la mobilité pathologique et la crépitation des fragments sont déterminées. La radiographie simple révèle une violation de l'intégrité de la clavicule.

Traitement. En cas de fractures de la clavicule sans déplacement de fragments, un bandage souple en forme de huit est appliqué pendant 3-4 semaines.

Le repositionnement des fragments est effectué après anesthésie préalable de la zone de fracture avec 20 ml d'une solution à 1% de novocaïne. Un rouleau de gaze de coton est placé dans l'aisselle et l'épaule est ramenée à la poitrine pour éliminer le déplacement du fragment distal sur la longueur.

Ensuite, toute la ceinture scapulaire, avec le fragment distal, est déplacée vers le haut et vers l'arrière, c'est-à-dire que le déplacement du fragment périphérique vers le bas et vers l'avant est éliminé.

Divers pansements et attelles ont été proposés pour maintenir les fragments en position repositionnée, mais ils maintiennent rarement les fragments en position juxtaposée.

Après un bandage Dezo immobilisant l'articulation de l'épaule pendant 4 à 5 semaines, une raideur s'y développe, dont l'élimination nécessite encore 3 à 4 semaines.

Néanmoins, les traumatologues utilisent souvent ce bandage, en le renforçant avec 2-3 tours d'un pansement en plâtre.

Dans les cas où il n'est pas possible de comparer et de maintenir les fragments en position réduite ou en cas de compression du faisceau neurovasculaire, un traitement chirurgical est indiqué - ostéosynthèse intramédullaire avec une tige métallique de Bogdanov, qui est retirée après 3-4 mois.

Fractures de l'épaule

Les fractures de l'épaule représentent 2,2 % de toutes les fractures osseuses et se subdivisent en fractures des tiers supérieur, moyen et inférieur de l'humérus.

À leur tour, les fractures des tiers supérieur et inférieur sont divisées en intra-articulaires et extra-articulaires.

Fractures de la tête du cou anatomique de l'épaule (supra-tuberculeuses, ou intra-articulaires) sont rares et se caractérisent par la survenue d'une contracture arthrogène après hémorragie intra-articulaire, qui est une indication de ponction articulaire et de kinésithérapie précoce (dès 2-3 jours après le traumatisme).

Les fractures intra-articulaires avec déplacement de fragments nécessitent un traitement chirurgical.

Fracture du col chirurgical de l'épaule survient plus souvent chez les personnes âgées avec une chute sur le bras, alors qu'il y a une fracture impactée ou une fracture avec déplacement de fragments.

Avec les fractures du col de l'humérus, il y a souvent des ecchymoses étendues sur la surface interne de l'épaule, s'étendant jusqu'à la poitrine. Il est important de savoir si les mouvements de l'épaule sont transmis à la tête. Avec une fracture non impactée, les mouvements ne seront pas transmis à la tête, une pression le long de l'axe provoquera une douleur intense. Les fractures impactées s'accompagnent d'une douleur modérée dans la zone de la fracture et d'un mouvement limité de l'épaule.

Le traitement d'une fracture impactée consiste en une immobilisation de l'articulation de l'épaule avec un plâtre Longuet selon Turner pendant 5 à 7 jours.

La main est fixée sur une écharpe avec un coude pendant librement et un oreiller triangulaire en forme de coin est placé dans l'aisselle, qui est suspendue à une ceinture scapulaire saine. À partir du 2ème jour, une thérapie par l'exercice est prescrite. Après 4-5 semaines, la fracture se développe ensemble, les mouvements de l'articulation de l'épaule sont restaurés.

Fractures du col chirurgical de l'épaule subdivisé en abductif et adductif.

Les fractures d'abduction se produisent lors de la chute sur le bras enlevé, tandis que les fragments de l'épaule sont déplacés de sorte qu'un angle se forme entre eux, ouvert vers l'extérieur.

Les fractures d'adduction se produisent lors de la chute sur le bras en adduction et l'angle entre les fragments s'ouvre vers l'intérieur.

Le diagnostic est posé sur la base de l'anamnèse, des plaintes de douleur dans la zone de la fracture, de la présence d'un gonflement; examen : l'épaule ne ressort pas, comme lors d'une luxation, mais pend librement ; une crépitation des fragments et une douleur lors d'une charge axiale sont notées; la conduction du son est altérée.

Le déplacement des fragments est déterminé par une radiographie réalisée en deux projections.

Le traitement d'une fracture du col chirurgical de l'épaule avec déplacement de fragments commence par une anesthésie locale et un repositionnement des fragments.

En cas de fracture d'adduction, pour éliminer le déplacement des fragments dans le sens de la longueur et de la largeur, l'épaule est allongée et en abduction de 70°, puis l'épaule est ramenée au milieu de 35°. La main est placée sur l'attelle abducteur, suivie d'une traction cutanée. Si les fragments sont déplacés, une traction squelettique derrière l'olécrâne est appliquée.

Repositionnement des fragments dans les fractures d'abduction - le fragment périphérique est placé le long du central, mais la main ne tient pas sur l'attelle, car lorsque l'épaule est enlevée, un déplacement encore plus important des fragments se produit.

Il est accroché à une écharpe ou à un bandage-serpent avec un rouleau sous l'aisselle.

À partir du 2e jour, un massage des mains, une thérapie par l'exercice selon Dreving-Gorinevskaya, UHF sont prescrits. À la fin du mois, la fracture se développe ensemble, la fonction de la main et la capacité de travail sont restaurées.

Lorsqu'une fracture du cou chirurgical est associée à une luxation de la tête de l'épaule, un traitement chirurgical est indiqué, cependant, chez les personnes âgées présentant des contre-indications à la chirurgie, le traitement est effectué en fonction de la formation d'une fausse articulation.

Fractures de la diaphyse de l'épaule résultent de traumatismes directs et indirects.

En cas de fracture légèrement en dessous du col chirurgical, mais au-dessus de l'insertion du muscle grand pectoral, le fragment proximal est déplacé en position d'abduction par la traction du muscle sus-épineux, le fragment distal est déplacé vers le haut, vers l'intérieur et tourné vers l'intérieur par contraction des muscles deltoïdes et grands pectoraux.

En cas de fracture à la limite des tiers supérieur et moyen de l'épaule, entre les attaches des muscles grand pectoral et deltoïde, le fragment central est en position d'adduction et de rotation externe.

En cas de fracture à la frontière des tiers moyen et inférieur, sous le lieu de fixation du muscle deltoïde, le fragment supérieur est en position d'abduction et de rotation externe, et le fragment inférieur est déplacé vers l'intérieur et tiré vers le haut.

Le diagnostic d'une fracture de l'épaule est établi sur la base de signes cliniques (tels que douleur, déformation, gonflement, mobilité anormale, crépitation de fragments, raccourcissement de l'épaule) et d'un examen radiologique.

Avec une fracture du tiers moyen de l'humérus, le nerf radial est parfois endommagé.

Le traitement des fractures de la diaphyse humérale est réalisé à l’aide d’une attelle d’abduction. L'épaule est en abduction à angle droit (90°) et décalée vers l'avant selon un angle de 35°. Pour les fractures sans déplacement des fragments, une traction cutanée est appliquée, avec déplacement, une traction squelettique est appliquée sur l'apophyse olécranienne. Dès le 2ème jour, une thérapie par l'exercice est prescrite. La traction est retirée au bout de 4 à 5 semaines et l'attelle au bout de 6 à 8 semaines après la fracture.

Dans les cas où une attelle d'abduction ne peut pas être appliquée (vieillesse, fractures des côtes, pneumonie, etc.), les fragments d'épaule du tiers inférieur sont immobilisés avec une attelle en plâtre en forme de U et l'avant-bras est suspendu à un bandage de serpent. Dès les premiers jours, une thérapie par l'exercice est prescrite. Après 4-5 semaines, l'attelle est retirée et la main est transférée sur un foulard.

Le traitement chirurgical est réalisé avec interposition de tissus mous ou avec lésion du nerf radial. Le repositionnement à ciel ouvert des fragments est complété par une fixation intra- ou extramédullaire à l'aide de structures métalliques (tiges, vis, boulons, plaques, fil, ruban métallique). Après l'opération, une attelle en plâtre thoracobrachiale est appliquée et une thérapie par l'exercice est effectuée à partir du 2-3ème jour. La guérison de la fracture se produit après 3 à 6 mois.

Fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus subdivisé en supracondylaire (extraarticulaire) et transcondylien (intraarticulaire).

Les fractures supracondyliennes (extra-articulaires) peuvent être en extension ou en flexion.

Les fractures intra-articulaires comprennent les fractures transcondyliennes, intercondyliennes (en T et en U), les fractures des condyles (internes et externes), les élévations capitées, les fractures des élévations supracondyliennes.

Fractures supracondyliennes en extension les épaules surviennent plus souvent chez les enfants lors d'une chute sur un bras tendu, tandis que la ligne de fracture va de bas en haut d'avant en arrière.

Le fragment distal est déplacé vers l'arrière et vers l'extérieur, et le fragment proximal est déplacé vers l'avant et vers l'intérieur. L'olécrâne est déplacé vers l'arrière, une dépression se forme au-dessus.

Un tel déplacement de fragments peut entraîner une compression du faisceau neurovasculaire avec le développement ultérieur de la contracture ischémique de Volkmann.

Signes d'une contracture évolutive : douleur intense, affaiblissement ou disparition du pouls sur l'artère radiale (au poignet), pâleur de la peau des doigts.

Pour confirmer le diagnostic, la pression dans les gaines fasciales de l'avant-bras est mesurée. Si la pression atteint 30 mm Hg. Art., montre une révision urgente de la fosse cubitale et une large fasciotomie.

Si les nerfs et les vaisseaux sont intacts, un repositionnement fermé, une traction squelettique avec une broche de Kirschner et un plâtre sont indiqués. La prévention de la contracture nécessite un diagnostic et un traitement précoces des lésions nerveuses et vasculaires.

Fractures supracondyliennes en flexion se produisent lors d'une chute sur un coude fléchi, tandis que la ligne de fracture va de haut en bas d'avant en arrière et que le fragment distal est déplacé vers l'avant.

Le traitement des fractures supracondyliennes commence par une anesthésie locale et le repositionnement des fragments. Une attelle de gypse postérieure est appliquée le long du Turner à angle droit dans l'articulation du coude. À partir du 2e jour, une thérapie par l'exercice est prescrite.

Le mouvement dans l'articulation de l'épaule commence après 2 semaines, et dans l'articulation du coude après 3 semaines ; chez les enfants, une semaine plus tôt. Le massage n'est pas prescrit car il entraîne une ossification des tissus périarticulaires et une contracture de l'articulation du coude.

Dès les premières heures après l'imposition d'une attelle en plâtre, l'apport sanguin à l'avant-bras et à la main est surveillé. En cas d'œdème, de cyanose, d'altération de la sensibilité, l'attelle en plâtre est diluée et si l'œdème ne diminue pas, une incision est pratiquée dans la peau et le fascia de l'avant-bras pour éviter la formation d'une contracture ischémique.

En cas d'échec du repositionnement de la fracture ou de déplacement de fragments dans l'attelle en plâtre (le contrôle radiographique est effectué immédiatement après l'application de l'attelle en plâtre), une traction squelettique est effectuée sur l'attelle de sortie ou sur le cadre balkanique.

Après 2 semaines, la traction squelettique est retirée et une attelle en plâtre en forme de U est appliquée sur l'épaule ou une attelle en plâtre dorsale sur l'épaule, l'avant-bras et la main.

Le traitement chirurgical des fractures supracondyliennes est réalisé lorsque ni la traction manuelle ni squelettique ne parvient à repositionner la fracture. Les fragments sont fixés avec des clous ou des vis.

Fracture transcondylienne est une fracture intra-articulaire et survient plus souvent dans l'enfance. Puisque la ligne de fracture traverse la zone de l'épiphyse, la fracture peut être appelée épiphysiolyse.

Du fait que le fragment périphérique est déplacé vers l'arrière, les signes cliniques de la fracture ressemblent à une fracture de l'extenseur supracondylien, mais avec une fracture supracondylienne, le triangle isocèle de Gueter, formé par les pointes saillantes des épicondyles de l'épaule et de l'olécrâne, est violé. La radiographie précise le diagnostic clinique.

Le traitement est pratiquement le même que le traitement d'une fracture de l'extenseur supracondylien.

Fractures intercondyliennes, ou fractures en T et en U, se produisent lors de la chute sur le coude, tandis que l'olécrâne, comme un coin, est introduit entre les condyles de l'épaule et les déplace sur les côtés.

Cliniquement, les fractures en forme de T et de U se manifestent par une hémorragie intra- et extra-articulaire massive, une déformation articulaire et une douleur intense. La radiographie clarifie le déplacement des fragments et détermine la tactique de traitement.

Traitement. En l'absence de déplacement de fragment, des attelles en plâtre en forme de U et postérieures sont appliquées, fixant l'articulation du coude à un angle de 90-100°, pendant 2-3 semaines. À partir du 2ème jour, des mouvements dans les doigts et l'articulation de l'épaule sont prescrits.

Lorsque les fragments sont déplacés, un repositionnement manuel des fragments est effectué ou une traction squelettique pour l'olécrâne est appliquée.

Si la traction squelettique échoue, un repositionnement ouvert des fragments est effectué et leur fixation avec un boulon de coupleur, des aiguilles à tricoter ou des vis.

Fracture du condyle externe se produit en tombant plus souvent sur une main tendue. Le radius, d'un coup sec au capitatum, se détache et déplace le condyle externe vers le haut. L'avant-bras dévie vers l'extérieur, le triangle de Guther est violé.

Radiographie obligatoire de l'articulation en deux projections.

Le traitement d'une fracture non déplacée du condyle latéral de l'humérus consiste à poser une attelle en plâtre ou un plâtre fendu pendant 3 à 4 semaines chez l'adulte et 2 semaines chez l'enfant. Ensuite, une thérapie physique est prescrite.

Si le condyle est déplacé, il est alors repositionné sous anesthésie locale : l'articulation du coude est étirée en tirant sur la main et l'épaule, l'avant-bras est déplacé vers l'intérieur, créant un cubetus varus. Les condyles de l'épaule sont comprimés latéralement et l'avant-bras est plié à un angle de 100°. Si la réduction fermée échoue, une intervention chirurgicale est réalisée pour fixer le condyle en place.

Fracture du condyle interne se produit lorsque vous tombez sur votre coude. La force d'impact est transmise à travers l'olécrâne au condyle interne, le rompant et le déplaçant vers l'intérieur et vers le haut. Il y a cubitus varus, gonflement, hémorragie, douleur intense. Sur la radiographie, le degré de déplacement du fragment est déterminé.

Le traitement est réalisé par traction squelettique pour l'olécrâne pendant 2 semaines, puis une attelle en plâtre est appliquée, et des exercices de physiothérapie sont prescrits.

Fracture de l'éminence capitate de l'épaule se produit en tombant sur une main tendue.

Il y a douleur et gonflement dans la région du condyle externe, restriction des mouvements dans l'articulation du coude, parfois son blocage. La radiographie ne détecte pas toujours une fracture, car il ne peut y avoir que des lésions cartilagineuses isolées.

Le traitement consiste en l'ablation chirurgicale du fragment s'il est petit et surtout cartilagineux. Ils essaient de mettre en place un grand fragment du capitatum de manière fermée, pour cela ils étirent et hyperextension de l'articulation du coude. L'immobilisation du plâtre est effectuée pendant 3 à 4 semaines, puis une thérapie par l'exercice est prescrite.

Si une tentative de repositionnement fermé échoue, un repositionnement ouvert du fragment est effectué et sa fixation avec des aiguilles transarticulaires ou du catgut (chez les enfants).

Fractures au-dessus des éminences condyliennes (internes et externes) peuvent être observés lors d'une chute sur une main tendue. Dans ce cas, l'avant-bras dévie excessivement en position valgus, arrachant l'épicondyle interne, ou en position varus, lorsque l'épicondyle externe de l'épaule se détache et descend. Souvent, lorsque l'épicondyle est arraché, la capsule articulaire est déchirée et le fragment pénètre dans la cavité articulaire et y est enfreint.

Les signes cliniques sont des douleurs locales, une tuméfaction, une hémorragie, une mobilité du fragment et de sa crépitation, parfois un blocage de l'articulation. La radiographie, réalisée en deux projections, confirme le diagnostic clinique.

Le traitement des fractures des éminences supracondyliennes sans déplacement significatif est réduit à l'application d'un plâtre chez l'adulte et d'attelles chez l'enfant pendant 2 à 3 semaines, puis une thérapie par l'exercice dosée est commencée.

L'opération est réalisée avec un déplacement important du fragment et avec son atteinte intra-articulaire.

La fixation de l'épicondyle à son lit est réalisée avec des sutures en catgut ou une aiguille par voie percutanée. Un petit fragment est retiré. Les conditions d'immobilisation après toute opération ne changent pas.

Fractures des os de l'avant-bras

Les fractures des os de l'avant-bras sont fréquentes et représentent environ 25 % de toutes les fractures.

7. Fractures intra-articulaires des os de l'avant-bras dans l'articulation du coude

Fractures de l'olécrâne

Les fractures de l'olécrane surviennent plus souvent lors d'une chute sur le coude.

Le trait de fracture pénètre dans l'articulation. En raison de la traction du muscle triceps de l'épaule, le fragment est souvent déplacé vers le haut.

Cliniquement, la fracture se traduit par des douleurs locales, un gonflement et une hémorragie, une restriction des mouvements. La radiographie précise le degré de divergence des fragments.

Traitement. Avec une divergence de fragments ne dépassant pas 2 mm, un traitement conservateur est effectué. Une attelle plâtrée postérieure est appliquée pendant 3 semaines. À partir du 2ème jour, une thérapie par l'exercice est prescrite. Avec une diastasis entre les fragments de plus de 2 mm, une opération est effectuée, qui consiste à fixer les fragments avec une épingle allongée. La durée d'immobilisation après chirurgie est la même que pour une fracture sans déhiscence de fragments.

Fracture du processus coronoïde

Une fracture du processus coronoïde se produit avec une luxation postérieure de l'avant-bras et s'accompagne d'une douleur locale et d'un gonflement dans la région du coude. La fracture est identifiée sur une radiographie de profil.

Le traitement d'une fracture du processus coronoïde sans déplacement est effectué en appliquant un plâtre ou une attelle sur l'articulation du coude à un angle de 100° pendant 2 à 3 semaines. En cas de déplacement important du processus, une opération est effectuée - suturer le fragment à son lit avec des sutures de catgut.

Fracture de la tête et du col du radius

Une fracture de la tête et du cou du radius se produit lorsqu'une personne tombe sur une main tendue.

image clinique. Il existe une douleur locale, un gonflement, une hémorragie et une limitation de la fonction. La radiographie précise la nature de la fracture.

Traitement. Les fractures incluses et les fractures sans déplacement de fragments sont traitées de manière conservatrice. Une attelle plâtrée est appliquée avec l'articulation du coude fléchie à un angle de 90-100° pendant 2 semaines. Ensuite, une thérapie par l'exercice est attribuée.

Lorsque les fragments sont déplacés, un repositionnement fermé ou ouvert est effectué.

L'opération se termine soit par l'ablation de la tête en cas de fragmentation (chez l'adulte), soit par la fixation de fragments à l'aiguille par voie percutanée, transarticulaire. La prise en charge postopératoire est la même que pour le traitement conservateur.

8. Fractures diaphysaires des os de l'avant-bras

Des fractures diaphysaires des os de l'avant-bras peuvent survenir lors d'un traumatisme direct. Les fragments sont déplacés sur la largeur, sur la longueur, selon un angle et le long de la périphérie.

Une attention particulière est portée au déplacement en rotation des fragments du radius.

Si les deux os de l'avant-bras sont fracturés dans le tiers supérieur, le fragment proximal du radius sera en position de flexion et de supination, tandis que le fragment distal du radius prendra la position de pronation.

Si une fracture des os de l'avant-bras se produit dans le tiers moyen, alors le fragment proximal du radius, qui aura un effet antagoniste des supports de la voûte plantaire et du pronateur rond, prendra une position médiane. Les fragments distaux passeront en position de pronation.

Avec une fracture du tiers inférieur, le fragment proximal du radius est en pronation.

Lorsque les deux os de l'avant-bras sont fracturés au même niveau, les extrémités des quatre fragments se rapprochent souvent l'une de l'autre.

La clinique se traduit par une douleur locale, une déformation, un gonflement, une mobilité pathologique, une crépitation de fragments et un dysfonctionnement de l'avant-bras. Chez les jeunes enfants présentant des fractures du bâton vert et des fractures sous-périostées, les signes cliniques d'une fracture sont indistincts.

Cependant, la radiographie avec capture des articulations adjacentes permettra de préciser la nature de la fracture.

Le traitement consiste à comparer des fragments périphériques selon l'axe central.

Les fractures sans déplacement de fragments, sous-périostées, avec déplacement angulaire ou rotationnel sont traitées de manière conservatrice. L'axe et la position de l'avant-bras sont corrigés et deux attelles en plâtre sont appliquées (une sur la face dorsale, l'autre sur la face palmaire) couvrant les articulations adjacentes pendant 1,5 à 2 mois. L'articulation du coude est fixée dans une position de flexion à un angle de 90°, l'avant-bras dans une position entre supination et pronation, la main en légère extension dorsale.

A partir du 2ème jour, les mouvements commencent dans les doigts et dans l'articulation de l'épaule, l'UHF est prescrite.

En cas de fractures avec déplacement de fragments, on tente de comparer les fragments de manière fermée manuellement ou sur des dispositifs spéciaux.

Après anesthésie locale, le déplacement en rotation des fragments distaux est d'abord éliminé, puis, par traction de l'avant-bras et pression sur les extrémités des fragments, le déplacement dans le sens de la longueur et de la largeur est éliminé.

Dans un état de traction continue pendant 10 à 12 semaines, deux attelles en plâtre sont appliquées pour fixer les articulations du coude et du poignet.

Des empreintes longitudinales sont formées sur les attelles de gypse qui n'ont pas encore durci, réalisant ainsi la séparation des fragments du radius et du cubitus.

La radiographie de contrôle est réalisée immédiatement après l'imposition d'une attelle plâtrée et après la disparition de l'œdème. La physiothérapie et la thérapie par l'exercice sont prescrites.

Les fractures comminutives, les fractures accompagnées de lésions des vaisseaux sanguins et des nerfs, les fractures multiples et les fractures qui ne se prêtent pas à un repositionnement fermé, font l'objet d'un traitement chirurgical.

Le repositionnement ouvert se termine par une fixation intramédullaire des fragments avec des tiges métalliques et une immobilisation externe avec une attelle en plâtre pendant une période de 8 à 10 semaines.

Fracture luxation Monteggi

La luxation fracturaire de Monteggi est une fracture de l'ulna à la frontière des tiers supérieur et moyen et une luxation de la tête du radius qui survient lors d'un traumatisme direct.

Cliniquement, il existe une déformation prononcée de l'articulation du coude et du tiers supérieur de l'avant-bras. L'avant-bras est raccourci, les mouvements dans l'articulation du coude sont impossibles. La tête du radius est déterminée par voie sous-cutanée. La radiographie en deux projections avec capture de l'articulation du coude permet de déterminer la fracture et la luxation.

Le traitement consiste en la réduction de la luxation de la tête du radius et en le repositionnement des fragments de l'ulna. L'avant-bras est en supination et en position de flexion à un angle de 50-60°. Cette position est fixée avec une attelle ou un bandage en plâtre pour le dos pendant 4 à 6 semaines, avec son changement pendant encore 4 à 6 semaines.

Souvent, une reluxation et un déplacement secondaire de fragments se produisent sous le bandage. Dans ce cas, sous anesthésie locale, la luxation est repositionnée et les fragments sont repositionnés.

La tête du radius est fixée avec une aiguille, réalisée par voie percutanée et transarticulaire.

Les fractures-luxations irréversibles et chroniques font l'objet d'un traitement chirurgical. Le cubitus est fixé intramédullaire avec une tige métallique passée rétrograde à travers le fragment proximal, la tête du radius est fixée transarticulaire avec un fil. L'épingle est retirée au bout de 4 semaines, le plâtre est retiré au bout de 2 mois.

Fracture luxation de Galeazzi

La luxation de fracture de Galeazzi est appelée "Monteggi inversé", car il s'agit d'une fracture du radius à la frontière des tiers moyen et inférieur et d'une luxation de la tête de l'ulna. Une déformation et un raccourcissement de l'avant-bras sont notés, les mouvements de l'articulation du poignet sont impossibles. La radiographie confirme le diagnostic.

Le traitement est encore plus difficile qu'avec la fracture-luxation de Monteggi, car il est très difficile de maintenir la tête de l'ulna en position réduite. La reluxation est détectée après le retrait du plâtre.

Par conséquent, lors de l'établissement d'un diagnostic, une opération est prescrite, dont le but est de fixer fermement la fracture du radius avec une tige métallique et la tête fixe de l'ulna avec une aiguille par voie percutanée. L'immobilisation du plâtre est effectuée pendant 8 à 10 semaines. La thérapie par l'exercice et la physiothérapie sont effectuées.

9. Fractures de l'extrémité inférieure du radius

Fractures du radius dans un emplacement typique

Les fractures du radius à un emplacement typique parmi les fractures des os de l'avant-bras occupent la première place et représentent environ 70%. Se produit lors d'une chute sur une main non pliée ou pliée. La fracture d'extension la plus fréquente, ou fracture de Collis, est une fracture de l'extrémité distale du radius avec déplacement du fragment périphérique vers l'arrière et vers l'extérieur, c'est-à-dire vers le côté radial, et le fragment central dévie vers le côté palmo-ulnaire. .

Lors d'une chute sur une main pliée, une fracture de Smith en flexion ou une fracture de Collis inversé se produit, tandis que le fragment périphérique est déplacé vers le côté palmaire et est en position de pronation.

La clinique avec une fracture d'extension se caractérise par une déformation en forme de baïonnette de l'avant-bras et de la main. Il existe une douleur locale. Le mouvement de l'articulation du poignet est limité.

Parfois, une fracture de Collis s'accompagne de lésions de la branche interosseuse du nerf radial. La névrite traumatique de Turner se produit, dans laquelle un gonflement aigu de la main et des doigts se développe, ce qui conduit à l'ostéoporose des os du poignet. La radiographie confirme le diagnostic clinique.

Le traitement commence par une anesthésie du foyer de fracture. Si la fracture est non déplacée ou impactée, une attelle dorsale en plâtre est appliquée de l'articulation du coude aux doigts pendant 2 semaines. À partir du 2ème jour, une thérapie par l'exercice et une physiothérapie sont prescrites.

En cas de fracture de Collis avec déplacement de fragments, les fragments sont repositionnés par traction sur l'appareil de Sokolovsky ou manuellement.

Le repositionnement manuel est effectué avec un assistant qui crée une contre-traction sur l'épaule. Le patient est assis sur le côté de la table, sa main repose sur la table et la brosse est suspendue au bord de la table. Le pouce du patient est pris d'une main, le reste - de l'autre. D'abord, l'avant-bras est tendu, puis au niveau de la fracture au-dessus du bord de la table, la main est pliée avec un grand effort, récompensée et déviée du côté du coude. Dans cette position, donnant à la main une légère extension dorsale, une attelle dorsale profonde est appliquée des articulations métacarpo-phalangiennes à l'articulation du coude pendant 3-4 semaines.

Ensuite, une radiographie de contrôle est réalisée, et en cas de déplacement répété des fragments et en cas de fractures écrasées, une réduction secondaire est réalisée avec fixation percutanée des fragments avec des aiguilles à tricoter.

La bonne position des fragments est considérée comme telle que l'angle radio-ulnaire soit de +30° en position « avant » et de +10° en position « profil ».

10. Fractures des os de la main

Les fractures des os de la main représentent environ un tiers de toutes les fractures osseuses, parmi lesquelles les fractures des phalanges représentent 83 %. Parmi les fractures des os du poignet, la première place est occupée par une fracture du scaphoïde, puis du semi-lunaire et du triquetrum.

Fracture du scaphoïde

Une fracture de l'os naviculaire se produit lors d'une chute sur une main tendue.

La ligne de fracture passe souvent dans la partie médiane et rétrécie de l'os naviculaire, cependant, il n'est pas toujours possible de détecter une fracture radiographiquement dans les premiers jours après la blessure. Ce n'est qu'au 10-14e jour, lorsque les extrémités des fragments se décalcifient, qu'un espace apparaît sur la radiographie.

À cet égard, lors de la reconnaissance d'une fracture de l'os naviculaire, ainsi que de la séparation de son tubercule, les signes cliniques deviennent principaux: douleur locale, gonflement, douleur lors d'une charge axiale, mouvements limités et douloureux dans l'articulation du poignet.

Le traitement d'une fracture du scaphoïde est une tâche difficile, liée aux particularités de la vascularisation, à l'absence de périoste, aux difficultés diagnostiques et à la durée de consolidation de la fracture.

Habituellement, une attelle dorsale en plâtre est appliquée des articulations métacarpo-phalangiennes à l'articulation du coude dans la position d'extension dorsale et d'abduction radiale avec fixation obligatoire du premier doigt. Après 2-3 mois, l'attelle est retirée et un contrôle radiographique est effectué.

En l'absence d'adhérence, l'immobilisation est prolongée jusqu'à 6 mois.

Dès le premier jour d'immobilisation, une thérapie par l'exercice pour les doigts libres est effectuée.

Souvent, une fracture de l'os naviculaire ne guérit pas, d'où le traitement chirurgical qui consiste à comprimer les fragments avec une vis avec greffe osseuse obligatoire avec une autogreffe prélevée dans la partie distale du radius. L'immobilisation après la chirurgie dure 3-4 mois.

Dans les cas où la fracture ne guérit pas après l'immobilisation et que le fragment ulnaire représente moins d'un tiers de l'os lui-même, il est retiré.

Fractures métacarpiennes

Les fractures des os métacarpiens surviennent avec un traumatisme direct et indirect.

Parmi elles, la fracture-luxation du métacarpien (fracture de Bennett) est au premier rang en fréquence.

image clinique. Le pouce est en adduction et une saillie apparaît dans la région de sa base. Avec cette fracture, il existe des douleurs locales à la palpation et à la charge axiale, une mobilité pathologique et une crépitation des fragments. La radiographie précise la nature de la fracture.

Traitement. Sous anesthésie locale, les fragments sont repositionnés : d'abord, le premier doigt est étiré et enlevé avec l'os métacarpien, puis une pression est appliquée à la base du premier os métacarpien depuis le côté radial. Le repositionnement obtenu est fixé avec un plâtre pendant 4 semaines. Dans les cas difficiles de repositionnement, une traction squelettique ou une fixation percutanée de fragments avec un fil est réalisée.

Lors du traitement des fractures des os métacarpiens II-V sans déplacement des fragments, l'immobilisation est réalisée avec une attelle palmaire en plâtre depuis le tiers moyen de l'avant-bras jusqu'au bout des doigts correspondants, la main reçoit une certaine extension dorsale jusqu'à un angle de 20-30°, et dans les articulations métacarpophalangiennes - flexion palmaire à un angle de 10-20°, dans les articulations interphalangiennes - 45°. Les doigts restants restent libres, sans immobilisation.

Fractures périarticulaires

Les fractures périarticulaires, ainsi que les fractures diaphysaires non réparables, sont traitées chirurgicalement : par repositionnement à ciel ouvert et fixation percutanée des fragments avec une broche de Kirschner. La période d'immobilisation postopératoire est la même qu'avec un traitement conservateur. Les aiguilles sont retirées après 3 semaines. La physiothérapie est un must.

Fractures des doigts

Les fractures des doigts sont plus susceptibles de résulter d'un traumatisme direct. Des fragments de la phalange sont déplacés selon un angle ouvert vers l'arrière.

La clinique se caractérise par une déformation, un raccourcissement, une douleur et un gonflement locaux, une douleur lors d'une charge axiale. La radiographie clarifie la fracture et le déplacement des fragments.

Le traitement des fractures des phalanges des doigts nécessite une attention particulière, car de petites imprécisions entraînent une diminution de la fonction du doigt blessé.

Sous anesthésie locale, les fragments sont adaptés avec précision et le doigt est fixé en position pliée à un angle de 45 ° avec une attelle en plâtre ou une attelle en fil de Beler pendant une période de 2 à 3 semaines.

En cas de déplacement de fragments, une traction squelettique pour la phalange de l'ongle ou une ostéosynthèse fermée ou ouverte avec une broche est réalisée.

11. Fractures de la hanche

Diagnostic des blessures à la hanche

En cas de luxations et de fractures traumatiques du col fémoral, la position du grand trochanter est déterminée par rapport à la ligne passant par le rachis antéro-supérieur et la tubérosité ischiatique du bassin (ligne de Roser-Nelaton).

Le patient est allongé sur un côté sain, la jambe est pliée au niveau de l'articulation de la hanche à un angle de 135 °, une ligne est tracée reliant la colonne vertébrale supérieure antérieure et le point le plus élevé de la tubérosité ischiatique. Normalement, le point le plus haut du grand trochanter est déterminé au milieu de cette ligne.

Le grand trochanter est situé au dessus de la ligne en cas de luxations traumatiques, de fractures du col fémoral, en dessous de la ligne en cas de luxations pubiennes ou obturatrices. En cas de luxation centrale ou de fracture incluse du col fémoral, le grand trochanter peut ne pas changer de position par rapport à la ligne de Roser-Nelaton, mais dans ces cas la distance entre le sommet du trochanter et l'épine iliaque antéro-supérieure diminue.

Les fractures de la hanche sont divisées en trois groupes selon la localisation :

1) fractures de l'extrémité proximale du fémur - fractures intra-articulaires et extra-articulaires du col fémoral;

2) fractures diaphysaires - fractures sous-trochantériennes, fractures des tiers supérieur, moyen et inférieur;

3) fractures de l'extrémité distale du fémur - intra-articulaire et extra-articulaire.

Les fractures de l'extrémité proximale du fémur représentent environ la moitié de toutes les fractures de la hanche.

Fractures intra-articulaires (médiales) du col fémoral

Les fractures intra-articulaires (médiales) du col fémoral sont divisées en sous-capitales, transcervicales et basales.

Selon le mécanisme de la blessure, toutes les fractures médiales du col fémoral peuvent être une abduction (souvent impactée) ou une adduction - avec une divergence des fragments et une diminution de l'angle cervico-diaphysaire.

Fractures de la hanche par abduction surviennent plus souvent chez les personnes d'âge moyen et surviennent lors d'une chute sur une jambe en abduction ou sur la région trochantérienne. La force traumatique coïncide avec la direction du col fémoral et une fracture impactée se produit.

Avec une telle fracture, les patients continuent de marcher, se plaignant de douleurs aux articulations de la hanche ou du genou. Même la radiographie ne révèle pas de fracture. Seule la radiographie de contrôle, réalisée après 10-14 jours, permet de repérer le trait de fracture.

Assez souvent, à ce stade, la fracture est coincée, la jambe perd son soutien et des signes cliniques de fracture apparaissent avec une déhiscence des fragments.

Le traitement d'une fracture impactée du col fémoral se réduit à la prévention du coincement et de la divergence des fragments. La jambe est placée sur l'attelle de Beler avec une traction cutanée ou squelettique avec une charge de 2-3 kg pendant 2-3 mois, après quoi le patient est autorisé à marcher avec des béquilles sans aucune charge sur la jambe affectée. La charge est autorisée après 5-6 mois. À ce moment, la fracture impactée devrait guérir.

Cependant, la survenue d'une nécrose aseptique de la tête fémorale ne peut être exclue.

Fractures d'adduction de la hanche sont plus souvent observés chez les personnes âgées et surviennent lors d'une chute sur une jambe en adduction.

Le trait de fracture peut être sous-capital, transcervical ou à la base du col fémoral. Le fragment distal est déplacé vers le haut, déviant le fragment proximal dans la même direction, à la suite de quoi l'angle cervico-diaphysaire diminue.

La rotation vers l'extérieur de la cuisse est cliniquement déterminée, le bord extérieur du pied repose sur le plan du lit, le membre est relativement raccourci de 2 à 3 cm, la ligne Roser-Nelaton est perturbée, symptôme positif du "talon adhérent" , des douleurs lors de la charge axiale et de la palpation sous le ligament pupart sont notées.

La radiographie confirme le diagnostic clinique.

Le traitement débute par une anesthésie intra-articulaire. Traction squelettique superposée pour la tubérosité du tibia, le patient se prépare à la chirurgie.

Patients atteints de diabète sévère, d'insuffisance cardiovasculaire, affaiblis et émaciés, dans un état de folie sénile, la chirurgie est contre-indiquée et le traitement vise à la formation de pseudarthrose.

La traction squelettique est supprimée après 2-3 semaines et le patient apprend à marcher avec des béquilles. Dans certains cas, lorsque les patients doivent être retournés dès les premiers jours, jusqu'à ce que la douleur s'atténue (2-3 semaines), une botte de plâtre de dérotation disciplinaire avec une doublure en coton est appliquée.

Les fractures d'adduction du col fémoral sont traitées rapidement. Deux types d'intervention chirurgicale ont été développés : l'ostéosynthèse intra-articulaire ouverte et l'ostéosynthèse extra-articulaire fermée avec un clou à trois lames utilisant un guide B. A. Petrov et E. F. Yasnov. Le repositionnement des fragments est effectué sur une table orthopédique avant la chirurgie.

La marche avec des béquilles sans appui sur la jambe affectée commence après 4 semaines, avec appui - après 5 à 6 mois après l'intervention chirurgicale. Des radiographies de contrôle sont réalisées périodiquement. Le clou est retiré 1 à 1,5 ans après la chirurgie.

Chez certains patients âgés présentant des fractures sous-capitales du col fémoral, une arthroplastie est réalisée.

En cas de fractures non consolidées et de fausses articulations du col fémoral et en l'absence de contre-indications à la chirurgie, ostéosynthèse extra-articulaire par clou tripale et greffe osseuse par autogreffe ou ostéotomie sous-trochantérienne oblique haute selon Putty-McMurray, arthrodèse du l'articulation de la hanche, les endoprothèses et les chirurgies reconstructives sont utilisées.

Fractures extra-articulaires du col fémoral

Les fractures extra-articulaires du col fémoral, ou fractures trochantériennes, sont des fractures localisées de la base du col fémoral à la ligne sous-trochantérienne. Ils surviennent lors d'une chute sur le grand trochanter, plus souvent chez les personnes âgées en raison du développement de l'ostéoporose sénile.

Cliniquement, ces fractures se caractérisent par un état général sévère associé à des lésions massives et à une importante perte de sang.

Gonflement important et hématome. Les autres symptômes des fractures vertigineuses sont similaires à ceux des fractures cervicales.

Le traitement des patients commence par des mesures de réanimation (bon soulagement de la douleur, transfusion sanguine et substituts sanguins) et par l'application d'une traction squelettique avec une charge de 4 à 6 kg. Après 5 à 6 semaines (et si les fragments sont déplacés - après 7 à 8 semaines), la traction squelettique est supprimée et le patient se prépare à marcher à l'aide de béquilles.

La thérapie par l'exercice, le massage, la physiothérapie sont effectués. La charge sur le membre malade est autorisée après 3-4 mois.

D'autres méthodes de traitement incluent l'ostéosynthèse avec des fixateurs métalliques, dont l'indication est le jeune âge.

Fractures diaphysaires du fémur

Les fractures diaphysaires du fémur surviennent à la suite d'un traumatisme direct ou indirect.

Fractures sous-trochantériennes localisée dans la zone sous le petit trochanter et s'étendant le long de la diaphyse de 5 à 6 cm. Le fragment central est en position d'abduction, de flexion et de rotation externe ; le fragment périphérique résultant de la traction des muscles adducteurs est déplacé vers l'intérieur et vers le haut.

Avec les fractures du tiers moyen de la diaphyse, le déplacement des fragments est le même, mais le fragment central est un peu moins rétracté.

Les fractures du tiers inférieur du fémur s'accompagnent d'un déplacement du fragment périphérique vers l'arrière et vers le haut. Le fragment central est situé devant et médialement.

à fractures supracondyliennes le fragment distal peut être déplacé de sorte que sa surface de plaie est tournée vers l'arrière et peut endommager le faisceau neurovasculaire.

Cliniquement, les fractures diaphysaires du fémur se caractérisent par un état général sévère du patient, la fonction de soutien de la jambe est altérée, le fémur est déformé. Il existe une mobilité pathologique et une crépitation des fragments, un raccourcissement du membre et une rotation externe de la partie périphérique du membre, des douleurs locales à la palpation et à la charge axiale, une conduction sonore altérée. Sur les radiographies en deux projections, il y a une violation de l'intégrité du fémur.

Le traitement des patients présentant une fracture de la hanche commence par une immobilisation du transport et des mesures antichocs. Puis une traction squelettique est appliquée pour la tubérosité du tibia ou pour l'épicondyle de la cuisse, ainsi qu'une traction gaze-cléol pour le bas de la jambe.

Le repositionnement manuel des fragments est effectué sur l'attelle de Beler avec une charge suspendue (15% du poids du patient).

Dans les fractures supracondyliennes, lorsque le fragment périphérique est déplacé vers l'arrière, pour le retirer de cette position, un sac de sable est placé sous le fragment distal dans la région poplitée, ce qui crée un coude antérieur dans la zone de fracture. Si le repositionnement des fragments échoue, une opération est prescrite. Parfois, après le retrait de la traction squelettique, un plâtre de hanche est appliqué pendant 2 à 3 mois. Le contrôle radiographique est réalisé un mois après le repositionnement.

Des séances de kinésithérapie et de massage sont proposées. Après 2,5 à 3 mois, le patient commence à marcher à l'aide de béquilles.

Le traitement chirurgical des fractures fémorales diaphysaires consiste en un repositionnement à ciel ouvert des fragments et leur fixation à l'aide d'une tige métallique. Les fractures basses de la diaphyse du fémur dues à la difficulté de repositionner les fragments sont traitées avec une méthode opératoire.

12. Blessures au niveau de l'articulation du genou

Les blessures à l'articulation du genou comprennent:

1) fractures intra-articulaires des condyles du fémur et du tibia;

2) fractures de la rotule ;

3) entorses et ruptures de l'appareil ligamentaire ;

4) rupture du ménisque, luxation de la rotule et du bas de la jambe.

Les fractures des condyles du fémur sont des fractures isolées d'un condyle, plus souvent le latéral, ou en forme de T et de U.

Fractures des condyles fémoraux

La clinique se caractérise par une douleur et un gonflement de l'articulation du genou dus à une hémorragie intra-articulaire. Le scrutin de la rotule est déterminé. Lorsque le condyle externe est déplacé vers le haut, un genu valgum se produit et lorsque le condyle interne est déplacé vers le haut, un genu varum se forme. Une crépitation de fragments est notée.

Sur les radiographies, le type de fracture et le déplacement des fragments sont déterminés.

Le traitement dépend du degré de déplacement des fragments. En cas de fractures sans déplacement de fragments, après anesthésie préalable et évacuation du sang de l'articulation, un plâtre est appliqué ou une traction squelettique est réalisée pour la région supramalléaire en position redressée au niveau du genou. Le mouvement dans l'articulation du genou commence après 2-3 semaines. La traction dure jusqu'à 6-8 semaines.

Les fractures condyliennes fémorales déplacées après échec de la réduction manuelle sont traitées par traction squelettique ou chirurgie. Les fragments sont fixés avec des vis métalliques.

Fractures de la rotule

Les fractures rotuliennes surviennent le plus souvent lorsque vous tombez sur un genou plié. Les fractures transversales prédominent, mais il peut aussi y avoir des fractures verticales ou comminutives avec ou sans divergence de fragments. La divergence des fragments indique une rupture des ligaments latéraux de la rotule. Les fractures rotuliennes sont intra-articulaires et s'accompagnent d'hémarthrose.

La clinique se caractérise par la douleur, la restriction des mouvements. La jambe est allongée. Les contours du joint sont lissés. La radiographie confirme le diagnostic.

Le traitement des fractures de la rotule sans déhiscence des fragments se réduit à l'évacuation du sang de l'articulation et à l'imposition d'une attelle plâtrée en position de légère flexion (3-5°) pendant 3-4 semaines. Le 2ème jour, les mouvements commencent dans les articulations libres et après une semaine, le patient est autorisé à marcher. Dans les cas où des fragments de rotule ont divergé de plus de 2-3 mm, un traitement chirurgical est effectué, qui consiste à coudre la rotule et à restaurer l'appareil ligamentaire. Avec une fracture comminutive chez les personnes âgées, la rotule est complètement enlevée.

Fractures de la rotule

Les fractures des condyles du tibia se produisent lors de la chute sur les jambes redressées. Le condyle latéral est le plus souvent lésé.

Il existe souvent des fractures en forme de T et de U de l'extrémité supérieure du tibia avec et sans déplacement de fragments.

Symptômes cliniques : tuméfaction associée à la formation d'hématome et d'hémarthrose, mobilité latérale de la partie inférieure de la jambe, ballottage de la rotule, douleur lors de la mise en charge axiale et crépitation de fragments.

Le traitement commence par une anesthésie et une évacuation du sang de l'articulation, puis un plâtre est appliqué en position d'hypercorrection pendant 6 à 8 semaines.

Blessures au ménisque du genou

Les blessures aux ménisques de l'articulation du genou surviennent le plus souvent chez les athlètes présentant un traumatisme indirect - lors d'une flexion et d'une extension brusques de l'articulation du genou ou lors d'une rotation de la hanche, lorsque le bas de la jambe et le pied sont fixés.

En raison des caractéristiques anatomiques et physiologiques de l'articulation du genou, le ménisque médial est plusieurs fois plus souvent endommagé que le ménisque latéral. Il existe des déchirures médianes longitudinales ou transchondrales du ménisque - de type « anse d'arrosoir », des déchirures transversales antérieures et postérieures, ainsi que des déchirures de la capsule articulaire. Souvent, une rupture du ménisque médial est associée à une rupture des ligaments médial latéral et croisé antérieur.

Symptômes cliniques: symptôme "blocage", symptôme "échelle", atrophie des muscles de la cuisse et soulagement du muscle sartorius, anesthésie ou hyperesthésie de la peau au niveau de la surface interne de l'articulation du genou, augmentation de la douleur sous pression avec un doigt dans le ménisque lors de l'extension du bas de la jambe, symptôme "paume" et épanchement périodique dans l'articulation du genou, etc.

Lorsque des déchirures du ménisque se produisent lors de mouvements passifs, vous pouvez identifier le symptôme de Volkovich - un craquement momentané, semblable à un clic, accompagné d'une douleur aiguë et transmis à la paume du médecin appliquée sur la surface avant de l'articulation.

Les symptômes énumérés ne sont pas toujours exprimés, c'est pourquoi la pneumoarthrographie est utilisée pour visualiser les ménisques - en introduisant de l'air dans la cavité articulaire, suivie d'un examen aux rayons X.

En relation avec l'introduction généralisée des techniques arthroscopiques dans la pratique clinique, la pneumoarthrographie perd de son importance.

Traitement. Dans les cas où le gonflement de l'articulation et les symptômes de lésions du ménisque ne sont pas clairement exprimés, une synovite traumatique est traitée.

Une fois le sang évacué de l'articulation, 20 ml d'une solution à 2% de novocaïne et 0,5 ml d'une solution d'adrénaline, et parfois 25 mg d'hydrocortisone, sont injectés dans sa cavité, une attelle dorsale en gypse est appliquée pendant 1 à 2 semaines .

Ensuite, une thérapie par l'exercice, des massages et des procédures de physiothérapie sont effectuées. Si le blocus de l'articulation se répète, une opération est prescrite.

Technique de réduction pour bloquer une articulation du genou avec un ménisque endommagé. Après anesthésie générale ou locale, jambe fléchie, une traction, une abduction et une rotation externe et interne de la jambe sont réalisées - en cas de piégeage du ménisque médial et une traction, une adduction et une rotation externe - en cas de piégeage du ménisque latéral.

3-4 semaines après la réduction ou après une réduction infructueuse, l'opération d'ablation du ménisque est effectuée.

13. Fractures des os de la jambe inférieure

Fractures diaphysaires des os de la jambe

Les fractures diaphysaires des os du tibia sont divisées en fractures du tiers supérieur, moyen et inférieur. Les fractures du tiers supérieur surviennent le plus souvent avec un traumatisme direct (impacts), dans le tiers inférieur - avec un traumatisme indirect (flexion, torsion). Souvent, une fracture du tibia dans le tiers inférieur s'accompagne d'une fracture du péroné dans le tiers supérieur.

La clinique des fractures des os de la jambe inférieure: déformation, mobilité pathologique, crépitation de fragments, douleur locale et charge axiale, altération de la conduction sonore. La radiographie en deux projections précise le diagnostic et le déplacement des fragments.

Traitement. 20 ml d'une solution à 2% de novocaïne sont injectés dans l'hématome. Si la fracture ne s'accompagne pas d'un déplacement de fragments, un plâtre est appliqué ou une traction squelettique est effectuée pour le calcanéus ou pour la métaphyse distale dans la région supramalléolaire avec une charge allant jusqu'à 6-8 kg pendant 3-4 semaines, suivie par repositionnement des fragments déplacés sur l'attelle de Beler dans le service.

Après une radiographie de contrôle, la traction squelettique est remplacée par un plâtre. Pour les fractures basses, un plâtre est appliqué au milieu de la cuisse, pour les fractures du tiers supérieur - sur le pli fessier.

Lorsque les fragments ne sont pas repositionnés, une traction squelettique transversale est ajoutée à la traction squelettique le long de l'axe du segment de membre endommagé à l'aide de broches avec coussinets de poussée.

Avec des fractures facilement déplacées des os de la jambe inférieure, avec interposition de tissus mous ou d'un fragment osseux, avec des fractures doubles, avec des fractures non unies et de fausses articulations, une réduction ouverte (chirurgicale) des fragments est réalisée, suivie d'une ostéosynthèse avec divers métaux structures.

Actuellement, dans le traitement des fractures des os tubulaires longs, les dispositifs de compression-distraction Ilizarov gagnent en popularité. Après ostéosynthèse, le moment de l'immobilisation avec un plâtre reste le même.

Fracture de la cheville

Les fractures de la cheville représentent environ la moitié de toutes les fractures du tibia. Le mécanisme de la blessure est souvent indirect : lorsque le pied est tourné vers l'extérieur ou vers l'intérieur. Sur la base du mécanisme de blessure, on distingue les fractures en pronation-abduction et en supination-adduction.

Les fractures de pronation-abduction surviennent lors de la pronation et de l'abduction du pied. Le ligament deltoïde est déchiré ou la malléole médiale est déchirée et le pied est déplacé vers l'extérieur. Dans ce cas, la cheville externe est cassée obliquement un peu plus haut que l'articulation de la cheville, l'articulation tibio-fibulaire est souvent déchirée et le pied est déplacé vers l'extérieur (fracture de Dupuytren).

Les fractures en supination-adduction surviennent lorsque le pied est déplacé vers l'intérieur. Dans ce cas, la cheville externe est d'abord cassée au niveau de l'espace articulaire, puis la cheville interne est cassée sous l'influence du talus se déplaçant vers l'intérieur (fracture de Malgenya).

Les fractures de la cheville peuvent survenir lorsque le pied tourne excessivement vers l'intérieur ou vers l'extérieur. Dans ce cas, le pied est en position de flexion, une fracture du bord postérieur du tibia peut survenir et le talus se déplacera vers l'arrière (fracture-luxation postérieure de Desto) ; lorsque le pied est en extension, le bord antérieur du tibia est rompu et le talus est déplacé vers l'avant (fracture-luxation antérieure de Desto).

Clinique. Il existe des douleurs locales, des déformations articulaires, un gonflement, un hématome sous-cutané, un dysfonctionnement. Les fractures de la cheville sont visibles sur les radiographies.

Traitement. Une fracture d'une cheville sans déplacement de fragments est traitée en ambulatoire.

Avant d'appliquer une attelle en plâtre pendant 4 semaines, le site de fracture est anesthésié avec l'introduction d'une solution à 2% de novocaïne dans une quantité de 10-20 ml.

Le traitement des fractures de la cheville avec fragments déplacés se réduit au repositionnement des fragments sous anesthésie locale ou générale et à l'immobilisation du membre par un plâtre pendant 6 semaines - pour une fracture de deux chevilles, 8 semaines - pour une fracture de trois chevilles, 10 semaines - pour les fractures avec subluxation du pied.

Après avoir retiré le plâtre, le pied et le bas de la jambe sont bandés avec un bandage élastique.

Un traitement physiothérapeutique et fonctionnel est effectué. Le port de supinateurs est prescrit.

La traction squelettique et le traitement chirurgical des fractures de la cheville sont utilisés lorsque la réduction manuelle n'élimine pas le déplacement des fragments.

14. Fractures des os du pied

Les fractures du pied représentent environ 29 % de toutes les fractures fermées.

Fractures du talus

Les fractures du talus se subdivisent en fractures par tassement du corps, fractures du col et fractures de l'apophyse postérieure du talus avec et sans déplacement de fragments.

Une fracture par compression du talus se produit lors d'une chute d'une hauteur sur les pieds, et une fracture du cou se produit lorsque le pied est en dorsiflexion excessive et forcée, et le corps est souvent luxé vers l'arrière. Une fracture du processus postérieur du talus se produit avec une flexion plantaire soudaine du pied.

Clinique. Il y a un gonflement à l'arrière du pied et dans la région du tendon d'Achille, une douleur locale et une altération de la fonction du pied due à la douleur.

Sur les radiographies, en particulier celles de profil, le type de fracture et le déplacement du fragment sont déterminés.

Traitement. En cas de fractures du corps ou du col du talus sans déplacement des fragments, un pansement en plâtre est appliqué sur l'articulation du genou, après quoi, après 6 à 8 semaines, des procédures physiothérapeutiques et une thérapie par l'exercice sont effectuées.

En cas de fractures du talus avec déplacement, un plâtre est appliqué après la réduction des fragments pendant 2 à 4 mois.

Fractures du calcanéum

Les fractures du calcanéus se produisent lors d'une chute d'une hauteur sur les talons. Ces fractures sont réparties selon le type de fracture : transversale, longitudinale, marginale, multi-comminutive, compression. Avec les fractures transversales, des pieds plats traumatiques se produisent. Le contrôle radiographique est obligatoire.

Clinique. Un gonflement de la région du talon, une hémorragie sous-cutanée, une douleur locale, un dysfonctionnement, une voûte plantaire aplatie sont notés.

Traitement. En cas de fractures du calcanéus sans déplacement de fragments ou en cas de fractures marginales, un plâtre est appliqué sur l'articulation du genou avec un modelage soigneux de la voûte plantaire, après 5-7 jours l'étrier est plâtré et la marche est autorisée . Le plâtre est retiré après 6 à 8 semaines.

En cas de fractures de la partie supérieure du tubercule calcanéen ou en cas de fractures transversales avec déplacement de fragments sous anesthésie locale, ils sont repositionnés. Le pied est placé en position équin.

Un pansement en plâtre est appliqué au-dessus de l'articulation du genou pendant 6 à 8 semaines. Ensuite, le plâtre est raccourci au tiers supérieur de la jambe inférieure et l'étrier est coulé pendant 4 semaines supplémentaires.

Après avoir retiré le pansement en plâtre, des procédures thermiques, des massages et une thérapie par l'exercice sont effectués.

Si le repositionnement échoue, une réduction ouverte est effectuée. En cas de fractures du calcanéus avec aplatissement du pied, une traction squelettique est appliquée avec une traction dans les deux sens selon l'axe du bas de la jambe et vers l'arrière.

Sans enlever la traction squelettique, un plâtre en forme de U, puis circulaire est appliqué pendant 10 à 12 semaines. Après avoir retiré le plâtre, des procédures thermiques, des massages, une thérapie par l'exercice, la marche dans des chaussures orthopédiques avec un support de cou-de-pied sont prescrites.

Fractures des os naviculaire, cuboïde et sphénoïde

Les fractures des os scaphoïde, cuboïde et cunéiforme sont rares.

Apparaissent cliniquement des douleurs modérées locales et un léger gonflement.

L'application d'une pression sur toute la longueur des os métatarsiens est d'une grande importance diagnostique : chaque orteil est saisi tour à tour entre le pouce et l'index du chercheur et une pression est appliquée dans la direction proximale. Lorsqu'une fracture survient, une douleur aiguë apparaît. Une radiographie détermine l'emplacement et le type de fracture.

Le traitement se réduit à l'imposition d'une botte plâtrée avec modelage de la voûte plantaire pendant 4 à 6 semaines.

L'immobilisation du plâtre pendant 6 semaines est également effectuée lorsque le tubercule de l'os naviculaire est arraché, car des pieds plats traumatiques graves se développent sans immobilisation. En cas de fracture d'un tubercule avec déplacement, un repositionnement ouvert et sa fixation au lit avec deux ligatures de soie sont présentés, suivis d'une immobilisation au plâtre pendant la même période.

Fractures métatarsiennes

Les fractures métatarsiennes surviennent le plus souvent avec un traumatisme direct. Il y a un gonflement et une douleur locaux. Sur les radiographies, le type de fracture et le déplacement des fragments sont déterminés.

Le traitement dépend de la nature de la fracture. Pour les fractures sans déplacement des fragments, un plâtre est appliqué : pendant 4 semaines - pour une fracture d'un os métatarsien, pendant 8 semaines - pour des fractures multiples. Assurez-vous de porter des supports de voûte plantaire tout au long de l'année.

En cas de fractures des os métatarsiens avec un déplacement important des fragments, une traction squelettique ou un repositionnement ouvert et une fixation avec des broches sont effectués. Un pansement plâtré est appliqué pendant les mêmes durées que pour les fractures non déplacées.

Fractures des orteils

Les fractures des orteils sont reconnues sans grande difficulté. Un gonflement et une douleur locaux, une mobilité pathologique et une crépitation des fragments sont notés. Le diagnostic est confirmé par la radiographie.

Le traitement des fractures des doigts consiste en une application circulaire d'un patch adhésif si la fracture n'est pas déplacée, ou une traction squelettique est appliquée pendant 2 à 3 semaines en cas de fracture avec déplacement des fragments.

15. Blessures à la colonne vertébrale

Les fractures vertébrales surviennent à la fois dans les traumatismes directs et indirects et sont fréquentes chez les patients souffrant de lésions multiples.

Une attention particulière est portée à l'immobilisation du transport : la victime est soigneusement placée face vers le haut sur un bouclier ou une civière rigide, ce qui évite les lésions secondaires de la moelle épinière.

Le diagnostic peut nécessiter une radiographie, un scanner, une IRM. Un examen neurologique complet est indiqué pour exclure une lésion de la moelle épinière.

Les lésions vertébrales sont divisées en fractures, fractures-luxations, luxations, subluxations, lésions discales et distorsions. Ces types de blessures peuvent être combinés, comme la fracture et la luxation, la fracture et la discite. Le plus souvent, les lésions de la colonne vertébrale ne s'accompagnent pas de lésions de la moelle épinière, mais elles sont parfois compliquées par une commotion cérébrale, des ecchymoses, une compression ou une rupture anatomique de la moelle épinière.

Fractures des vertèbres cervicales

Les fractures des vertèbres cervicales surviennent le plus souvent avec un traumatisme indirect.

Souvent, les plongeurs ou les lutteurs se blessent à la colonne cervicale.

Il existe quatre types de mécanismes de lésion médullaire : flexion, extenseur, flexion-rotation et compression.

Clinique. Il existe des douleurs locales, une position forcée de la tête (parfois les victimes se tiennent la tête avec les mains), une tension des muscles du cou, des mouvements limités et douloureux. Avec les fractures accompagnées de subluxation ou de luxation des vertèbres, une compression de la moelle épinière se produit avec les phénomènes de tétraparésie ou de tétraplégie, tandis que la miction et l'acte de défécation sont perturbés.

Sur les radiographies - compression du corps vertébral ou fracture de l'arc.

Le traitement des fractures et des fractures de luxation sans atteinte de la moelle épinière est effectué à l'hôpital par traction à l'aide de la boucle de Glisson ou par les arcs zygomatiques avec une charge de 6 à 8 kg pendant un mois.

En cas de fractures en flexion des corps vertébraux cervicaux, la traction est réalisée par la tête rejetée en arrière, en cas de fractures en extension - par la tête en position inclinée. Après réduction, contrôlée par un spondylogramme de profil, un bandage craniothoracique en plâtre ou un collier en plâtre Shants est appliqué pendant 2 à 3 mois, pour les blessures plus graves - pendant 4 à 6 mois.

Les lésions de la colonne cervicale, accompagnées de troubles neurologiques qui ne sont pas éliminés lors de la traction squelettique et avec une réduction fermée simultanée, font l'objet d'un traitement chirurgical visant à éliminer la compression de la moelle épinière. Il convient de noter que la réduction fermée d'une vertèbre luxée en présence d'une fracture de l'arc (dommage instable) est associée à un certain risque, car des dommages supplémentaires à la moelle épinière lors de la réduction ne peuvent être exclus.

La laminectomie décompressive est réalisée après une traction squelettique préalablement appliquée soit derrière les arcades zygomatiques, soit derrière les os de la voûte crânienne.

La moelle épinière est inspectée. L'opération doit être complétée par une stabilisation de la colonne vertébrale.

À l'aide de greffons osseux corticaux prélevés sur la crête tibiale, une fusion postérieure est réalisée.

L'incapacité à stabiliser la colonne vertébrale après une laminectomie entraîne généralement une aggravation de l'état de la victime.

Immédiatement après une blessure, il est difficile de déterminer le degré d'endommagement de la moelle épinière : qu'il s'agisse d'une commotion cérébrale, d'une ecchymose ou d'une compression de la moelle épinière, ou de sa rupture partielle ou complète. Cependant, la symptomatologie neurologique en cas de commotion cérébrale, de contusion ou d'hématomyélie n'augmente pas, mais diminue ; avec une rupture complète de la moelle épinière, l'état neurologique reste inchangé, des escarres se forment rapidement.

Si la miction est perturbée, une fistule sus-pubienne doit être appliquée en temps opportun.

Les intestins sont vidés soit à l'aide de lavements, soit mécaniquement - manuellement.

Dans les cas où le diagnostic de "compression médullaire" est confirmé neurologiquement et radiologiquement, une laminectomie décompressive est réalisée.

Fractures des corps des vertèbres thoraciques et lombaires

Les fractures des corps des vertèbres thoraciques et lombaires sont plus souvent compressives et ont un mécanisme de flexion ou de compression des fractures.

Ces blessures sont divisées en stables et instables, ainsi qu'en simples et compliquées.

Lors de la reconnaissance d'une blessure à la colonne vertébrale, il convient de rappeler que les parties antérieure et postérieure de la colonne vertébrale peuvent souffrir en cas de blessure, ce qui aide à choisir la méthode la plus rationnelle pour traiter divers types de blessures.

Clinique. Il y a des douleurs dans la zone endommagée, une saillie de l'apophyse épineuse de la vertèbre sus-jacente et une augmentation de l'écart interépineux, la gravité de la cyphose, en fonction du degré de compression en forme de coin de la vertèbre. Il y a une tension dans les muscles du dos.

Parfois, il y a des douleurs derrière le sternum ou dans l'abdomen, qui peuvent être si intenses qu'elles ressemblent à l'image d'un "abdomen aigu".

Sur les radiographies réalisées en deux ou trois projections, une pathologie osseuse de la colonne vertébrale est détectée.

Dans le traitement des fractures non compliquées par compression des corps des vertèbres thoraciques et lombaires, les méthodes suivantes sont utilisées:

1) repositionnement en une étape suivi d'une immobilisation avec un corset plâtré ;

2) repositionnement progressif (par étapes) et application d'un corset en plâtre ;

3) méthode fonctionnelle ;

4) méthodes opérationnelles.

Le repositionnement simultané du corps vertébral comprimé en forme de coin est effectué sous anesthésie locale selon Shnek (5 ml de solution de novocaïne à 1% sont injectés dans l'hématome du corps vertébral endommagé). Le patient est placé sur deux tables en position d'hyperextension pendant 15 à 20 minutes. Dans cette position, un corset en plâtre est appliqué pendant 2-3 mois, qui est remplacé par un corset amovible pendant encore 10-12 mois.

Le repositionnement par étapes est effectué progressivement sur 1 à 2 semaines en plaçant de la gaze de coton ou d'autres rouleaux denses de différentes hauteurs sous le bas du dos - de 2 à 3 à 10 cm. Parfois, cette méthode est combinée à une traction simultanée des aisselles sur un plan incliné. avion. Après 1 à 2 semaines, un corset en plâtre est appliqué.

méthode fonctionnelle. Au cours du processus de traction sur un plan incliné et sous l'influence d'exercices thérapeutiques pendant 2 à 2,5 mois, un "corset musculaire" est créé qui maintient la colonne vertébrale dans une position d'hyperextension. Après avoir créé un bon "corset musculaire", le corset en plâtre n'est pas appliqué. Avec une compression importante d'un ou deux ou trois corps vertébraux, un corset de déchargement amovible est fabriqué, qui est porté en marchant pendant l'année.

Les traitements chirurgicaux des fractures vertébrales non compliquées comprennent :

1) une méthode fonctionnelle complexe utilisant un fixateur - "chape" (pour les fractures en forme de coin de compression simples des corps des vertèbres thoraciques et lombaires inférieures);

2) fusion antérieure (avec fractures fermées non compliquées des corps vertébraux thoraciques avec lésion du plateau vertébral);

3) opération de remplacement partiel du corps vertébral (en cas de fracture comminutive par compression du corps vertébral).

Dommages aux disques intervertébraux

Les disques intervertébraux sont endommagés lors du levage de poids lourds, avec une forte flexion et un mouvement de rotation. Les disques lombaires IV et V sont plus souvent touchés en raison de leurs caractéristiques anatomiques et physiologiques et des processus dégénératifs qui s'y développent vers l'âge de 30 à 40 ans.

Clinique. Il y a une douleur soudaine dans le bas du dos (lumbago), une position forcée, une irradiation de la douleur le long des racines vertébrales, une scoliose.

La douleur est aggravée par les mouvements, les éternuements, la toux et irradie vers les fesses (avec des lésions de la racine lombaire IV), vers la zone de la surface externe de la cuisse, du bas de la jambe, du pied (racine lombaire en V).

Il est très difficile de reconnaître les lésions discales et le prolapsus sans spondylographie de contrôle (pneumomyélographie et discographie).

Traitement. Des méthodes de traitement conservatrices sont utilisées: alitement, parfois traction, analgésiques, blocage à la novocaïne des points douloureux ou des disques intervertébraux endommagés, procédures thermiques, courants diadynamiques, iontophorèse à l'aide de novocaïne. Les méthodes chirurgicales de traitement de la radiculite lombo-sacrée sont utilisées en l'absence de l'effet des méthodes conservatrices.

16. Fractures pelviennes

Les fractures du bassin représentent 5 à 6 % des fractures musculo-squelettiques, dont la cause la plus fréquente sont les accidents de la route. Les fractures du bassin sont des blessures graves et surviennent lorsque le bassin est comprimé dans le sens sagittal ou frontal lors d'accidents de voiture ou lors d'une chute de hauteur.

Le plus souvent, les os les plus minces du bassin sont brisés - le pubis et l'ischion.

Avec des blessures plus importantes, les articulations pubiennes ou sacro-iliaques sont déchirées. Les pertes de sang graves et les blessures associées, en particulier au niveau des voies urinaires et des organes génitaux, nécessitent des soins d'urgence.

Clinique. Dans les fractures avec un déplacement important, on note une modification de la configuration du bassin.

Avec les doubles fractures de l'anneau pelvien, une position typique de «grenouille» peut être trouvée. Une hémorragie généralisée se produit au site de la fracture. À la palpation, la ligne de fracture est déterminée aux endroits où l'os peut être palpé. Le crépitement et la mobilité pathologique des fragments libres sont révélés.

Les dommages aux formations pelviennes profondément localisées sont déterminés par des techniques spéciales, telles que:

1) détection de la douleur lors de la compression transversale du bassin ;

2) un symptôme de compression excentrique du bassin (produite en saisissant les crêtes iliaques près des épines antéro-supérieures avec les mains). Dans le même temps, les mains tentent de déployer le bassin en tirant les parties avant des crêtes de la ligne médiane du corps;

3) la pression verticale dans la direction allant du tubercule de l'ischion à la crête iliaque fournit des données supplémentaires sur la localisation d'une fracture profondément localisée des os du bassin;

4) l'étude des os du bassin par le rectum est extrêmement précieuse, notamment en cas de fracture du bas de l'acétabulum avec une luxation centrale de la hanche et une fracture transversale du sacrum et du coccyx.

Pour déterminer l'ampleur du déplacement des ailes du bassin (avec des fractures verticalement instables), les distances entre l'extrémité de l'apophyse xiphoïde du sternum et les épines iliaques antéro-supérieures devant ou depuis l'apophyse épineuse de l'une des vertèbres aux épines postérieures supérieures sont mesurées à partir du dos.

Pour clarifier la localisation et la nature de la blessure dans la région pelvienne, la radiographie en projections standard et des techniques spéciales pour un diagnostic plus subtil sont utilisées: tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique.

Le traitement dépend de la nature de la fracture. Pour les fractures sans déplacement, le repos au lit peut être limité. Dans d'autres cas, ils ont recours au repositionnement fermé des fragments avec ostéosynthèse externe ou au repositionnement ouvert avec ostéosynthèse interne.

Classification, clinique et traitement des fractures du bassin

Toutes les fractures du bassin sont divisées en quatre groupes.

Groupe I. Fractures isolées des os du bassin, pas impliqué dans la formation de l'anneau pelvien.

1. Les déchirures des épines iliaques antéro-supérieures et inférieures se produisent avec un impact direct et avec une forte contraction de m. Sartorius M. tenseur du fascia lata. Les fragments descendent.

Clinique: douleur et gonflement locaux, symptôme de "renversement".

Traitement : alitement pendant 2-3 semaines.

2. Les fractures de l'aile et de la crête iliaque surviennent lors de chutes de hauteur ou d'accidents de voiture.

Clinique : les fractures s'accompagnent de douleurs et de formation d'hématomes.

Traitement : traction de la manchette pour le bas de la jambe sur l'attelle de Beler pendant 4 semaines.

3. Fracture d'une des branches des os pubiens et ischiatiques.

Clinique : douleur et gonflement locaux, symptôme de « talon coincé ».

Traitement : alitement pendant 4-6 semaines.

4. Fracture du sacrum sous l'articulation sacro-iliaque.

Clinique : douleur locale et hématome sous-cutané.

Traitement : alitement jusqu'à 6 semaines.

5. Fracture du coccyx.

Clinique : douleur locale, augmentant avec les changements de position. Les radiographies montrent un déplacement du coccyx.

Traitement : les fractures fraîches sont repositionnées sous anesthésie locale, les fractures chroniques sont traitées avec un bloc présacré de novocaïne-alcool ou chirurgicalement.

IIe groupe. Fractures des os de l'anneau pelvien sans perturber sa continuité.

1. Fracture unilatérale ou bilatérale d'une même branche du pubis ou de l'ischion.

Clinique. Cette fracture se caractérise par une douleur locale, aggravée par le retournement sur le côté, symptôme positif du « talon coincé ».

Traitement : alitement en position "grenouille" pendant 3-4 semaines.

2. Fractures de la branche pubienne d'un côté et de la branche ischiatique de l'autre. Avec ce type de fracture, l'intégrité de l'anneau pelvien n'est pas violée, la clinique et le traitement sont similaires à ceux du type de fracture précédent.

IIIe groupe. Fractures des os de l'anneau pelvien avec violation de sa continuité et ruptures des articulations

1) Section antérieure :

a) fractures unilatérales et bilatérales des deux branches de l'os pubien ;

b) fractures unilatérales et bilatérales des os pubiens et ischiatiques (type papillon);

c) rupture de la symphyse.

Clinique. Ces types de fractures du semiring pelvien antérieur se caractérisent par des douleurs dans la symphyse et le périnée, une position forcée - la position « grenouille » (symptôme de Volkovich) et un symptôme positif de « talon coincé ». La compression du bassin augmente la douleur au niveau des sites de fracture.

Traitement : pour les fractures sans déplacement de fragments, le patient est placé sur le bouclier en position « grenouille » pendant 5 à 6 semaines. La thérapie par l'exercice, la physiothérapie sont effectuées.

En cas de fractures "papillon" avec déplacement de fragments, le traitement décrit est complété par une traction squelettique ou adhésive pour les jambes.

La période d'alitement est de 8 à 12 semaines. Lorsque la symphyse est rompue, le traitement est effectué sur un hamac pendant 2-3 mois.

2) Département du dos :

a) fracture longitudinale de l'ilium ;

b) rupture de l'articulation sacro-iliaque.

Clinique. De telles fractures sont rares. Il existe une douleur locale à la palpation.

Traitement - dans un hamac sur un bouclier pendant 2-3 mois.

3) Fractures combinées des sections antérieure et postérieure :

a) fractures verticales unilatérales et bilatérales (fractures de type Malgen);

b) fracture diagonale ;

c) fractures multiples.

Clinique. En règle générale, avec de telles fractures, les patients développent un choc traumatique, une douleur locale à la palpation et une limitation des mouvements actifs des membres inférieurs. Avec une fracture verticale unilatérale, la moitié du bassin est déplacée vers le haut.

En cas de fracture verticale bilatérale, un hématome rétropéritonéal étendu se produit et souvent des lésions des organes creux.

Traitement: des mesures anti-choc sont prises, notamment un blocage intrapelvien selon L. G. Shkolnikov et V. P. Selivanov avec une solution à 0,25% de novocaïne à raison de 300 ml de chaque côté, une traction squelettique pour les membres inférieurs en position de flexion et d'abduction en dans les 8-10 semaines. La marche est autorisée après 3 mois.

groupe IV. Fractures acétabulaires.

1. Décollements du bord postérieur de l'acétabulum.

2. Fractures du bas de l'acétabulum.

Clinique. Avec des fractures de l'acétabulum sans déplacement de fragments, les mouvements actifs dans les articulations de la hanche sont limités en raison de la douleur.

Traitement : traction squelettique permanente des condyles fémoraux sur attelle avec une faible charge (3-4 kg).

En cas de fractures du bord postérieur de l'acétabulum avec déplacement, une luxation postérieure supérieure de la hanche se produit. Traitement : anesthésie par injection intra-articulaire de 20 ml d'une solution de novocaïne à 2 %, réduction de la traction squelettique ou lors d'une opération visant à repositionner et fixer à ciel ouvert un fragment de l'acétabulum.

En cas de luxation centrale de la hanche, les fragments sont repositionnés et la luxation est réduite par traction squelettique pour les condyles fémoraux et pour le grand trochanter avec une charge de 8-10 kg pendant 3 mois. La marche est autorisée après 3,5 mois avec des béquilles.

17. Fractures mammaires

Fractures des côtes

Les fractures des côtes sont les blessures thoraciques fermées les plus courantes. Lors d'un impact, en plus des fractures « directes », des lésions « indirectes » des côtes peuvent également survenir, et lorsque la poitrine est comprimée, des fractures « directes » peuvent survenir. La localisation des fractures des côtes dépend des contraintes de force qui se développent dans le squelette lors d'un traumatisme avec des objets contondants.

La double fracture de la côte se produit souvent avec une combinaison d'impacts directs et indirects. Des lésions de la plèvre et des poumons par des fragments de côtes se produisent lors de fractures "directes", entraînant un hémothorax, un pneumothorax, un emphysème sous-cutané.

Clinique. Il y a une douleur locale et une douleur aiguë dans la zone de la fracture des côtes. Parfois, il y a crépitation de fragments. La respiration est superficielle. Une respiration profonde provoque une forte augmentation de la douleur et une "pause" réflexe de la respiration. Une hypoxie et une hypercapnie ventilatoires se produisent.

La radiographie ne confirme pas toujours les dommages aux côtes. Il est particulièrement difficile de reconnaître une fracture costale à la jonction avec le cartilage.

Par conséquent, le diagnostic des fractures des côtes est basé sur la symptomatologie clinique.

Traitement. Le blocage de la novocaïne du site de fracture des côtes contribue à la normalisation de la respiration, ce qui conduit à l'élimination de l'hypoxie et de l'hypercapnie, est la prévention de la pneumonie, en particulier chez les personnes âgées.

En cas de fractures multiples des côtes, les nerfs intercostaux sont bloqués le long de la ligne paravertébrale avec un mélange novocaïne-alcool.

Avec de multiples fractures des côtes, accompagnées de lésions d'autres organes, un blocage de la novocaïne vagosympathique selon A.V. Vishnevsky est recommandé.

L'emphysème sous-cutané, parfois observé avec des fractures des côtes, indique des lésions de la plèvre et des poumons. Un petit emphysème va bientôt disparaître. À la fin de la 3-4e semaine, la fracture de la côte se développe ensemble.

Avec des doubles fractures de plusieurs côtes, des fractures pliées se forment, un trouble respiratoire plus profond est observé, en raison de la mobilité pathologique de toute la section de la poitrine, entraînant une respiration paradoxale.

Lors de l'inhalation, la poitrine se dilate, le fragment mobile de sa paroi, pour ainsi dire, reste en place et s'enfonce dans la cavité thoracique, empêchant ainsi l'expansion complète du poumon. L'air d'échappement de ce poumon est pompé vers l'autre poumon.

Pendant l'expiration, lorsque la poitrine s'enfonce, créant une pression d'air accrue dans les poumons, l'air expiré se précipite dans la direction de moindre résistance, c'est-à-dire vers la "feuille", la faisant ainsi saillie vers l'extérieur et contribue à une expansion excessive du poumon dans le sous-jacent Région. Ceci, à son tour, conduit au pompage de l'air d'échappement du côté opposé du poumon. Une telle respiration paradoxale entraîne un déplacement oscillatoire ("balloting") du médiastin, du cœur et de l'aorte, une flexion des gros vaisseaux et des bronches.

Tout cela dans le contexte du syndrome douloureux contribue à la survenue d'anoxémie, de troubles neurorégulateurs de l'acte de respiration et de circulation, à la formation d'un choc pleuropulmonaire.

L'état grave des patients est souvent aggravé par la formation d'hémothorax et de pneumothorax. Les victimes sont dérangées par des douleurs aiguës au site de la fracture, ce qui entraîne une "respiration irrégulière". La respiration est fréquente, superficielle. Position forcée.

Le traitement des fractures des doubles côtes doit principalement viser à assurer une bonne ventilation pulmonaire pour prévenir les complications associées à la congestion. Des blocages conducteurs novocaïne-alcool sont effectués.

Pour créer un repos relatif dans la zone de fracture, un pansement adhésif circulaire est appliqué dans la partie inférieure de la poitrine lors de l'expiration du patient. Le patch collant peut être remplacé par un bandage élastique.

Un bon effet analgésique est obtenu par une anesthésie péridurale prolongée pendant 7 à 10 jours. Un blocage vagosympathique selon A.V. Vishnevsky est obligatoire.

Pour restaurer le "squelette" de la poitrine, normaliser la respiration et dégager les voies respiratoires, il est nécessaire de fixer la "valve" des côtes. Les "valves" costales, situées en arrière, sont stabilisées par le poids du patient allongé sur le dos.

Les "valves" costales antérieures sont fixées avec un tampon ou un sac de sable.

Avec de grandes "valves", une traction squelettique est effectuée pour les côtes cassées à l'aide de pinces à balles ou de fils de nylon épais, réalisées de manière péricostale.

Dans les lésions thoraciques graves, associées à des lésions cranio-cérébrales, et après laparotomie, la ventilation pulmonaire artificielle sous haute pression pendant 14 à 60 jours est largement utilisée.

Avec le pneumothorax sous tension, la ventilation artificielle des poumons avec inhalation d'oxygène n'est possible qu'après drainage de la cavité pleurale, sinon l'air injecté sous pression pénétrera dans la cavité pleurale, il y aura un déplacement brusque du médiastin et une inflexion des vaisseaux , ce qui entraînera la mort subite du patient.

Fractures du sternum

Les fractures du sternum surviennent le plus souvent avec un traumatisme direct. Le tableau clinique est caractérisé par des douleurs et des difficultés respiratoires.

Lorsque les fragments sont déplacés, une déformation est notée.

Le traitement est conservateur. L'anesthésie est réalisée avec une solution à 2% de novocaïne.

Le patient est allongé sur un rouleau placé sous les omoplates. En rétractant l'épaule, un repositionnement manuel des fragments est effectué.

Si la réduction manuelle échoue, une traction squelettique est appliquée avec une pince à balles. Il est très rare de devoir recourir à une intervention chirurgicale.

Fractures de l'omoplate

Les fractures de l'omoplate sont rares et se répartissent en fractures de l'apophyse acromiale, de l'apophyse coracoïde, de la cavité articulaire, des cols anatomiques et chirurgicaux, de la colonne vertébrale de l'omoplate, du corps de l'omoplate, des angles de l'omoplate.

Clinique. Il y a un gonflement, une douleur locale, une limitation de la fonction, parfois une crépitation des fragments est notée. Le diagnostic est précisé par des radiographies prises en projections directes, obliques et latérales.

Traitement. Le site de fracture est anesthésié avec 20 ml d'une solution à 2% de novocaïne. En cas de fractures de l'omoplate sans déplacement de fragments, un bandage fixant de type Dezo avec un rouleau à l'aisselle est appliqué pendant 2 semaines.

Ensuite, la main est suspendue à un foulard et des exercices de physiothérapie sont prescrits. La capacité de travail est restaurée en 4-5 semaines.

En cas de fractures du col de l'omoplate avec déplacement de fragments, un repositionnement fermé des fragments est effectué et un bandage Dezo ou une traction squelettique derrière l'olécrâne est appliqué sur l'attelle de sortie.

18. Blessures ouvertes du système musculo-squelettique

La rupture de la continuité osseuse, accompagnée d'une lésion de la peau des tissus sous-jacents près de la fracture, est appelée fracture ouverte.

Les fractures ouvertes sont divisées en ouverture primaire, lorsque les plaies cutanées et osseuses se produisent selon un mécanisme de blessure unique, et ouverte secondaire, lorsque les tissus mous sont blessés par les extrémités pointues de fragments d'os de l'intérieur. Pour déterminer la gravité des lésions des tissus mous, la classification développée par A. V. Kaplan et O. N. Markova est utilisée.

Par type de blessures : coup de couteau, contusion, écrasement.

Par degré de gravité : I degré de gravité - taille de la plaie 1-1,5 cm ; II degré de gravité - taille de la plaie 2-9 cm ; III degré de gravité - taille de la plaie 10 cm ou plus.

Soins d'urgence - l'imposition d'un bandage aseptique, l'immobilisation du membre blessé et le transport urgent à l'hôpital pour un traitement hospitalier. Après un examen clinique et radiologique du patient, un traitement chirurgical primaire approfondi de la plaie est réalisé en urgence au bloc opératoire de l'hôpital. Si la victime est en état de choc, elle est d'abord sortie de cet état grave. En présence de saignement du vaisseau principal, l'opération est réalisée simultanément avec des mesures anti-choc, principalement sous anesthésie générale.

Les blocages intra-osseux prolongés interrompent la conduction des impulsions douloureuses, éliminent le vasospasme et améliorent la nutrition des os endommagés et des tissus mous environnants, et préviennent le développement d'une infection de la plaie.

Pour la prévention des complications infectieuses (purulentes) des fractures ouvertes (par balle et non par balle) des os des extrémités, ce qui suit est nécessaire.

1. Haute qualité du traitement chirurgical primaire des plaies utilisant des méthodes physiques de traitement et de drainage complet et, si nécessaire, une irrigation constante.

Le traitement chirurgical primaire de la plaie dépend de la nature des dommages et du moment de sa mise en œuvre. Les termes du PST précoce sont limités à 6-12 heures, car c'est pendant cette période que la transformation de la contamination microbienne dans la microflore de la plaie est terminée et que les conditions sont créées pour le développement du processus infectieux.

L'imposition de sutures primaires sur une plaie avec drainage actif permanent doit être considérée comme une exception, autorisée uniquement avec confiance dans l'utilité du traitement, lors du traitement d'un patient dans un hôpital sous la surveillance constante du chirurgien opérateur.

Ainsi, une fracture ouverte est traduite en une fracture fermée et traitée comme une fracture fermée, en utilisant une traction squelettique ou un plâtre.

2. Antibiothérapie ciblée. L'essentiel dans le traitement des fractures ouvertes est la prévention, le traitement rapide et rationnel des complications infectieuses.

Il existe un risque accru de développer des complications purulentes :

1) plus de 12 heures après la blessure ;

2) avec des plaies contaminées étendues et des blessures ouvertes ;

3) avec des fractures ouvertes des os et des plaies pénétrantes des articulations;

4) avec un risque accru d'infection anaérobie (blessures contaminées étendues, fractures ouvertes des membres, lésions concomitantes des vaisseaux principaux, application prolongée d'un garrot sur le membre);

5) lors de la localisation du champ chirurgical dans les endroits de l'infection la plus facile;

6) chez les patients âgés ;

7) chez les patients traités avec des médicaments hormonaux, des immunosuppresseurs ;

8) chez les patients ayant des antécédents d'infection purulente.

La méthode la plus courante est la chimiothérapie antibiotique et antimicrobienne rationnelle dirigée. L'utilisation d'antibiotiques à diffusion rapide : pénicillines semi-synthétiques, aminoglycosides, céphalosporines. Une concentration élevée dans les tissus mous est fournie par les aminoglycosides, les pénicillines semi-synthétiques (ampicilline, carbénicilline), l'érythromycine, la fusidine et les tétracyclines semi-synthétiques (métacycline, doxycycline). La lincomycine a un tropisme pour le tissu osseux.

La pénicilline reste active aujourd'hui contre de nombreuses souches de Staphylococcus aureus, Streptococcus B, pneumocoques.

Avec la perfusion d'un antibiotique, des médicaments sont injectés dans l'artère qui améliorent la microcirculation dans le foyer pathologique (novocaïne, héparine).

Avec l'administration locale d'antibiotiques, il est possible d'obtenir leurs fortes concentrations directement dans les foyers de contamination.

En cas de blessures étendues, l'administration locale d'agents antibactériens est particulièrement indiquée au cours des 6 à 8 premières heures dans la circonférence de la plaie sous la forme de blocages anti-inflammatoires selon Rozhkov. Infiltrer les tissus pendant l'anesthésie et après la suture.

3. Immobilisation complète du membre lésé, principalement avec un pansement plâtré ou à l'aide d'un dispositif en ostéosynthèse transosseuse non focale et le rejet de l'utilisation généralisée de l'ostéosynthèse primaire interne.

4. Normalisation des troubles de l'homéostasie.

5. L'utilisation de médicaments qui normalisent l'immunoréactivité de la victime.

L'immunisation passive doit être effectuée avec un tableau clinique prononcé du processus inflammatoire (infectieux), lorsqu'il n'est pas possible de réduire les effets de l'intoxication, la suppuration rapide de la plaie, malgré une thérapie antibactérienne et par perfusion massive, des tactiques chirurgicales actives dans le traitement du processus local. Après amélioration de l'état du patient, l'immunisation passive est renforcée par l'immunisation active.

L'élargissement des indications d'ostéosynthèse interne, l'imposition de sutures primaires sans tenir compte du degré d'atteinte des tissus mous et de la localisation de la plaie, l'absence ou l'insuffisance d'immobilisation du membre peuvent être le point de départ qui conduira inévitablement à des complications infectieuses.

19. Amputations de membres

En traumatologie, le terme "amputation" fait référence à l'opération consistant à enlever une partie d'un membre entre les articulations. Si le membre est coupé au niveau de l'articulation, on parle d'exarticulation, ou d'exarticulation.

La décision sur la nécessité de troncature (ablation) de l'un ou l'autre segment du membre est basée sur la menace pour la vie du patient ou le danger de conséquences graves pour la santé.

Les indications absolues sont :

1) détachement complet ou presque complet des segments des membres à la suite d'un traumatisme ou d'une blessure ;

2) dommages importants au membre avec écrasement des os et écrasement des tissus;

3) gangrène du membre d'étiologies diverses;

4) infection purulente progressive dans la lésion du membre;

5) les tumeurs malignes des os et des tissus mous lorsque leur excision radicale est impossible.

Les indications relatives à l'amputation d'un membre sont déterminées par la nature du processus pathologique :

1) les ulcères trophiques qui ne se prêtent pas à un traitement conservateur et chirurgical ;

2) ostéomyélite chronique des os avec menace d'amylose des organes internes;

3) les anomalies du développement et les conséquences d'une blessure aux membres qui ne se prêtent pas à une correction conservatrice et chirurgicale.

Les méthodes d'amputation des membres sont les suivantes.

1) Voie circulaire :

a) en une étape (guillotine), lorsque tous les tissus sont intersectés au même niveau, avec une infection potentiellement mortelle ;

b) en deux étapes, lorsque les tissus du fascia se croisent au même niveau, puis, après le déplacement des tissus intersectés, les muscles et l'os sont intersectés de manière proximale ;

c) à trois moments (cône-circulaire) (méthode de Pirogov);

2) Méthode patchwork - utilisée pour l'amputation des maladies des membres.

En pratique, les amputations précoces et tardives sont distinguées.

Les amputations précoces sont réalisées en urgence avant que des signes cliniques d'infection ne se développent dans la plaie. Des amputations tardives des extrémités sont pratiquées en raison de complications graves du processus de la plaie qui menacent la vie, ou en cas d'échec dans la lutte pour sauver un membre gravement blessé.

La réamputation est une intervention chirurgicale planifiée, qui vise à compléter la préparation chirurgicale du moignon pour les prothèses. Les indications pour cette opération sont des moignons vicieux.

Une place particulière est occupée par les amputations avec des éléments de chirurgie plastique et reconstructive. L'ablation (amputation proprement dite) de tout segment du membre ne peut être qu'une étape de traitement restaurateur (par exemple, afin d'allonger un autre segment du membre).

Toutes les opérations sur les patients gravement malades doivent être effectuées rapidement, en respectant scrupuleusement l'hémostase.

Préparation préopératoire commence immédiatement après la mise en œuvre de mesures anti-chocs urgentes, il consiste à serrer les vaisseaux saignants avec des pinces, un blocage circulaire au-dessus du niveau du garrot, à couper le pont des tissus mous avec des détachements incomplets, à mettre de la glace autour du membre, à retirer le garrot et l'hémostase complémentaire avec des clamps.

Si le garrot est resté sur le membre écrasé pendant plus d'une heure, il est préférable de procéder à l'amputation sans retirer le garrot.

Immédiatement avant l'opération, le membre est soigneusement lavé à l'eau et au savon, puis, y compris la surface de la plaie, avec une solution de l'un des surfactants (diocide, chlorhexidine, degmine).

Le traitement chirurgical de la plaie en cas de décollement de segments des extrémités avec une petite zone d'écrasement tissulaire, avec un pronostic défavorable pour le traitement chirurgical, est effectué dans un volume réduit et doit être reporté jusqu'au moment où l'état de la victime s'améliore . À des fins prophylactiques, la zone endommagée est traitée avec des antibiotiques. La plaie est fermée avec des lingettes humidifiées avec des solutions antiseptiques et tensioactives.

Toutes les victimes présentant des décollements et des blessures par écrasement des membres doivent recevoir 3000 UI d'anatoxine tétanique selon Souvent et 0,5 anatoxine tétanique par voie sous-cutanée. Pour la prévention des infections anaérobies, 30 000 unités de sérum antigangreneux administrées par voie intramusculaire sont utilisées.

Le traitement chirurgical de la plaie du moignon avec un décollement complet du membre doit être réalisé dans un volume réduit. Les muscles endommagés sont tronqués circulairement dans les tissus sains.

Les muscles ne sont pas suturés en vue de leur fixation à l'os ou de la couture sous sciure de bois. Les nerfs cutanés ne sont pas soumis à une troncature obligatoire, car leur recherche dans les tissus affectés allonge excessivement l'opération et la met en danger de mort.

L'amputation d'un membre écrasé est réalisée en urgence en l'absence d'effet thérapeutique des mesures anti-choc et à l'exclusion d'une source de perte de sang non reconnue auparavant.

Avec les déchirures de la hanche et de l'épaule, il peut rester une zone massive de muscles et de tissus écrasés, dont l'hypoxie et la nécrose sont aggravées par un garrot à long terme. Pour éliminer le foyer d'intoxication, il est conseillé d'effectuer une amputation urgente en patchwork-circulaire du moignon dans les tissus sains.

La désarticulation de l'avant-bras et du bas de la jambe est une opération moins traumatisante que les autres troncatures des segments longs des membres.

En cas de violation de l'approvisionnement en sang en raison d'une thrombose ou d'une rupture du vaisseau principal, les tentatives de sauvetage du membre doivent être abandonnées et le problème résolu en faveur de l'amputation.

Les amputations des membres sont effectuées après que la perte de sang s'est reconstituée et que la pression artérielle s'est stabilisée à au moins 90-100 mm Hg. Art. les méthodes les plus simples (patchwork-circulaire, circulaire) et au sein des tissus sains. Plus traumatisantes, les opérations d'épargne qui demandent un investissement de temps important sont à proscrire.

L'amputation du pied et du tiers inférieur de la jambe inférieure, du tiers inférieur de l'avant-bras et de la main n'est pas réalisée d'urgence, car l'intoxication lorsqu'ils sont écrasés ne présente pas de danger sérieux. La troncature de la main, du pied et du tiers inférieur du tibia peut être effectuée une fois que la victime est sortie du choc.

Méthodes d'amputation

La méthode de la guillotine est la plus simple et la plus rapide. Les tissus mous sont coupés au même niveau que l'os. Il n'est indiqué que dans les cas où une troncature rapide du membre est nécessaire (par exemple, avec le développement ultra-rapide d'une infection anaérobie).

La méthode présente des inconvénients - une forte probabilité de développer une infection secondaire, une ostéomyélite terminale; la formation d'une cicatrice massive rugueuse à l'extrémité du moignon avec l'implication de terminaisons nerveuses, provoquant une douleur intense dans le moignon, y compris les fantômes.

La méthode circulaire consiste à disséquer la peau, les tissus sous-cutanés et les muscles dans un seul plan, ainsi que les os légèrement plus proximalement.

Les plus grands avantages sont donnés par la méthode cône-circulaire en trois étapes selon Pirogov: d'abord, la peau et le tissu sous-cutané sont coupés avec une incision circulaire, puis tous les muscles sont coupés le long du bord de la peau réduite à l'os.

Après cela, la peau et les muscles sont rétractés en proximal et les muscles sont recroisés à la base du cône musculaire avec une incision perpendiculaire.

L'os est scié dans le même plan. L '«entonnoir» de tissus mous qui en résulte ferme la sciure d'os. La cicatrisation se produit avec la formation d'une cicatrice centrale.

Indications : troncature du membre au niveau de l'épaule ou de la hanche en cas de lésions infectieuses du membre, d'infection anaérobie et d'incertitude quant au développement ultérieur de l'infection.

Méthode patchwork. L'amputation circulaire en patchwork pour éliminer le foyer d'intoxication lors des blessures par écrasement est effectuée dans les tissus sains et est effectuée à 3-5 cm au-dessus de la zone de destruction des tissus mous.

Les lambeaux cutanés-fasciaux sont découpés avec une base large.

Les muscles se croisent circulairement. L'os est scié le long du bord des muscles contractés.

Méthodes d'amputation plastique

Les opérations de tendoplastie sont indiquées en cas de troncature du membre supérieur dans la partie distale de l'épaule ou de l'avant-bras, en cas de désarticulation du coude ou du poignet, en cas de maladies vasculaires ou de gangrène diabétique. Les tendons des muscles antagonistes sont suturés ensemble.

Fascioplastie méthode d'amputation, dans laquelle la sciure d'os est fermée avec des lambeaux cutanés-fasciaux. Les muscles croisés reçoivent une attache distale inférieure.

La méthode d'amputation haute fasciocutanée de la partie inférieure de la jambe a été développée pour préserver l'articulation du genou lors d'une amputation d'un membre due à des maladies vasculaires.

Lors de la suture de la plaie, même une tension cutanée minimale est exclue.

La méthode myoplasique d'amputation s'est généralisée ces dernières années.

Le moment technique principal de la plastie musculaire du moignon consiste à suturer les extrémités des muscles antagonistes tronqués sur la sciure d'os pour créer des points d'attache musculaire distaux.

La méthode d'amputation de la jambe inférieure selon Godunov et Rozhkov avec le mouvement de la peau plantaire sur le faisceau neurovasculaire. Du fait de l'endurance importante du greffon plantaire, qui bénéficie d'une bonne irrigation sanguine et d'une innervation préservée, de tels moignons tibiaux sont hautement fonctionnels.

traitement des os. La méthode la plus courante pour traiter un moignon osseux est la méthode périostoplasique Petit. Lors de l'amputation de la zone retirée de l'os, avant de le scier, un lambeau de périoste se forme, qui recouvre la sciure de l'os, et après l'amputation du bas de la jambe - les deux os du tibia.

La fermeture de la sciure d'un os est plus souvent utilisée pour améliorer l'apport sanguin à l'extrémité distale lors d'amputations dues à une pathologie vasculaire.

Méthode ostéoplastique - une greffe osseuse est formée à partir de la partie retirée de l'os, qui est utilisée sur le pédicule périosté pour recouvrir la sciure de bois d'un ou des deux os après l'amputation de la jambe inférieure.

Croisement musculaire. Les muscles sont croisés à l'os dans un plan perpendiculaire au grand axe du segment en tenant compte de leur contractilité de 3 à 6 cm en aval de la limaille osseuse.

Après réduction, ils se situent au niveau de la sciure osseuse, y sont fixés par une cicatrice, donnant une forme modérément conique du moignon et du tonus musculaire.

La myoplastie n'entraîne pas d'amélioration de l'apport sanguin à l'extrémité distale du moignon, car le tissu musculaire s'atrophie rapidement et dégénère en cicatrices.

Traitement des navires. Tous les vaisseaux sont ligaturés avec du catgut, les artères principales avec deux ligatures de catgut et les vaisseaux musculaires sont suturés. Les vaisseaux artériels et veineux sont ligaturés séparément.

Le saignement de l'os est arrêté avec de la cire stérile, une tamponnade, un lambeau musculaire pédiculé ou en « enfonçant » avec précaution un os en forme de coin prélevé sur le site à retirer.

traitement nerveux. Il est utilisé pour couper les nerfs avec un scalpel pointu ou une lame de rasoir à quelques centimètres au-dessus de la sciure de l'os. Les troncs nerveux sont soigneusement isolés des tissus environnants et, après introduction d'une solution de novocaïne à 0,25% ou 0,5% sous l'épinèvre, ils sont croisés.

Un étirement excessif du tronc nerveux peut entraîner une déchirure des cylindres axiaux et la formation de névromes le long du nerf. Raccourcir les nerfs cutanés principaux et larges.

Des troncs nerveux insuffisamment raccourcis peuvent s'impliquer dans des cicatrices ou subir des traumatismes dans l'emboîture de la prothèse, ce qui entraîne la formation de névromes douloureux, entraînant des douleurs locales ou fantômes et la nécessité d'une seconde intervention.

20. Douleur d'amputation

Les douleurs d'amputation ne surviennent pas immédiatement après une intervention chirurgicale ou une blessure, mais après un certain temps, elles font parfois suite à des douleurs postopératoires.

La douleur la plus intense survient après de fortes amputations de l'épaule et de la hanche.

Types de douleur d'amputation :

1) douleurs fantômes typiques (illusoires);

2) en fait des douleurs d'amputation, localisées principalement à la racine du moignon et accompagnées de troubles vasculaires et trophiques du moignon. Ils sont aggravés par une lumière vive et un bruit fort, par des changements de pression barométrique et par l'influence de l'humeur;

3) douleur dans le moignon, caractérisée par une hyperesthésie généralisée accrue et une constance obstinée.

Les causes pathogènes de la douleur d'amputation sont une inflammation traumatique ou infectieuse des tissus autour des moignons nerveux, la formation accélérée d'une cicatrice de tissu conjonctif, dans laquelle les fibres sympathiques qui accompagnent les vaisseaux sanguins sont tissées et enfreintes dans la cicatrice.

Le traitement dépend de la forme clinique. Le traitement par blocage de la novocaïne des névromes du moignon et des ganglions sympathiques donne un effet antalgique à long terme, dont l'absence est une indication de traitement chirurgical.

Traitement opératoire. Des chirurgies reconstructives sont effectuées sur les éléments neurovasculaires du moignon du membre: les cicatrices et les névromes sont excisés, et les moignons des nerfs et des vaisseaux sanguins sont débarrassés des adhérences et bloqués avec une solution de novocaïne.

Si l'opération de reconstruction n'apporte pas le résultat escompté, recourir à la sympathectomie au niveau approprié: pour le membre supérieur - le nœud étoilé et les deux premiers nœuds thoraciques, pour le membre inférieur - le nœud L2.

La réamputation du moignon osseux donne presque toujours un effet antalgique persistant.

douleurs fantômes. Des sensations ou des douleurs fantômes sont observées chez presque tous les patients après l'amputation d'un membre comme une perception vicieuse du membre perdu dans leur esprit.

Le complexe de symptômes de douleur illusoire se caractérise par la sensation d'un membre amputé, dans lequel une douleur brûlante et douloureuse persiste pendant une longue période.

Souvent, ces douleurs prennent un caractère pulsatile et lancinant ou ressemblent à la gamme de douleurs ressenties par le patient au moment de la blessure.

Les douleurs illusoires s'expriment le plus intensément sur le membre supérieur, en particulier au bout des doigts et des paumes, sur le membre inférieur - dans les doigts et dans tout le pied. Ces sensations douloureuses ne changent pas leur localisation et leur intensité. Une rechute, ou exacerbation, survient souvent la nuit ou le jour sous l'influence de troubles ou de stimuli externes.

Pathogénèse. On suppose que le complexe de symptômes fantômes est associé à de nombreux névromes profonds et superficiels (cutanés) du moignon, qui sont constamment irrités par le tissu cicatriciel qui se forme aux extrémités du moignon.

La durée du syndrome fantôme est influencée par les mécanismes d'adaptation du système nerveux sympathique dans le moignon d'amputation du membre.

Cliniquement, il existe une forme illusoire-sensorielle avec douleur prononcée au niveau du moignon et une forme illusoire-douloureuse avec absence de douleurs d'amputation.

Traitement. L'hypnothérapie et le blocage de la novocaïne des nœuds du tronc limite donnent souvent un résultat favorable.

Les méthodes chirurgicales de traitement comprennent des interventions chirurgicales sur les nerfs somatiques périphériques (résection des nerfs douloureux, neurotomie des nerfs du moignon, réamputation, intersection des racines postérieures) et sur le système nerveux sympathique périphérique (sympathectomie péri- et para-artérielle, ganglionectomie et ramicotomie).

21. Conditions extrêmes

Choc traumatique

Le choc traumatique (hypovolémique) est un état dynamique aigu et sévère du corps qui survient à la suite d'une blessure et se caractérise par une inhibition des fonctions vitales de l'organisme.

La cause du choc traumatique est une diminution du volume effectif de sang circulant (BCV) (c'est-à-dire le rapport du BCC à la capacité du lit vasculaire) et une détérioration de la fonction de pompage du cœur.

Avec les fractures du bassin, un saignement dans l'espace rétropéritonéal est possible (la perte de sang est en moyenne de 1500 ml). Les fractures des os tubulaires longs s'accompagnent souvent de saignements cachés (la perte de sang atteint 500-1000 ml).

Le mécanisme de développement du choc. Lors d'un traumatisme mécanique grave, un puissant flux d'impulsions douloureuses provenant d'organes endommagés entraîne une stimulation des systèmes nerveux et endocrinien, la libération d'une grande quantité de catécholamines et d'autres substances biologiquement actives dans le sang, ce qui, à son tour, conduit à spasme des artérioles, dérivation du sang à travers les fistules artério-veineuses, ralentissement du flux sanguin capillaire.

Cette activité accrue nécessite un apport sanguin plus intensif, qui est assuré par la soi-disant centralisation de la circulation sanguine à l'exclusion d'une partie du volume sanguin de la circulation active.

Dans les tissus en état d'hypoxie, les processus redox sont perturbés vers l'acidose et des produits toxiques se forment, entraînant une paralysie des précapillaires et une perturbation du métabolisme hormonal des tissus, des modifications des propriétés rhéologiques du sang et l'agrégation de ses éléments formés.

En raison de l'agrégation développée des érythrocytes, une partie importante du sang ne retourne pas au cœur et la soi-disant décentralisation de la circulation sanguine se développe. En raison de l'acidose et d'une diminution du retour veineux du sang vers le cœur, la contractilité myocardique et ses volumes systolique et minute diminuent, et la pression artérielle diminue progressivement.

L'hypovolémie devient encore plus prononcée, la résistance des vaisseaux pulmonaires augmente fortement, provoquant une charge supplémentaire sur le ventricule droit et une diminution du débit cardiaque (syndrome de bas débit), ce qui conduit au développement d'un "poumon de choc".

En raison d'une ventilation insuffisante des poumons, l'hypoxie circulatoire et tissulaire s'intensifie, les reins, le cortex surrénalien et le foie souffrent.

Un cercle vicieux de troubles se forme, dont le corps n'est pas capable de sortir seul.

Clinique. La gravité du choc dépend de l'agent traumatique, de la réactivité du corps et de la zone endommagée. Il existe des phases érectiles et torpides. Ce dernier, selon la gravité de l'évolution, comporte quatre degrés - léger, modéré, sévère et extrêmement sévère.

Le principal indicateur de la profondeur du choc est un niveau de pression artérielle sûr - 80/50 mm Hg. Art.

Phase érectile (excitation). La pression artérielle est normale ou monte à 150-180 mm Hg. Art. Le pouls est normal. Caractérisé par une excitation motrice et vocale avec une conscience préservée. La réaction douloureuse est fortement augmentée. Le visage est pâle, le regard agité. La sueur est froide mais pas moite. Les patients se plaignent bruyamment de douleurs.

Cette excitation dure 10 à 20 minutes puis passe à la phase d'inhibition. La transition de la phase érectile à la phase torpide se fait en peu de temps.

Phase torpide (oppression).

Je suis diplômé (léger). L'état de la victime est satisfaisant ou modéré. Pression artérielle - 100/80 mm Hg. Art., le pouls est doux, rythmé, 80-100, la respiration est rapide jusqu'à 20 par minute. Le visage est pâle et ressemble à un masque. Il existe un écart entre le comportement du patient et la gravité de la blessure. La conscience est préservée.

II degré (modéré). État modéré. Pression artérielle maximale - 85-80 mm Hg. Art., minimum - 60-50 mm Hg. Art., pouls - 120-130, rythmique, doux. La respiration est rapide, superficielle.

La peau est pâle et froide au toucher, la sueur moite. Les pupilles réagissent lentement à la lumière. La conscience est préservée, mais il y a une certaine léthargie.

III degré (sévère). La situation est grave. La tension artérielle chute à 70/50 mm Hg. Art. et plus bas, et parfois pas attrapé du tout. Pouls - 140-150, filiforme. Les pupilles sont dilatées et réagissent lentement à la lumière.

Pâleur aiguë, léthargie profonde. La respiration est fréquente, superficielle. Hypothermie.

Degré IV (extrêmement sévère), ou une condition terminale, qui dans son cours comporte 3 étapes.

1. État prédagonal - la pression artérielle n'est pas déterminée. Le pouls est ressenti uniquement sur les artères carotides ou fémorales. La respiration est superficielle, inégale, avec des pauses. La conscience est assombrie ou totalement absente, la peau est gris pâle, froide, couverte de sueur froide et collante. Les pupilles sont dilatées, faiblement ou complètement insensibles à la lumière.

2. L'état agonal présente les mêmes symptômes, mais s'accompagne de troubles respiratoires plus prononcés de type Cheyne-Stokes. acrocyanose et cyanose. Les réflexes disparaissent.

3. Décès clinique. Les fonctions actives du système nerveux central et les signes cliniques de la vie sont complètement absents, cependant, les processus métaboliques dans le tissu cérébral se poursuivent pendant 5 à 6 minutes en moyenne.

La prévention du choc traumatique est associée à la bonne organisation de l'ambulance sur les lieux, pendant le transport et à l'hôpital.

Le principe de base des premiers soins médicaux est d'effectuer des mesures urgentes dans les plus brefs délais, en moyenne en 20 minutes: pour éliminer la douleur et les réactions réflexes négatives, pour assurer une immobilisation et un transport en douceur. À cette fin, des analgésiques, des neuroleptiques, des blocages de novocaïne sont utilisés.

Il est nécessaire d'identifier les causes des troubles fonctionnels les plus dangereux - les troubles respiratoires et circulatoires aigus - et de les éliminer immédiatement.

En cas de troubles respiratoires sévères, il est nécessaire de procéder à une toilette des cavités buccale et nasopharyngée, d'éliminer la rétraction de la racine de la langue, d'insérer et de fixer le conduit d'air et de rétablir la perméabilité des voies respiratoires supérieures.

En cas de pneumothorax ouvert, un pansement occlusif doit être appliqué, le saignement externe doit être arrêté sans délai en appliquant un garrot ou un bandage compressif, et un pansement aseptique doit être appliqué sur la plaie. Les dommages ouverts doivent être protégés de la contamination secondaire.

Mesures antichoc qualifiées

1. Élimination du facteur douleur. Pour les fractures fermées ou ouvertes des os tubulaires des extrémités sans écrasement massif des tissus mous au stade préhospitalier, une anesthésie locale et une anesthésie par conduction avec une solution de novocaïne à 0,25% ou 0,5% sont suffisantes, suivies d'une immobilisation du membre.

Les blocages par la novocaïne des fractures et des tissus écrasés interrompent parfaitement les impulsions douloureuses. Pour ce faire, utilisez une solution à 0,25% de novocaïne. Des solutions plus concentrées de novocaïne sont utilisées à des doses - pour un adulte pas plus de 40 ml d'une solution à 2%.

En cas de fractures osseuses, de lésions des vaisseaux principaux et des gros nerfs, avant immobilisation avec des pneus de transport, injections lentes intramusculaires ou intraveineuses d'analgésiques narcotiques et non narcotiques (fentanyl, 1-2 ml d'une solution à 1-2% de promedol, analgine) sont réalisées.

Les effets secondaires des analgésiques narcotiques peuvent être réduits en les utilisant à des doses 2 à 3 fois inférieures à celles indiquées, mais en association avec des sédatifs et des antihistaminiques (5-10 mg de seduxen ou relanium, 10-20 mg de diphenhydramine, 10-20 mg mg de suprastine, 25- 50 mg de pipolfen ; les doses indiquées correspondent à 1-2 ml de solutions standard en ampoules de chacune des substances indiquées), ainsi que de l'oxybutyrate de sodium (10 ml d'une solution à 20 %).

2. Normalisation des processus d'excitation et d'inhibition dans le système nerveux central. La victime doit rester calme. Des précautions doivent être prises lors du transfert sur une civière ou d'une civière à une table. Le membre blessé est recouvert de sacs de glace.

Les antipsychotiques doivent être utilisés avec une prudence particulière (dropéridol à une dose initiale de 2,5 à 5 mg en association avec des antalgiques).

Ils ne sont montrés qu'avec une forte excitation et une pression artérielle stable et avec une respiration non perturbée.

3. Compensation du volume de sang circulant. Pour augmenter le retour veineux, le patient est placé en position de Trendelenburg (angle 20-30°).

En cas de perte de sang massive, afin de reconstituer le BCC pendant le traitement par perfusion, du plasma natif ou sec, de l'albumine, des substituts de plasma - polyglucine, reopoliglyukin, hemodez, ainsi que du lactasol, des solutions cristalloïdes et des solutions de glucose sont utilisés.

Lorsque la pression artérielle est inférieure au niveau critique de 80/50 mm Hg. Art. il est nécessaire de commencer immédiatement la transfusion sanguine intra-artérielle pour élever la pression artérielle à un niveau sûr, puis de passer à la transfusion sanguine intraveineuse ou aux substituts sanguins et aux solutions cristalloïdes.

En cas de choc hypovolémique, il est préférable de commencer un traitement par perfusion avec des solutions cristalloïdes. Ils réduisent la viscosité du sang, éliminent le déséquilibre électrolytique. Les substituts sanguins sont stockés dans la circulation sanguine pendant une longue période et empêchent ainsi la pression artérielle de chuter.

L'albumine et la fraction protéique plasmatique augmentent efficacement le volume de liquide intravasculaire, mais augmentent les fuites de liquide dans le tissu interstitiel des poumons, ce qui peut provoquer un syndrome de détresse respiratoire. Par conséquent, l'albumine et la fraction protéique plasmatique sont communément appelées préparations de réserve.

4. Traitement de l'acidose sévère. L'inhalation d'oxygène, la ventilation mécanique et la thérapie par perfusion rétablissent les mécanismes physiologiques de compensation et, dans la plupart des cas, éliminent l'acidose.

En cas d'acidose métabolique sévère (pH inférieur à 7,25), une solution de bicarbonate de sodium à 2% est administrée par voie intraveineuse à raison d'environ 200 ml.

Une surveillance est nécessaire pour évaluer l'efficacité et déterminer d'autres tactiques de traitement. L'attention principale est accordée à la restauration de la perfusion des organes.

Une perfusion insuffisante peut être due à une violation de la fonction de pompage du cœur, à une hypovolémie et à des modifications de la résistance vasculaire.

Le niveau de conscience reflète la sévérité de l'hypoxie, l'état de la circulation et le degré de blessure.

La diurèse, l'osmolarité et la composition des urines permettent d'évaluer l'équilibre hydrique et la fonction rénale et d'identifier les atteintes des voies urinaires. L'oligurie signifie un remplacement insuffisant du volume sanguin. La diurèse est le meilleur indicateur de la perfusion tissulaire. La diurèse doit être maintenue à 30-50 ml/heure.

Les diurétiques ne sont pas prescrits tant que le BCC n'est pas complètement restauré.

La seule indication pour la nomination de diurétiques est une oligurie persistante dans le contexte d'une augmentation de la CVP et des valeurs normales de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.

La fréquence, le rythme et la force des contractions cardiaques vous permettent d'évaluer la fonction du système cardiovasculaire et l'efficacité de la thérapie par perfusion. Un ECG peut détecter les arythmies et la repolarisation.

Pour normaliser l'activité cardiaque, il suffit de restaurer le BCC.

La mesure de la CVP révèle une hypovolémie et reflète la fonction du cœur, vous permet d'évaluer l'efficacité de la thérapie par perfusion.

La mesure de la CVP n'est pas obligatoire, mais elle est indiquée chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et pulmonaires concomitantes, ainsi que pendant la ventilation mécanique, la transfusion sanguine massive et la thérapie par perfusion.

Syndrome d'écrasement prolongé (SDR)

Sous le SDR, comprenez la réaction générale du corps qui s'est produite en réponse à la douleur, à l'ischémie prolongée ou aux changements dégénératifs qui se produisent dans les tissus lors d'un écrasement prolongé des membres ou de leurs segments avec des poids importants (débris de construction, sol, équipement lourd).

Le SDR se développe immédiatement après la libération du membre et la restauration du flux sanguin. Plus la compression est étendue et prolongée, plus les symptômes locaux et généraux sont sévères.

Pathogénèse. La pathogenèse est basée sur des troubles graves de la microcirculation, une perte de plasma, une toxémie et des troubles métaboliques.

Trois facteurs agissent sur l'organisme : l'ischémie, la stase veineuse et l'irritation douloureuse due à un traumatisme des troncs nerveux, qui provoque un ensemble complexe de troubles neurohumoraux et neuroendocriniens.

La destruction des muscles striés contribue au développement de la toxémie traumatique. Il est nécessaire d'ajouter une perte concomitante de plasma et de sang associée à un œdème et une perte de sang dans la zone des tissus écrasés.

Les premiers changements dans le corps sont similaires à un choc traumatique grave, plus tard à une toxémie et à une insuffisance rénale aiguë (IRA).

Clinique. Il existe des périodes de DTS :

I - période de compression avant libération ;

II - la période après la libération du membre de la compression:

1) précoce - la période d'insuffisance rénale aiguë (du 3-4ème jour au 8-12ème jour);

2) période intermédiaire (période de bien-être imaginaire) ;

3) période tardive - manifestations de changements locaux, d'une durée de 1 à 2 mois.

Pendant la période de compression jusqu'à la libération, les victimes se plaignent de douleurs dans les zones comprimées du corps, de soif (dans 40 %), d'essoufflement et d'une sensation de plénitude dans le membre. Confusion ou perte de conscience, des cas de dépression mentale (léthargie, apathie, somnolence) sont notés.

Après la libération de la compression, on se plaint de douleurs aiguës dans le membre blessé, d'un gonflement, d'une coloration violet-bleuâtre de la peau et d'une limitation des mouvements dans le membre blessé, d'une faiblesse générale, d'étourdissements, de nausées et de vomissements. Ces plaintes sont typiques des périodes précoces et intermédiaires du développement de la SDR.

Les signes objectifs de SDR commencent à apparaître 4 à 6 heures après la libération de la compression. Pendant ce temps, l'état peut être satisfaisant, le pouls et la pression artérielle sont dans les limites normales.

L'extrémité est froide, pâle, le pouls sur les vaisseaux périphériques est à peine palpable, les doigts sont cyanosés.

La période précoce (les 2-3 premières heures) est caractérisée par des troubles hémodynamiques et des changements locaux. L'œdème du membre distal à la compression se développe rapidement, atteignant son maximum en 4 à 24 heures.

Dans le même temps, l'état général s'aggrave: il y a une excitation à court terme ressemblant à la phase érectile du choc traumatique, mais après quelques heures il y a une léthargie aiguë, la victime est apathique, somnolente.

Une pâleur, des sueurs froides, un pouls rapide, une diminution de la pression artérielle et une diurèse apparaissent - la quantité d'urine diminue fortement (jusqu'à 300 ml par jour). L'urine devient rouge verni, puis brun foncé.

Modifications locales : des hémorragies, des écorchures, des cloques remplies de liquide séreux apparaissent sur la peau dans la zone de compression. Les mouvements dans les articulations sont limités en raison de la douleur causée par les dommages aux muscles et aux troncs nerveux.

Les tissus acquièrent une densité ligneuse due à un œdème musculaire et une forte tension dans les gaines fascio-musculaires. La sensibilité dans la zone endommagée et dans les extrémités distales est réduite.

La pulsation des vaisseaux du membre affecté s'affaiblit à mesure que l'œdème augmente.

La période intermédiaire (3-6ème jour), ou période de bien-être imaginaire, est caractérisée par une amélioration relative du bien-être du patient.

Dans le contexte de l'aggravation de l'insuffisance rénale aiguë, les produits métaboliques intermédiaires et l'eau sont retenus dans le corps.

Toxémie croissante due à la nécrose musculaire ischémique et à la perte de plasma, à l'oligurie et à l'azotémie, abaissement de la pression artérielle.

Tout cela peut entraîner la mort par urémie. L'œdème de l'extrémité devient si prononcé que les tissus mous deviennent durs, des cloques au contenu hémorragique se forment sur la peau.

La période tardive de SDR commence le 10-14e jour de la maladie et se caractérise par la prédominance des manifestations locales dans le membre comprimé par rapport aux manifestations générales.

L'œdème sur les parties du corps touchées diminue et des foyers de nécrose du membre sont révélés. Il y a des phlegmons, des ulcères, parfois des saignements.

Si la compression s'accompagne d'une fracture osseuse, une ostéomyélite et une septicémie peuvent survenir. Assez souvent les terrains de la nécrose du membre sont séquestrés et rejetés.

Il existe un risque élevé d'infection dans les plaies et de septicémie. La guérison se produit par granulation et cicatrisation étendue.

La récupération complète de la fonction des muscles écrasés ne se produit pas.

Les fonctions rénales sont progressivement restaurées, tandis que la polyurie est observée (jusqu'à 5 l / jour), l'équilibre hydrique et électrolytique du sang est normalisé. L'hyperprotéinurie persiste, la gravité spécifique de l'urine reste au niveau de 1007-1001.

Assistance médicale en cas de catastrophe

Pendant la période d'isolement (être dans les décombres), une aide est apportée sous forme d'auto ou d'entraide :

1) la libération des voies respiratoires de la poussière et des corps étrangers ;

2) libération des parties comprimées du corps.

Au stade préhospitalier, la prise en charge médicale doit être au plus près de la lésion. Dans les décombres, même avant la libération, il est possible d'effectuer une thérapie par perfusion, de fournir de l'oxygène et des solutions alcalines. Dans les établissements médicaux avancés à la lésion, les premiers soins médicaux sont fournis avec des éléments qualifiés pour des raisons de santé.

1. Thérapie antichoc : perfusions de polyglucine, rhéopolyglucine, hémodez, plasma natif ou sec, albumine, solution de glucose, solution saline (avec un volume de perfusion de 4 à 6 l/jour) ; correction de l'équilibre acido-basique (bicarbonate de sodium, lactasol ; soulagement de la douleur : administration d'analgésiques, de stupéfiants) ; blocage par la novocaïne de la section transversale du membre blessé au-dessus du niveau de compression ; administration de médicaments cardiovasculaires. Critères de récupération après un choc : tension artérielle et pouls stables pendant 2-3 heures, diurèse horaire - 50 ml/heure.

L'évacuation de la lésion vers des établissements médicaux spécialisés doit être effectuée après avoir été sorti du choc par un transport spécial (de préférence par hélicoptère) accompagné d'un personnel médical.

2. La lutte contre l'insuffisance rénale aiguë: blocage de la novocaïne périrénale jusqu'à 100-120 ml de solution chaude de novocaïne à 0,25% de chaque côté; cathétérisme vésical, contrôle de la diurèse; lasix en doses fractionnées de 200-300 mg jusqu'à 2 g / s avec restauration de la diurèse.

3. Restauration de la microcirculation et prévention de la CID : héparine 5000 UI toutes les 6 heures ; kontrykal, gordoks 100 000 UI 2 fois par jour.

4. Combattre l'infection et l'immunosuppression :

1) l'introduction de l'anatoxine tétanique ;

2) l'introduction d'antibiotiques : les aminoglycosides ; céphalosporine (sauf céporine).

Les antibiotiques peuvent être remplacés par de la pénicilline, de la tétracycline ou du chloramphénicol ; métronidazole ou métrogil; thymaline, thymogène.

5. Opérations pour indications vitales. Pour préserver la viabilité du membre blessé, une hypothermie locale, un bandage élastique et une immobilisation sont utilisés.

Réaliser des incisions cutanées rayées pour comprimer les tissus mous du membre est une grave erreur qui conduit au développement de complications infectieuses locales.

La plus largement utilisée est la fasciotomie sous-cutanée, qui est conseillée dans les 12 premières heures à partir du moment où la victime entre à l'hôpital.

Indications de la fasciotomie :

1) œdème progressif prononcé du membre;

2) violation de la sensibilité tactile et douloureuse;

3) manque de mouvements actifs dans le membre ;

4) l'inefficacité de la désintoxication en cours.

Elle consiste en une dissection longitudinale de la peau et du fascia d'un ou des deux côtés du segment de membre endommagé sur toute sa longueur.

Indications pour l'amputation d'un membre - ischémie irréversible selon V. A. Kornilov.

Le traitement complet du SDR dans les hôpitaux spécialisés comprend des méthodes extracorporelles de détoxification: hémosorption, lymphosorption, plasmaphérèse, hémofiltration, filtration artério-veineuse à long terme, hémodialyse.

L'effet le plus prononcé donne une combinaison de 2-3 de ces méthodes.

Dans la dernière période de SDR, le traitement doit viser la restauration la plus rapide de la fonction du membre blessé (thérapie par l'exercice, massage, physiothérapie), la lutte contre les complications infectieuses, la prévention des contractures et l'anémie secondaire.

CONFÉRENCE N° 3. Ostéodystrophie fibreuse

Les ostéodystrophies fibreuses regroupent un groupe de maladies regroupées selon des modifications morphologiques. Ils se caractérisent par le remplacement du tissu osseux par du tissu fibreux conjonctif fibreux. Ils sont basés sur des processus de régénération dégénératifs-dystrophiques et séquentiels particuliers dans les os sans changements inflammatoires et blastomateux primaires.

Le tissu osseux subit une reconstruction complète, l'os normal au site de la lésion est complètement reconstruit. Il est détruit principalement par résorption lacunaire puis recréé en raison d'un néoplasme métaplasique et ostéoblastique de la substance osseuse.

Les tissus adipeux et médullaires disparaissent et sont remplacés par du tissu conjonctif fibreux.

De plus, des kystes se forment dans les os en raison de l'œdème et de la liquéfaction du tissu conjonctif envahi, des hémorragies, des cellules géantes se développent, des excroissances ressemblant à des tumeurs, des zones de restructuration osseuse, des fractures pathologiques, des défigurations et des déformations des os se produisent.

Certaines ostéodystrophies fibreuses se caractérisent par une malignité fréquente.

Il existe des formes localisées et généralisées d'ostéodystrophies fibreuses.

1. Formes localisées d'ostéodystrophie fibreuse

Un kyste osseux isolé (localisé) se caractérise par la formation d'un seul kyste osseux dans un long os tubulaire.

C'est une maladie de l'enfance et surtout de l'adolescence. Il se produit exclusivement dans la section métaphysaire d'un os tubulaire long, ne dépasse pas la ligne cartilagineuse épiphysaire, laissant intacte l'articulation voisine. Les métaphyses (en particulier proximales) du fémur et les métaphyses proximales du tibia et de l'humérus sont le plus souvent touchées.

Clinique. L'état général du patient ne souffre pas. L'image du sang périphérique et du métabolisme minéral ne change pas.

Sans cause externe visible, un épaississement uniforme indolore de l'extrémité de l'os apparaît à un seul endroit du squelette. Possible déformation progressive de l'os. L'os n'est pas raccourci, il n'y a pas d'atrophie. La peau sur l'os épaissi n'est pas modifiée.

L'attention du patient n'est rivée sur sa souffrance qu'après la survenue d'une fracture pathologique à la suite d'une blessure inadéquate et même d'un mouvement maladroit.

Un examen radiographique détermine le foyer d'illumination, situé au centre de l'os, ayant un motif à larges mailles et une forme géométrique régulière (ovoïde, fusiforme, en forme de poire, etc.). Les contours du kyste sont complètement lisses et nettement définis.

Un amincissement uniforme de la couche corticale de l'os est caractéristique, parfois jusqu'à 1 mm ou même moins, mais sans destruction, ce qui confirme la croissance expansive du kyste. Il n'y a pas de réaction périostée.

Traitement opératoire. Une excochléation ou une résection de la zone affectée de l'os est réalisée, suivie du remplacement du défaut par des auto- ou allogreffes osseuses, ou une combinaison de celles-ci. L'ostéosynthèse transosseuse extrafocale est utilisée pour restaurer la longueur du segment de membre atteint après résection d'une zone osseuse kystiquement altérée.

2. Formes courantes d'ostéodystrophie fibreuse

Ostéodystrophie hyperparathyroïdienne

L'ostéodystrophie hyperparathyroïdienne (maladie de Recklinghausen) est caractérisée par une ostéoporose systémique et de multiples lésions osseuses avec des formations kystiques.

Elle est aussi appelée ostéodystrophie kystique kystique généralisée.

L'ostéodystrophie fibreuse généralisée n'est pas une maladie, mais seulement le syndrome d'une maladie très complexe - l'hyperparathyroïdie, qui repose sur une activité fonctionnelle accrue des glandes parathyroïdes, provoquant une perturbation du métabolisme phosphore-calcium avec une restructuration osseuse secondaire et une libération accrue de calcium et phosphore. Il y a toujours une hypertrophie des glandes parathyroïdes.

Dans la plupart des cas, il s'agit d'un adénome bénin de l'une des glandes parathyroïdes. Très rarement, une hyperplasie diffuse de tous les corps est déterminée.

Sur le plan physiopathologique et biochimique, une sécrétion accrue d'hormone parathyroïdienne entraîne une augmentation des taux sériques de calcium et, en raison d'un faible seuil rénal, une diminution des taux de phosphore.

Des quantités accrues de calcium et de phosphore sont excrétées par les reins et, dans une moindre mesure, par l'épithélium de la muqueuse du côlon. Une hypercalciurie et une hyperphosphaturie sont notées.

Dans 1/3 des cas d'hyperparathyroïdie, des calculs rénaux se développent. Les phénomènes rénaux expriment l'intensité de la maladie sous-jacente et les modifications osseuses pathologiques expriment la durée de l'hyperparathyroïdie.

La base morphologique de l'ostéodystrophie fibreuse généralisée est la résorption lacunaire du tissu osseux avec le processus continu de formation osseuse, qui conduit à l'ostéoporose générale.

Modifications histologiques - transformation de la moelle osseuse en tissu fibreux avec destruction du tissu osseux, hémorragies, kystes, "tumeurs brunes", etc.

Clinique. La maladie se développe entre 30 et 40 ans, plus souvent chez les femmes.

Au stade précoce de la maladie, une faiblesse musculaire générale, une sensation de fatigue apparaissent, une perte d'appétit, des nausées et parfois des vomissements sont fréquents. Un symptôme constant est la soif et la polyurie associée. Parfois, les symptômes de la néphrolithiase se manifestent. Souvent, les patients se plaignent de douleurs abdominales, de divers dysfonctionnements du gros intestin (constipation, diarrhée).

Changements caractéristiques dans les os. On note une hypersensibilité ou des douleurs sourdes dans les os, parfois dans les articulations. La douleur est localisée principalement dans la diaphyse des os longs, des os du bassin, de la colonne vertébrale. Un épaississement et une déformation des os apparaissent, entraînant un raccourcissement du membre et une boiterie. La première manifestation de la maladie de Recklinghausen peut être des fractures pathologiques.

L'apparition de tumeurs tubéreuses dans le crâne, situées de manière asymétrique, est caractéristique. Parfois, la maladie commence par l'épiphyse de la mâchoire inférieure ou supérieure.

Détérioration progressivement progressive de l'état, de multiples fractures pathologiques enchaînent le patient au lit, et il devient invalide. L'anémie secondaire et la malnutrition se développent.

Le diagnostic repose sur une combinaison de données cliniques, biochimiques et radiologiques. Pendant l'examen, la glande parathyroïde hypertrophiée ne peut pas être palpée. L'épaississement des différentes parties des os longs, leur courbure, la déformation et le raccourcissement des segments des membres après des fractures pathologiques sont déterminés.

La pesée de contrôle répétée des patients montre une baisse de poids notable, et cette baisse de poids ne se reflète pas dans l'apparence des patients.

Les tests de laboratoire déterminent l'anémie. La teneur en calcium dans le sérum sanguin est généralement 2 fois supérieure à la normale, le phosphore est réduit, la quantité de phosphatase alcaline est augmentée et la teneur en calcium dans la quantité quotidienne d'urine augmente jusqu'à 300 mg (la norme peut atteindre 200 mg). ).

Les premiers stades de la maladie se manifestent par une ostéoporose systémique. Le signe radiographique est une image particulière de la couche corticale des phalanges des ongles et un motif de dentelle en boucle caractéristique de la substance spongieuse.

Les os tubulaires longs affectés sont uniformément épaissis de manière cylindrique. Les articulations ne subissent aucune modification. Les kystes sont très divers : ils peuvent être uniques, multiples et dispersés de manière aléatoire dans différentes parties du squelette.

Un signe caractéristique et important de la maladie de Recklinghausen est la stratification longitudinale puis un amincissement important de la couche corticale, qui s'explique par la croissance expansive des kystes situés au centre et leur pression sur la surface interne du cortex.

Les os longs des membres inférieurs se courbent progressivement de manière arquée, une déformation métaphysaire en varus de la cuisse apparaît, le plus souvent unilatérale ou asymétrique. L'os prend la ressemblance avec la houlette d'un berger.

Les modifications de la colonne vertébrale entraînent le développement de "vertèbres de poisson", les disques ne sont pas impliqués dans le processus et les courbes de la colonne vertébrale sont considérablement augmentées. Le bassin est déformé en forme de cœur de carte.

Le traitement est chirurgical et consiste à retirer l'adénome parathyroïdien.

Avec le retrait rapide de l'adénome, la structure du tissu osseux est restaurée en quelques années.

Le pronostic est toujours défavorable si la maladie n'est pas reconnue et le patient est laissé sans traitement. La maladie progresse régulièrement et se termine par la mort. Les modifications rénales profondes et irréversibles compliquées par l'hypertension et l'urémie représentent un grand danger. Il n'y a pas d'auto-guérison.

Ostéodystrophie déformante

L'ostéodystrophie déformante (maladie de Paget) est une maladie du squelette de nature dysplasique avec restructuration pathologique et développement de déformations.

L'étiologie de la maladie a été peu étudiée à ce jour. La fréquence de la maladie est de 0,1 à 3%, les hommes de plus de 40 à 50 ans sont plus susceptibles de tomber malades.

La maladie repose sur une restructuration typique du tissu osseux. Dans les os affectés, le tissu osseux précédent et nouvellement formé est déterminé. La moelle osseuse est remplacée par du tissu conjonctif peu différencié. La formation de kystes, d'hémorragies et de "tumeurs brunes" est observée comme une exception rare.

Il existe des formes monoostotiques et polyostotiques. Les os longs et les os plats sont touchés. Le plus souvent, les os du tibia et du fémur sont touchés, suivis des os pelviens, des vertèbres lombaires inférieures et sacrées. Viennent ensuite le crâne, l'humérus et, plus rarement, les os de l'avant-bras. Dans les cas typiques, tous les os répertoriés peuvent être impliqués dans le processus, et ce de manière symétrique.

Clinique. Pendant de nombreuses années ou décennies, des déformations du squelette se produisent. Les patients ne s'inquiètent souvent pas tant de la douleur dans les os des membres, mais du côté esthétique. Le plus souvent, les tibias sont déformés et une courbure arquée se produit dans la direction latérale. Avec la défaite du fémur entre les genoux, un écart de plusieurs dizaines de centimètres se forme, les deux membres inférieurs prennent la forme de la lettre "O".

La courbure des jambes ne descend pas en dessous des chevilles. L'os courbé est situé excentriquement par rapport aux tissus mous.

La croissance rapide du volume des os du crâne conduit au fait que l'énorme crâne cérébral pend au-dessus du crâne facial normal, la tête pend avec le menton sur le sternum, les patients regardent de travers. Dans les cas graves, en raison d'une cyphose ou d'une cyphoscoliose, des plis horizontaux transversaux profonds se forment sur la peau de l'abdomen.

Les bras semblent être très longs en raison du raccourcissement du torse et des membres inférieurs.

L'apparence générale des patients atteints de la maladie de Paget ressemble à celle des singes anthropoïdes.

Lors de l'examen aux rayons X, les os tubulaires longs se caractérisent par leur épaississement uniforme autour du grand axe de l'os de 1,5 à 3 fois le diamètre d'un os normal et un caractère cylindrique sur toute sa circonférence.

Toute la diaphyse, les deux épiphyses, s'épaissit et les extrémités articulaires sont les moins modifiées.

Les principales modifications radiologiques pathognomoniques concernent le crâne : la voûte et les os plats sont fortement épaissis (jusqu'à 1,5-2,5 cm). Leur différenciation normale en plaques compactes externes et internes entre elles disparaît.

La surface externe devient rugueuse, parfois légèrement ondulée.

Les ombres des sillons artériels, des sutures crâniennes et d'autres éléments normaux de l'image du crâne disparaissent. Tous les os plats fusionnent en un seul ensemble. Dans les cas graves, l'image radiographique du crâne ressemble à une tête bouclée.

Les fractures pathologiques sont observées dans 6-12% à 30% des cas et sont le premier signe de la maladie, alors qu'il n'y a pas encore de manifestations cliniques de la maladie.

Le plan de fracture est perpendiculaire à la longueur de l'os. Les surfaces des extrémités des fragments d'os sont uniformes, bien définies et n'ont pas d'encoches, les fragments sont généralement absents, c'est pourquoi ces fractures sont appelées fractures de la banane. Ils reproduisent exactement la fracture d'une banane pelée. La guérison des fractures pathologiques se déroule tout à fait normalement ou dans un laps de temps légèrement retardé.

Le plus grand danger dans la maladie de Paget est la menace de malignité.

La malignité survient chez les patients de plus de 50 ans, le sarcome ostéogénique étant le plus fréquent, suivi du chondrosarcome et du réticulosarcome.

Le traitement est exclusivement symptomatique. Les préparations d'iode sont prescrites comme traitement de résolution, les salicylates, les vitamines, les hormones (corticostéroïdes, androgènes), la calcitonine. Avec le syndrome de douleur persistante, des blocages de novocaïne sont effectués. En cas de malignité, l'amputation ou l'exarticulation du membre est indiquée.

Les patients atteints de la maladie de Paget nécessitent une surveillance oncologique constante.

3. Dysplasie osseuse fibreuse

La dysplasie osseuse fibreuse en termes de tableau général, de symptomatologie, d'évolution, de traitement, de pronostic, de tableau morphologique, de données biochimiques et en particulier de manifestations radiologiques diffère considérablement de tous les autres représentants du groupe des ostéodystrophies fibreuses et est donc séparée en un nosologique indépendant unité.

La dysplasie osseuse fibreuse est une maladie des enfants plus âgés.

Il commence imperceptiblement, progresse très lentement et arrête son développement actif après le début de la puberté. Les femmes tombent plus souvent malades.

Il existe des formes monoossales et polyossales. Dans la forme polyostotique, les os d'un membre (plus souvent le membre inférieur) sont touchés, moins souvent les membres supérieurs et inférieurs d'un côté du corps.

Clinique. Au début de la maladie, les patients ne ressentent pas de douleur.

À l'avenir, les os s'épaississent et se déforment, sujets à la courbure. Le fémur, se déformant, prend la forme d'une crosse de berger. Souvent, la maladie n'est détectée qu'après une fracture pathologique.

Il est très important qu'avec la dysplasie osseuse, l'urine et le sang soient toujours normaux, il n'y a pas de changements biochimiques dans le sérum sanguin.

Le taux de calcium et de phosphore, contrairement à l'hyperparathyroïdie, reste normal.

Image radiographique. Le plus souvent, une dysplasie fibreuse du fémur, du tibia, de l'humérus et du radius est observée, un pourcentage élevé de dommages se produit également dans les côtes.

Dans les os tubulaires longs, le foyer se développe toujours dans la métaphyse et se déplace lentement vers le milieu de la diaphyse, tandis que l'épiphyse n'est jamais initialement affectée et même dans les cas avancés reste intacte.

Sur les radiographies, une zone limitée d'illumination du tissu osseux d'une forme ronde ou ovale irrégulière de différentes tailles est déterminée.

Un défaut osseux (ou une série de défauts) est situé excentriquement ou centralement dans la substance corticale sous le périoste. Il n'y a pas d'ostéoporose ni d'atrophie.

Les éclaircissements kystiques conduisent de l'intérieur à un gonflement local limité de la couche corticale des os, l'écartent et l'amincissent fortement.

La surface interne de la croûte est rugueuse et la surface externe est lisse.

Il ne se casse nulle part et ne disparaît pas complètement. Le périoste n'est pas impliqué dans le processus pathologique.

On observe souvent des fractures pathologiques, qui se développent bien ensemble, mais pas sous une forme aussi parfaite qu'avec un kyste osseux isolé.

Certains patients peuvent présenter un type de dysplasie fibreuse - la maladie d'Albright, qui se caractérise par une triade de symptômes exprimés dans des troubles endocriniens, des manifestations cutanées et osseuses.

La puberté précoce s'installe, des zones de pigmentation brune de type landkart apparaissent sur l'abdomen, le dos, les côtés, les fesses, le haut des cuisses et le périnée. Les manifestations osseuses ont généralement un caractère unilatéral multi-osseux. Les fractures pathologiques multiples sont caractéristiques. La croissance des os en longueur peut s'arrêter.

La malignité de la dysplasie fibreuse est observée chez 0,4 à 0,5% des patients.

Les signes de malignité sont une augmentation de la douleur et une augmentation rapide de la taille de la tumeur, la radiographie a révélé une augmentation de la destruction lytique et une percée dans la couche corticale de l'os.

Traitement. Avec des formes limitées de dysplasie fibreuse, les lésions sont rapidement éliminées. Le défaut résultant est remplacé par une auto- ou allogreffe osseuse. En cas de malignité, le membre est amputé.

Prévoir. La maladie a une évolution très favorable.

CONFÉRENCE N ° 4. Maladies dégénératives-dystrophiques du squelette

1. Ostéochondropathie

L'ostéochondropathie, ou nécrose aseptique, est une maladie dégénérative-nécrotique chronique, qui est basée sur le processus vasculaire-dystrophique des épiphyses sous-chondrales de certains os. La maladie est plus fréquente dans l'enfance et l'adolescence, a une évolution clinique chronique bénigne et une évolution favorable.

L'étiologie de l'ostéochondropathie est inconnue, mais il existe une opinion selon laquelle la maladie peut se développer à la suite d'un traumatisme, d'une infection, d'une prédisposition héréditaire, d'une altération du trophisme nerveux et du métabolisme.

Pathogénèse. L'ostéonécrose se développe à la suite d'une perturbation locale de l'apport vasculaire du tissu osseux et de la moelle osseuse dans la région de l'épiphyse ou de l'apophyse.

Le processus dystrophique-nécrotique qui se produit avec cette maladie est conditionnellement divisé en cinq étapes:

I stade de la nécrose - résultat d'une circulation altérée de n'importe quelle partie de l'épiphyse ou de l'apophyse;

La fracture d'empreinte secondaire de stade II survient à la moindre charge comme une fracture pathologique;

Le stade III de fragmentation se développe dans le contexte de la résorption de sections individuelles d'os spongieux nécrotique;

Le stade IV de la réparation se produit en raison de la croissance du tissu conjonctif;

La consolidation de stade V se produit à la suite d'une ossification avec la formation d'une déformation de l'épiphyse ou avec sa récupération complète avec un traitement approprié.

Ostéochondropathie de la tête fémorale

L'ostéochondropathie de la tête fémorale (maladie de Legg-Calvé-Perthes) est l'une des ostéochondropathies les plus courantes. L'âge varie de 5 à 12 ans, mais les cas de maladie jusqu'à 18-19 ans ne sont pas rares. Les garçons et les jeunes hommes souffrent 4 à 5 fois plus souvent que les filles.

Clinique. Le processus est à sens unique. Il n’y a aucune indication de traumatisme dans les antécédents médicaux. Après la marche, des douleurs mineures et intermittentes apparaissent dans l'articulation de la hanche, qui s'intensifient à l'avenir. Des contractures articulaires, une atrophie musculaire, une boiterie constante et, dans les cas avancés, un raccourcissement du membre affecté de 1 à 2 cm se produisent.

Les manifestations radiographiques ne sont diagnostiquées qu'après 6 mois, c'est-à-dire au stade II de la maladie, lorsqu'il y a un assombrissement uniforme de la tête fémorale dû à une nécrose et une fracture de l'empreinte. La tête est aplatie, l'espace articulaire se dilate.

Après 1,5 ans à compter du début de la maladie, des fragments individuels de la tête sont déterminés sur les radiographies, son aplatissement encore plus grand, et ce n'est qu'après 2-3 ans qu'il acquiert une structure et une forme osseuses normales, si le traitement correct a été effectué, ou en forme de champignon.

Dans le traitement, le déchargement précoce du membre affecté est d'une importance primordiale pour maintenir la forme normale de la tête avec l'utilisation d'appareils orthopédiques et de béquilles. Dans certains cas, des interventions chirurgicales sont utilisées pour améliorer la circulation sanguine dans la tête fémorale (tunnelisation du col fémoral, transplantation d'un lambeau musculaire dans un canal préalablement préparé dans le col fémoral).

Ostéochondropathie du tubercule tibial

Ostéochondropathie du tubercule tibial (maladie d'Osgood-Schlatter). La lésion de la tubérosité tibiale est généralement unilatérale.

Se produit et se manifeste cliniquement, en règle générale, après une blessure. Parmi les patients, il y a très souvent des jeunes forts qui sont activement impliqués dans le sport (joueurs de football, coureurs).

Image clinique. Une douleur spontanée apparaît au niveau de la tubérosité tibiale, qui s'intensifie lors de la pression sur la tubérosité et lors de la flexion de l'articulation du genou. Un gonflement et un léger gonflement des tissus mous sont détectés ; à la palpation, une croissance osseuse dure est détectée.

Radiologiquement, la fragmentation ou la séparation de la tubérosité de l'os est déterminée.

Le traitement consiste à limiter la marche, la course, l'éducation physique. Des procédures physiothérapeutiques sont prescrites: bains locaux chauds, massage, bandage élastique sur l'articulation du genou.

La maladie se termine dans 1 à 1,5 ans avec un rétablissement complet, si des procédures de physiothérapie et de balnéologie ont été effectuées.

Ostéochondropathie de l'os naviculaire du pied

L'ostéochondropathie de l'os naviculaire du pied (maladie de Kohler-I) est rare et survient après une blessure. Les enfants de 3 à 7 ans sont malades, plus souvent des garçons.

Manifestations cliniques. Sur le dos au bord interne du pied, sans raison apparente, un gonflement apparaît, une douleur modérée, obligeant parfois les enfants à boiter, à marcher sur les voûtes externes du pied.

Les radiographies montrent une fragmentation et un aplatissement de l'os naviculaire dans le sens sagittal sous la forme d'une faucille ou d'une lentille.

Le traitement consiste à créer un long repos du pied à l'aide d'une botte en plâtre et à effectuer des procédures physiothérapeutiques. Le traitement chirurgical est contre-indiqué.

La durée totale de la maladie est d'environ un an. La fonction du pied est restaurée, et parfois l'anatomie de l'os naviculaire.

Ostéochondropathie de la tête des os métatarsiens II et III

L'ostéochondropathie de la tête des os métatarsiens II et III (maladie d'Alban Koehler-II) touche principalement les femmes jeunes. La cause est inconnue, mais la marche prolongée en talons hauts est un facteur prédisposant.

Clinique. La douleur dans le pied progresse progressivement, s'intensifiant en marchant. Le changement de chaussures, la marche modérée conduisent à la guérison clinique, cependant, la nécrose aseptique de la tête métatarsienne se poursuit jusqu'à la formation d'arthrose déformante.

Sur les radiographies, une tête compactée de l'os métatarsien est révélée, puis sa fragmentation, son aplatissement et sa résorption partielle ou totale. L'espace articulaire est élargi, les ostéophytes se développent sous la forme d'arthrose déformante.

Le traitement est effectué de manière conservatrice: la charge sur la jambe est réduite, la physiothérapie est effectuée, il est recommandé de porter des supports de cou-de-pied qui déchargent l'avant-pied. La résection de la tête métatarsienne est indiquée uniquement pour éliminer les excroissances osseuses importantes dans la région de la tête.

Ostéochondropathie de l'os semi-lunaire du poignet

Ostéochondropathie de l'os semi-lunaire du poignet (maladie de Kinböck). La maladie survient assez souvent chez les hommes âgés de 20 à 30 ans après un travail manuel physique intense et chez les athlètes.

La clinique se manifeste par une douleur prolongée qui ne disparaît pas dans la région de l'articulation du poignet, une violation de sa fonction, une forte augmentation de la douleur en appuyant sur le dos de la main.

Les radiographies montrent un épaississement de l'os (nécrose), puis un éclaircissement ponctué, avec le temps, l'os prend une forme triangulaire.

Traitement. Les meilleurs résultats sont obtenus en grattant les masses nécrotiques avec une cuillère pointue sans enlever la partie cartilagineuse épaissie de l'os. Parmi les méthodes de traitement conservatrices, l'immobilisation à long terme avec un plâtre, la physiothérapie peut être appliquée.

Ostéochondropathie du corps vertébral

Ostéochondropathie du corps vertébral (maladie de Calve). Les vertèbres des régions thoracique inférieure et lombaire supérieure sont principalement touchées, c'est-à-dire les vertèbres qui portent la plus grande charge.

Se produit plus souvent après une blessure. Cause - infarctus embolique a. nutricia.

Clinique. Après une chute ou une ecchymose, une douleur apparaît dans la région de la vertèbre touchée, qui augmente pendant l'exercice et disparaît au repos.

L'examen du dos révèle une tension musculaire et une saillie de l'apophyse épineuse de la vertèbre affectée en raison de la compression en forme de coin de son corps.

Les radiographies montrent un aplatissement uniforme du corps, généralement d'une vertèbre, parfois avec un petit coin en avant. Les disques intervertébraux adjacents sont agrandis. Comme le dit Calvet, « il y a trop peu d’os et trop de cartilage ».

Traitement. Un déchargement complet de la colonne vertébrale est nécessaire à l'aide du repos au lit et de l'inclinaison (pendant toute la période de régénération vertébrale).

La pharmacothérapie, la vitamine thérapie, l'irradiation aux rayons ultraviolets, des méthodes spéciales de physiothérapie sont utilisées.

Le pronostic de la maladie est favorable. La restauration complète de la forme de la vertèbre ne se produit généralement pas - la déformation en forme de « vertèbre de poisson » demeure.

Ostéochondropathie des apophyses vertébrales

L'ostéochondropathie des apophyses vertébrales (cyphose juvénile, ostéochondropathie cyphose), ou maladie de Scheuermann-Mau, est assez fréquente.

Les jeunes hommes sont plus souvent touchés. Parfois, la maladie n'est déterminée que lors de l'examen des conscrits. Des formes familiales d'ostéochondropathie rachidienne sont décrites. En règle générale, la colonne thoracique moyenne et inférieure est touchée.

A l'âge de 10-12 ans, des points d'ossification apophysaires supplémentaires du corps vertébral, ou "bords osseux marginaux", apparaissent dans les disques cartilagineux intervertébraux.

Cette ostéochondropathie typique est très probablement basée sur de multiples petites nécroses avec des phénomènes de récupération ultérieurs.

Une déformation importante - cyphose ostéochondropathique - donne un mauvais pronostic en termes de restauration de forme. Habituellement, la cyphose reste à vie.

Dans ce cas, les vertèbres VIII-IX sont soumises à la plus grande déformation, dans une moindre mesure - les vertèbres VII et X de la colonne vertébrale thoracique.

Clinique. Le patient remarque une fatigue dans la colonne vertébrale, d'abord après une activité physique, puis après une marche et une position assise prolongée. Peu à peu, la fatigue de la colonne vertébrale se transforme en douleur, des courbures et des cyphoses apparaissent. La maladie évolue lentement au fil des années.

Radiographiquement, Mau distingue trois stades de la maladie.

Le stade initial de la maladie est caractérisé par le fait que les apophyses se desserrent et ont un aspect panaché sur les radiographies.

Au stade initial, les épiphyses prennent un aspect déchiqueté et les contours de la partie antérieure du corps vertébral deviennent ostéoporotiques.

Au stade destructeur, une déformation des vertèbres se produit - le corps de la vertèbre affectée est comprimé de haut en bas et s'affûte sous la forme d'un coin tronqué du milieu du corps vers l'avant.

Au stade de la récupération, la structure des vertèbres est restaurée et les apophyses fusionnent avec les corps vertébraux.

Dans les cas graves, le processus conduit à une spondylose déformante.

Le traitement est symptomatique. Les patients doivent se conformer au repos au lit sur un lit dur avec un bouclier en position couchée.

La gymnastique est prescrite pour renforcer les muscles du dos et de l'abdomen.

Au stade aigu avec des manifestations cliniques sévères sous forme de douleur, ils ont recours à la position dans un lit de plâtre.

Dans les formes bénignes de la maladie, il est recommandé de porter une planche dorsale inclinable pour corriger la cyphose.

Ostéochondropathie cunéiforme partielle des surfaces articulaires

L'ostéochondrose de coupure, ou maladie de Koenig, se traduit par une nécrose aseptique et une séparation de la section en forme de coin de la tête ou de l'épiphyse articulaire du condyle fémoral médial. La maladie est observée chez les enfants et les adultes.

La localisation typique de la maladie est l'articulation du genou, mais d'autres (coude, moins souvent épaule, hanche, cheville) peuvent également être touchées.

Clinique. La partie ostéochondrale séparée de l'épiphyse tombe dans la cavité articulaire, où elle se déplace librement et, si elle est pincée, bloque l'articulation.

Il y a une douleur aiguë dans l'articulation, dont le patient se débarrasse par lui-même, en pliant et en dépliant soigneusement la cuisse ou le bas de la jambe.

La clinique de la maladie de Koenig avant atteinte se traduit par des douleurs articulaires lors de la marche ; à la palpation du condyle médial de la cuisse, un point douloureux local est déterminé. Après le blocus, un épanchement apparaît dans l'articulation.

Il y a deux étapes dans l'évolution clinique.

Le stade I - arthrose-arthrite chronique - dure 1 à 1,5 ans. Lentement, le foyer se délimite, puis il est maintenu à sa place par le cartilage encore intact.

Stade II - le stade des "souris intra-articulaires". Il y a une atteinte du corps intra-articulaire, accompagnée d'un blocage de l'articulation et de douleurs intenses. Le cartilage change lentement de structure et est détruit sous l'influence d'une petite blessure.

Le tableau radiologique est très caractéristique. Initialement, une petite dépression ovale dans le condyle médial est déterminée.

Une fois le séquestre rejeté, un petit défaut peu profond est visible dans le condyle - une «niche» et dans la cavité articulaire - un séquestre en forme de haricot, appelé souris articulaire.

Les dimensions de la niche et du corps intra-articulaire peuvent ne pas correspondre. Le corps libre articulaire entraîne une irritation chronique de l'articulation et est à l'origine de phénomènes défigurants secondaires.

Traitement. Au stade I de la maladie, l'opération est techniquement difficile. La zone touchée peut être à peine perceptible, le cartilage reste vivant et a un aspect normal, ce qui rend difficile la localisation et la suppression du foyer. Au stade II, l'opération consiste à retirer les corps intra-articulaires de la "souris articulaire".

2. Tumeurs osseuses

Les tumeurs du système musculo-squelettique sont l'une des plus importantes et des plus difficiles en termes de diagnostic et de traitement des sections de l'oncologie clinique et de l'orthopédie. Le plus souvent, les tumeurs osseuses touchent les enfants et les jeunes.

La première place en fréquence est occupée par le myélome, la deuxième par le sarcome ostéogénique, la troisième par le chondrosarcome primaire, puis par d'autres tumeurs squelettiques.

Classification des tumeurs osseuses

L'os a une structure multitissulaire et des tumeurs d'histogenèse variée peuvent s'y développer.

Dans les travaux pratiques, les classifications cliniques sont importantes, ce qui permet de distinguer les stades et les formes des tumeurs bénignes et malignes, ce qui aide à déterminer les indications de la chirurgie et, dans une certaine mesure, permet de prédire l'évolution de la maladie.

La classification des tumeurs osseuses selon V. Ya. Shlapobersky distingue les tumeurs osseuses primaires et secondaires, à leur tour, elles sont divisées en bénignes et malignes.

Selon les caractéristiques morphologiques, les tumeurs osseuses primaires peuvent provenir du tissu osseux, du tissu cartilagineux, du tissu réticulo-endothélial, du tissu conjonctif, du tissu vasculaire et des tumeurs osseuses rares - du tissu nerveux, adipeux, du tissu notocorde, du tissu épithélial, ainsi que des tumeurs odontogènes.

Les tumeurs osseuses secondaires sont divisées en tumeurs métastatiques qui se développent dans l'os à partir des tissus environnants ; les tumeurs malignes se développant à partir de processus limitrophes des tumeurs (dysplasie fibreuse, maladie de Paget, maladie d'Ollie, exostoses ostéochondrales, etc.).

Principes généraux du diagnostic

Pour le diagnostic, des méthodes supplémentaires sont nécessaires: rayons X - tomodensitométrie, angiographie, diagnostic radio-isotopique (scintigraphie), imagerie par résonance magnétique, tests de laboratoire, etc.

Клиника

Le complexe symptomatique des tumeurs osseuses se compose de trois signes cardinaux :

1) douleur dans la partie affectée du squelette;

2) tumeur palpable ;

3) dysfonctionnement du membre.

Le développement des symptômes dépend de la forme nosologique de la tumeur, de la nature de sa croissance, de sa localisation, de la propagation locale du processus. Avec les sarcomes à croissance rapide, la tumeur peut être détectée suffisamment tôt, une fracture pathologique peut survenir.

Avec les tumeurs osseuses bénignes, les sarcomes paraostés, les chondrosarcomes très différenciés, les signes cliniques évoluent lentement, parfois sur plusieurs années.

Souvent, les patients associent l'apparition de la maladie à un traumatisme. Si la douleur, l'enflure et le dysfonctionnement dérangent le patient pendant une longue période après la blessure ou après la disparition reprennent après un long intervalle "léger", cela doit alerter le médecin d'une éventuelle maladie oncologique de l'os.

La douleur est l'un des principaux symptômes des tumeurs osseuses malignes. Au début de la maladie, ils sont indéfinis, augmentent progressivement et deviennent de plus en plus intenses, ne diminuent pas lors de l'utilisation de l'immobilisation et au repos.

Les douleurs les plus intenses sont typiques du sarcome d'Ewing, du chondrosarcome peu différencié et du sarcome ostéogénique ; parmi les tumeurs bénignes, l'ostéome ostéoïde s'accompagne d'un syndrome douloureux prononcé.

Avec les lésions des os du bassin et de la colonne vertébrale, souvent la localisation de la douleur ne correspond pas à la topographie du processus.

La tumeur, déterminée par palpation, indique un processus très avancé.

Plus la croissance de la tumeur est lente, plus l'intervalle de temps entre le début de la douleur et l'apparition d'une masse palpable est long.

Les troubles fonctionnels sont dus à la localisation anatomique du néoplasme. La survenue d'une tumeur à proximité de grosses articulations entraîne souvent le développement de contractures, la restriction des mouvements due à un syndrome de douleur aiguë entraîne une atrophie musculaire, une compression des faisceaux neurovasculaires par des masses tumorales et, en cas de tumeurs de la colonne vertébrale - et le la moelle épinière peut entraîner de graves troubles neurologiques et trophiques.

Les tumeurs malignes primitives des os sont plus souvent localisées dans la région de l'articulation du genou (sarcome ostéogénique, sarcome paraostéal), des lésions diaphysaires sont observées dans le sarcome d'Ewing et le chondrosarcome est souvent localisé dans les os du bassin.

diagnostics

La méthode des rayons X est la partie la plus importante d'un examen complet et comprend la radiographie des os et des organes de la poitrine, la tomographie (y compris la tomodensitométrie) et l'angiographie. La sémiotique radiologique dépend de la forme nosologique de la tumeur, du taux de croissance, de la région anatomique.

Le plus souvent, des foyers de destruction avec lyse caractéristique, des signes de formation osseuse pathologique, divers types de réactions périostées sont déterminés (par exemple, la "visière" de Codman caractéristique du sarcome ostéogénique ou la périostite "bulbeuse" du sarcome d'Ewing).

La détermination par rayons X du foyer tumoral dans le tissu osseux est possible avec une diminution de la teneur en calcium de 30% ou plus.

méthode morphologique. Pour déterminer la tactique de traitement, il est nécessaire de connaître la forme morphologique de la tumeur, le stade de la maladie et la prévalence du processus tumoral.

Le matériel pour l'examen histologique de la tumeur peut être obtenu à l'aide de méthodes de diagnostic invasives - biopsie.

Les méthodes fermées comprennent la biopsie par ponction pour obtenir du matériel pour l'examen cytologique des zones difficiles d'accès.

La biopsie ouverte (ou biopsie au couteau) donne le pourcentage le plus élevé de diagnostics corrects. Les aspects négatifs sont la nécessité d'effectuer une approche chirurgicale pour obtenir du matériel, ainsi qu'un traumatisme tumoral plus important qu'avec une biopsie fermée.

La méthode d'immunohistochimie utilisant des marqueurs spéciaux contribue à réduire le pourcentage de diagnostics erronés.

méthode des radionucléides. Les préparations de radionucléides ostéotropes sont utilisées pour diagnostiquer la propagation du processus tumoral, pour identifier les foyers de troubles du métabolisme minéral dans le squelette humain, qui peuvent ne pas être détectés par un examen radiologique conventionnel.

Les méthodes de laboratoire sont d'importance secondaire. Ainsi, l'étude des protéines par la méthode de l'électrophorèse sérique et la détermination du coefficient albumine-globuline, protéine de Bence-Jones sont des méthodes fiables pour le myélome multiple.

Les tumeurs ostéoblastiques ont tendance à augmenter la phosphatase alcaline, tandis que les tumeurs ostéolytiques ont tendance à avoir des taux élevés de calcium dans le sérum sanguin et l'urine.

Principes de base du traitement des tumeurs osseuses primitives

L'intervention chirurgicale est la composante principale de tout complexe de mesures thérapeutiques pour les tumeurs osseuses. Les tumeurs osseuses bénignes ne font l'objet que d'un traitement chirurgical.

En cas de tumeurs malignes, les indications et contre-indications à la chirurgie dépendent de la structure histologique, de la nature de la croissance du néoplasme, du degré de sa prévalence, de la localisation anatomique, de l'état général du patient et de la sensibilité aux radiations et à la chimiothérapie.

Dans le domaine de la résection des os du bassin, les opérations sont effectuées à partir de différents accès, ce qui garantit l'intervention la moins traumatisante et l'obtention de bons résultats anatomiques et fonctionnels.

Les tumeurs de la colonne vertébrale sont aggravées par des phénomènes fréquents de déficit neurologique dus à la compression du sac dural par les tissus tumoraux, ainsi que dans les cas avancés par la présence de fractures pathologiques des corps vertébraux.

Le traitement chirurgical définitif des sarcomes ostéogéniques primitifs est l'amputation.

Le traitement chirurgical des tumeurs malignes est souvent réalisé en association avec la chimiothérapie et la radiothérapie. Dans certains cas, ces traitements doivent être considérés comme les principaux (par exemple, dans les tumeurs inopérables).

Les possibilités d'utilisation clinique des médicaments anticancéreux dépendent directement de la localisation et du stade de développement du processus tumoral, de la structure histologique de la tumeur et des caractéristiques du corps du patient.

Lors de l'utilisation d'une chimiothérapie préopératoire, le besoin d'opérations radicales (étendues) est réduit, il y a une faible fréquence de rechutes locales et des résultats favorables à long terme dans les sarcomes des extrémités de haut grade.

Il est conseillé de l'utiliser en raison de la fréquence élevée de propagation hématogène des sarcomes des tissus mous aux premiers stades de développement.

La radiothérapie en tant que méthode indépendante de traitement des sarcomes osseux est rarement utilisée en raison de la faible radiosensibilité d'un certain nombre de néoplasmes osseux primaires du squelette. Cette méthode est de la plus haute importance en tant que l'un des composants de la thérapie complexe en combinaison avec la chirurgie ou la chimiothérapie. La radiothérapie est plus efficace dans le traitement du sarcome d'Ewing, du réticulosarcome osseux et du sarcome des tissus mous, qui se caractérisent par une sensibilité élevée aux rayonnements. L'utilisation de la radiothérapie adjuvante après des interventions chirurgicales économiques peut augmenter la fréquence de bons résultats thérapeutiques.

Les tumeurs bénignes ne sont pas soumises à la radiothérapie.

3. Tumeurs osseuses primitives

Tumeurs bénignes ostéoformatrices

Ostéome Une tumeur osseuse bénigne provenant d'ostéoblastes. Selon la prédominance des éléments constitutifs, on distingue les ostéomes compacts, spongieux et mixtes. Elle est relativement rare (de 1,9 à 8 % des cas). Les ostéomes touchent le plus souvent les os du crâne, spongieux et mixtes.

Souvent situé dans les os longs, principalement dans le fémur et l'humérus. Ils surviennent avec une fréquence égale chez les deux sexes, âgés de 10 à 25 ans. Ils poussent très lentement, sur plusieurs années.

Les manifestations cliniques dépendent de la localisation, le plus souvent indolore.

Radiographiquement, on distingue les ostéomes tabulaires (à base large) et les ostéomes pédonculés. La forme est ronde ou ovale, avec des contours réguliers et des limites claires, la structure est homogène, l'ostéoporose et la destruction sont absentes.

Traitement chirurgical - frapper avec un ciseau à partir d'une zone osseuse saine. L'opération est réalisée selon les indications: présence de douleur, dysfonctionnement, grande taille. Il n'y a pas de dénigrement.

Ostéoïde-ostéome. La plupart des scientifiques attribuent la maladie à des tumeurs osseuses primaires bénignes, certains la considèrent comme un processus inflammatoire. L'ostéome ostéoïde représente environ 10 % de toutes les tumeurs osseuses bénignes et survient entre 10 et 25 ans, principalement chez les hommes.

La localisation principale est la diaphyse des os longs, parfois aussi dans les os du bassin.

Clinique. L'ostéome ostéoïde se caractérise par une douleur intense dans la zone touchée, surtout la nuit ; la douleur est si intense qu'elle prive parfois les patients de sommeil. Un symptôme caractéristique est la diminution de la douleur lors de la prise d'acide salicylique.

Radiologiquement, dans les phases initiales, le foyer tumoral se distingue clairement sous la forme d'un défaut arrondi flou, de 1 à 2 cm de diamètre ("nid" de la tumeur). L'os entourant le défaut est épaissi et sclérotique. Aux stades ultérieurs, le défaut est rempli de tissu osseux nouvellement formé.

Histologiquement, la tumeur est représentée par du tissu ostéoïde et ostéogénique.

La méthode de traitement généralement acceptée est l'ablation chirurgicale radicale du foyer ("nid" de la tumeur) en un seul bloc avec la bande environnante de tissu osseux sclérotique. Il n'est pas recommandé de gratter le nid, car cela peut entraîner une rechute. La malignité n'a pas été décrite.

Ostéoblastoclastome (tumeur à cellules géantes) est une tumeur primitive osseuse unique de nature bénigne avec une localisation prédominante aux extrémités des os tubulaires : fémur, tibia, radius, etc. La tumeur affecte le tissu spongieux, se développe lentement, atteignant le bord de l'articulation cartilage. Elle représente de 12 à 25 % des lésions tumorales du squelette.

Il survient chez les personnes âgées de 20 à 40 ans, mais peut être observé chez les enfants et les personnes âgées. Les femmes sont légèrement plus touchées que les hommes.

Le processus morphologique consiste en la destruction et le remplacement de la substance osseuse et des éléments hématopoïétiques de la moelle osseuse par de petites cellules mononucléaires (ostéoblastes) et principalement multinucléaires géantes (ostéoclastes).

La tumeur est une formation de tissus mous pénétrée par des plexus vasculaires, qui sont facilement endommagés et forment des hémorragies internes, ce qui donne à la tumeur une couleur brune. D'où le nom de "tumeur brune".

Classification clinique (V. Ya. Shlapobersky, 1960)

Forme bénigne :

1) Groupe I (avec un parcours plus calme, radiographiquement - cellulaire);

2) Groupe II (avec un cours plus agressif, rayons X - lytique);

3) forme récurrente.

Forme maligne :

1) malin primaire ;

2) malin secondaire.

Le tableau clinique dépend de l'emplacement - il s'agit d'une douleur dans le membre affecté, d'un gonflement, d'un dysfonctionnement. Une tumeur à cellules géantes se développe lentement au fil des ans et atteint une grande taille.

La douleur survient généralement après une blessure et n'est pas intense. La peau recouvrant la tumeur est étirée, brillante, avec une teinte bleutée.

A la palpation de la tumeur, surtout avec force, un petit craquement peut être ressenti, comme le craquement de la neige, associé à de multiples petites fractures de la couche corticale amincie de l'os déformé. Une fracture pathologique survient souvent. Les métastases sont rares.

L'image radiographique est assez spécifique. La lésion est située asymétriquement dans la zone épimétaphysaire, a une forme arrondie et est clairement délimitée à partir de l'os inchangé, jusqu'à l'apparition d'un rebord sclérotique.

Le foyer peut avoir une structure cellulaire-trabéculaire ou l'apparition d'un défaut osseux homogène. Il y a presque toujours un "gonflement" de l'os.

Le traitement est différencié selon la forme de la tumeur (bénigne, récurrente, maligne), le stade de l'évolution et l'âge du patient. À ce jour, il n'y a pas de consensus sur le traitement.

L'excochléation de la tumeur est plus souvent utilisée pour la forme cellulaire-trabéculaire, les résections osseuses marginales et segmentaires - pour la forme lytique de l'ostéoblastoclastome.

Dans les formes récurrentes et malignes de la tumeur, des méthodes de traitement combinées sont utilisées, combinant radiothérapie et chimiothérapie avec résection osseuse ou amputation d'un membre.

Tumeurs osseuses malignes

ostéosarcome - l'une des tumeurs osseuses malignes primitives les plus courantes, survient dans 80 % de toutes les tumeurs osseuses malignes.

Elle peut toucher n'importe quel os du squelette, touchant le plus souvent les os longs, principalement les métaépiphyses des os qui composent l'articulation du genou (79,4 %). Il existe un certain lien entre la tumeur et les zones de croissance osseuse. Apparemment, l'accélération de la croissance squelettique liée à l'âge joue un rôle dans la genèse de cette tumeur, lorsque, sous l'influence de facteurs exogènes ou endogènes, l'ostéogenèse enchondrale est perturbée, suivie d'une croissance blastomateuse.

ostéosarcome - maladie monoosseuse, extrêmement agressive, sujette à des métastases précoces, à prédominance hématogène, le plus souvent au niveau des poumons (60-95%), et éventuellement à d'autres parties du squelette et des ganglions lymphatiques.

Cliniquement, il en existe deux types :

1) se développant rapidement, avec un début aigu, des douleurs aiguës et une issue fatale se développant rapidement ;

2) des tumeurs à développement plus lent avec des manifestations cliniques moins prononcées.

Chez 45 à 50% des patients, il y a une indication de traumatisme dans l'anamnèse, la période à partir du moment de celle-ci varie de plusieurs jours à 1,5 an.

Le symptôme principal est la douleur, d'abord modérée et périodique, puis plus prononcée et constante. L'apparition de la douleur est associée à l'implication du périoste dans le processus. Douleurs nocturnes fréquentes.

Le deuxième symptôme important est l'apparition d'une tumeur palpable. Les symptômes généraux se développent dans les stades ultérieurs sous la forme d'une perte de poids, d'un mauvais sommeil, d'un malaise général, d'une faiblesse. Ils s'accompagnent d'une anémie progressive, souvent par une augmentation de la phosphatase alcaline.

Les fractures pathologiques sont rares et caractéristiques de la forme ostéolytique.

Radiologiquement, on distingue les variétés suivantes :

1) ostéolytique ;

2) mixte ;

3) ostéoblastique :

a) option centrale ;

b) option périphérique.

Les signes les plus pathognomoniques sont des ostéophytes particuliers qui apparaissent à la limite du défaut externe de la couche compacte de l’os et de la composante extra-osseuse de la tumeur ; ils ont l’apparence d’une visière ou d’un éperon triangulaire caractéristique (la « visière » de Codman). Un autre symptôme est celui des spicules - de fines calcifications en forme d'aiguilles situées perpendiculairement au grand axe de l'os.

Le traitement est complexe, y compris la radiothérapie et la chimiothérapie, la chirurgie. Le bénéfice opératoire consiste le plus souvent en une amputation, plus récemment des résections segmentaires sont pratiquées, suivies d'une greffe osseuse ou d'une arthroplastie. Après le traitement complexe, le taux de survie à cinq ans est de 35,5 à 60 %.

Sarcome ostéogénique paraostéal fait référence à des formes rares de tumeurs, qui surviennent dans 2% de tous les néoplasmes malins du squelette.

Il se développe principalement à l'âge de 20-40 ans. La localisation principale (plus de 80%) est la section métadiaphysaire des os longs qui forment l'articulation du genou.

Le tableau clinique est caractérisé par un développement long (jusqu'à plusieurs années) des symptômes. Il y a deux phases : la première - bénigne et la suivante - maligne. La maladie débute progressivement avec l'apparition d'une légère douleur douloureuse, puis une tumeur dense et grumeleuse apparaît, indolore à la palpation, et plus tard (après 3 à 5 ans) l'ostéosarcome paraostéal acquiert toutes les caractéristiques d'une tumeur maligne : la douleur s'intensifie, la tumeur se développe rapidement, se développant dans les tissus environnants, commence à s'ulcérer.

Dans la plupart des cas, la radiographie révèle des « masses osseuses » tubéreuses situées de manière extra-osseuse, à mesure que le sarcome ostéogénique paraosté se développe, il peut recouvrir tout le cylindre de l'os à la manière d'un manchon.

Un signe particulier est l'intégrité de la couche osseuse sous-jacente.

La structure histologique est caractérisée par la diversité des différentes parties d'une même tumeur: il existe des structures caractéristiques du sarcome ostéogénique, du chondro- et du fibrosarcome, de l'ostéoblastoclastome malin, de l'exostose ostéochondrale et d'autres processus pathologiques.

La méthode de choix dans le traitement du sarcome ostéogénique paraosté est la résection segmentaire avec remplacement du défect par une endoprothèse métallique ou une greffe osseuse. Dans les cas où cette opération ne peut être réalisée, une amputation ou une désarticulation du membre est indiquée.

Pronostic - en général, l'évolution de la maladie est lente et le taux de survie à 5 ans peut atteindre 70%.

Tumeurs cartilagineuses bénignes

Chondrome. Actuellement, la plupart des experts estiment que les chondromes doivent être traités avec prudence, en gardant à l’esprit qu’il peut s’agir de tumeurs potentiellement malignes. Les enchondromes sont compris comme des chondromes centraux et les ecchondromes sont des chondromes périphériques.

Les chondromes sont courants - 10 à 15% de toutes les tumeurs osseuses bénignes. L'âge peut varier considérablement.

Les chondromes sont le plus souvent multiples, leur localisation préférée est les os tubulaires courts (phalanges des doigts, os du métacarpe et du métatarse), les formes uniques sont plus fréquentes dans les parties proximales de la cuisse et de l'épaule.

Avec une évolution simple, les chondromes donnent peu de symptômes cliniques, ce qui est associé à leur croissance très lente. La présence de douleur sans fracture pathologique devrait être alarmante en termes de malignité possible.

Rayons X - l'enchondrome est situé à l'intérieur de l'os et, à mesure qu'il grandit, éclate l'os de l'intérieur. Sur un fond homogène d'illumination, des inclusions uniques de foyers de calcification du cartilage sont trouvées. L'échondrome provient de l'os et se développe vers les tissus mous.

Au microscope, un chondrome est constitué de cartilage normal et mature.

Traitement. Actuellement, il n'y a pas de consensus sur la portée de l'intervention chirurgicale dans le traitement des enchondromes. Certains experts estiment qu'il suffit de gratter ce dernier avec le remplacement de la cavité par de l'os autologue, d'autres, en raison du risque de malignité, suggèrent d'effectuer une résection segmentaire suivie d'un remplacement plastique du défaut.

Le pronostic d'une opération radicalement réalisée est favorable.

Chondroblastome (tumeur de Cadman) est une tumeur bénigne issue des cellules du cartilage de croissance (chondroblastes) et caractérisée par une évolution favorable. Le chondroblastome est assez rare.

Localisation préférée - départements métaépiphysaires des os longs.

Le tableau clinique est aspécifique et consiste en la présence d'une tumeur, d'un syndrome douloureux, d'un dysfonctionnement du membre.

Radiographiquement, le chondroblastome se manifeste par de petits foyers de destruction 2 × 5 cm situés de manière excentrée par rapport à l'os. Le foyer est clairement délimité de l'os sain par une bande sclérotique.

En traitement, la méthode de choix est la résection segmentaire avec greffe osseuse.

Tumeurs cartilagineuses malignes

Le chondrosarcome peut se développer en tant que tumeur maligne primaire et en tant que tumeur secondaire à la suite de la malignité d'une tumeur bénigne du cartilage ou d'un processus dysplasique.

Chondrosarcomes primaires peuvent apparaître dans n'importe quel os se développant à partir du cartilage par ossification enchondrale et se caractérisent par un large éventail de manifestations cliniques - d'une tumeur localement destructrice à un néoplasme au potentiel malin prononcé, qui dépend de sa structure morphologique. Moins l'anaplasie est prononcée, plus l'évolution de la maladie est favorable.

Le tableau clinique est caractérisé par les mêmes signes que dans les autres tumeurs osseuses malignes primitives (douleur, tuméfaction, dysfonctionnement). La localisation de la tumeur dans l'os est importante. Dans la forme centrale, la douleur apparaît d'abord, la tumeur comme premier signe est notée principalement dans la variante périphérique.

Radiologiquement, les chondrosarcomes centraux hautement différenciés apparaissent comme une lésion unique de forme irrégulière, l'os est gonflé et épaissi, déformé de manière fusiforme, accompagné de la formation d'une structure cellulaire-trabéculaire avec la présence de foyers de calcification. Dans les tumeurs peu différenciées, le foyer de destruction a un caractère flou à petite focale, le processus s'étend sur une distance considérable le long du grand axe de l'os.

Le traitement dépend de la forme du chondrosarcome et vise principalement l'ablation chirurgicale radicale de la tumeur dans les tissus sains.

Le pronostic d'un traitement radical - le pourcentage de survie à 5 ans varie de 15 à 76,4%.

Chondrosarcome secondaire se développe sur la base de tumeurs cartilagineuses bénignes antérieures et de chondrodysplasie. Les plus sujets à la malignité sont les chondromes, les exostoses ostéocartilagineuses, les foyers de dyschondroplasie (maladie d'Ollier) et la dysplasie vasculaire-cartilagineuse (maladie de Maffucci). Des cas d'apparition de tumeurs sur fond d'ostéomyélite sont décrits.

Le début de la malignité est généralement difficile à établir, il se manifeste le plus souvent par une augmentation notable de la douleur et une croissance rapide.

Radiographie - caractérisée par une augmentation rapide de la destruction, la destruction de la couche corticale, l'apparition de couches périostées.

La méthode de choix pour le traitement est une large résection de la section osseuse affectée.

Le pronostic dans le traitement du chondrosarcome dépend de la forme de la tumeur (primaire ou secondaire), du degré de sa maturité morphologique.

4. Tumeurs primaires du tissu réticulo-endothélial

myélome

Le myélome (myélome multiple, ou maladie de O. A. Rustitsky) est une tumeur sarcomateuse de la moelle osseuse, exprimée par la prolifération maligne intense de plasmocytes mutés dans la moelle osseuse, appelées cellules myélomateuses.

S. A. Reinberg a divisé le myélome multiple sur la base des signes anatomiques, cliniques et radiologiques en quatre variétés :

1) multifocale ;

2) diffuse-porotique;

3) ostéosclérotique ;

4) solitaire.

Plusieurs-myélome focal Elle touche principalement les os plats du crâne, du bassin, de la colonne vertébrale, du sternum et, plus rarement, les os tubulaires longs.

Le myélome multiple est plus fréquent chez les hommes d'âge moyen, mais les enfants et les personnes âgées peuvent en souffrir.

Clinique. La maladie commence par des douleurs dans les os, puis il y a une perte de poids et une panne, souvent une fracture pathologique se produit, qui peut être le seul signe clinique de la maladie. Le processus malin progresse rapidement, compliqué de lésions rénales, accompagné de la libération de protéines pathologiques de Bence-Jones et de métastases dans la rate, le foie et les ganglions lymphatiques. La cachexie, l'anémie, l'hyperprotéinémie, l'hypercalcémie se développent, la RSE s'accélère.

Le tableau radiologique du myélome multiple est d'abord caractérisé par une ostéoporose diffuse, puis de multiples foyers ovales d'ostéolyse apparaissent, principalement au niveau des os plats et courts à moelle osseuse rouge : sternum, côtes, vertèbres, voûte crânienne, os pelviens et tubulaires.

L'os atteint semble agrandi avec une couche corticale amincie, sans réaction périostée, comme perforé à plusieurs endroits par un coup de poing.

Myélome solitaire (plasmocytome) s'observe principalement dans les os plats. Dans l'os affecté, un foyer de décalcification se forme, augmentant lentement. Parfois, le site d'ostéolyse peut atteindre une taille importante, ressembler à une formation kystique sans périostite réactive.

La symptomatologie clinique n'est pas aussi prononcée que dans le myélome multiple, mais les fractures pathologiques sont fréquentes.

Le diagnostic du myélome multiple est souvent difficile en raison du tableau clinique et radiologique similaire à de nombreuses maladies du système squelettique.

Ceux-ci incluent : tumeur à cellules géantes, ostéosarcome ostéolytique, métastases cancéreuses solitaires, maladie de Paget et de Recklinhausen, etc.

Le myélome est caractérisé par une triade de symptômes cliniques :

1) lésions osseuses (douleurs, formations tumorales, fractures pathologiques);

2) changements sanguins (anémie, VS élevée);

3) lésions rénales ("néphrose de décharge" avec la protéine de Bence-Jones).

Pour clarifier le diagnostic, une ponction de moelle osseuse est effectuée.

Traitement. De tous les agents conservateurs, la radiothérapie et la chimiothérapie se sont avérées les plus efficaces dans le traitement du myélome multiple.

Dans certains cas, un traitement combiné est utilisé. Pour stabiliser le sang pendant la chimiothérapie, de l'ACTT et des hormones stéroïdiennes sont prescrites, des masses de sang, de leucocytes et de plaquettes sont transfusées.

COURS N° 5. Déformations statiques

1. ​​Scoliose

La scoliose, ou maladie scoliotique, est une courbure latérale persistante de la colonne vertébrale, combinée à sa torsion (torsion) autour de l'axe longitudinal. Toutes les courbures latérales de la colonne vertébrale ne doivent pas être considérées comme des scolioses. Les petites courbures latérales de la colonne vertébrale, facilement éliminées par l'enfant lui-même, sont des courbures fonctionnelles. Avec une vraie scoliose, la courbure est toujours fixe en raison de troubles structurels des vertèbres.

À mesure que la scoliose et la torsion augmentent, la cyphoscoliose se développe. Avec une courbure du côté droit, la torsion se produit toujours dans le sens des aiguilles d'une montre, et avec une courbure du côté gauche, elle se produit toujours dans le sens antihoraire.

La scoliose est classée (selon A. I. Kazmin) par types: thoracique supérieure, thoracique, thoracique, lombaire, combinée. Le type de scoliose le plus courant est thoracique.

La torsion la plus prononcée des vertèbres est observée dans le type de scoliose thoraco-lombaire, et dans la scoliose combinée (en forme de S), une courbure compensée de la colonne vertébrale est formée.

La courbure de la colonne vertébrale est divisée en quatre degrés (selon V. D. Chaklin):

à I degré, l'angle de courbure est de 180-175 °;

au degré II - 175-155 °;

au degré III - 155-100 °;

au degré IV - moins de 100 °.

L'évolution clinique dépend du type de scoliose, de l'âge de l'enfant et du degré de déformation de la colonne vertébrale.

Avec la scoliose de grade I, la courbure latérale de la colonne vertébrale n'est notée que lorsqu'elle est pliée, la bosse costale n'est pas encore perceptible et il est difficile de déterminer la torsion de la colonne vertébrale. La courbure scoliotique n'est pas éliminée en position couchée.

II degré - courbure scoliotique et de torsion prononcée, anti-courbure compensatoire de la colonne vertébrale, asymétrie de la ceinture scapulaire et présence d'une bosse costale lorsque la colonne vertébrale est fléchie.

Degré III - courbure scoliotique de la colonne vertébrale, bassin asymétrique. La bosse costale est visible en position verticale du patient.

La déformation de la colonne vertébrale et de la poitrine est fixe et ne peut pas être corrigée.

Degré IV - cyphoscoliose fixe sévère, déformations du bassin et de la poitrine, spondylarthrose.

Avec une scoliose prononcée, une bosse costale se forme du côté convexe à l'arrière et un affaissement de la poitrine du côté concave.

La scoliose est divisée en congénitale (vertèbres accessoires et en forme de coin, etc.) et acquise - rachitique, paralytique, statique et idiopathique.

La scoliose congénitale se caractérise par une légère torsion et un petit rayon de déformation.

La scoliose acquise se caractérise par un tableau clinique et une évolution variés.

La scoliose rachitique représente environ 50 % de toutes les scolioses chez les enfants âgés de 6 à 12 ans.

Une mauvaise posture au bureau est le premier moment de provocation dans la formation de la scoliose sur fond de rachitisme.

Toute la colonne vertébrale est affectée, cependant, dans son contexte, des courbures compensatoires fixes secondaires se produisent facilement, en particulier une déformation cyphotique.

La scoliose paralytique se développe chez les enfants qui ont eu la poliomyélite et se caractérise par la totalité de la lésion, le développement rapide de la cyphoscoliose.

La scoliose statique se développe dans le contexte d'une maladie déjà existante du membre inférieur (luxation congénitale de la hanche, ankylose, fracture mal cicatrisée), entraînant un raccourcissement absolu ou fonctionnel du membre.

Il existe une inclinaison compensatoire du bassin et une courbure scoliotique persistante de la colonne vertébrale.

La scoliose statique peut se développer chez les écoliers, les violonistes et les représentants d'autres professions en raison de l'action prolongée d'une posture monotone. Dans le développement de la scoliose chez les enfants (scoliose "scolaire"), le rachitisme, la fatigue musculaire et la charge asymétrique sont importants.

La scoliose est une maladie dynamique. La courbure de la colonne vertébrale qui en résulte progresse avec la croissance de l'enfant et s'arrête à l'âge de 16-18 ans, c'est-à-dire à la fin de la période de croissance du squelette. Le critère de fin de croissance squelettique est l'ossification des zones de croissance des os iliaques (zones de Riesser).

La scoliose paralytique peut progresser même après la fin de la croissance squelettique.

La scoliose idiopathique survient chez les enfants et la cause est inconnue.

Certains auteurs l'attribuent soit à des troubles hormonaux, soit à une poliomyélite transférée non reconnue, soit à des déformations neurodysplasiques.

Le diagnostic commence par un examen préventif systématique des enfants d'âge scolaire et préscolaire.

L'attention est attirée sur la posture des enfants: normale - le type principal; dos plat ou plan-concave; dos rond; se pencha en arrière. Avec un dos plat, une posture préscoliotique vicieuse se développe plus souvent et plus rapidement.

Pour mesurer les angles de courbure de la colonne vertébrale, la méthode de V. D. Chaklin est utilisée.

La radiographie du rachis est réalisée en deux projections : en position debout et allongée.

Les radiographies montrent :

1) la vertèbre basale, sur laquelle se trouve la colonne vertébrale incurvée;

2) la vertèbre culminante, qui est le sommet de l'arc de la courbure principale ou secondaire de la colonne vertébrale ;

3) une vertèbre biseautée, qui détermine le lieu de transition de la courbure principale à la contre-courbure;

4) une vertèbre intermédiaire, située entre les vertèbres culminantes et obliques ;

5) une vertèbre neutre avec des changements minimes dans les espaces intervertébraux ;

6) vertèbres crâniennes et caudales inchangées, fermant la courbure scoliotique de la colonne vertébrale.

La prévention. Une nutrition et une éducation adéquates de l'enfant visent à prévenir le rachitisme, la poliomyélite et d'autres maladies entraînant des malformations du squelette.

Dans la scoliose congénitale, la progression de la courbure est empêchée par la gymnastique corrective.

Aux premiers signes de scoliose rachitique, un traitement anti-rachitique est prescrit, des lits de plâtre correctifs sont fabriqués, les muscles du tronc sont massés et la posture de l'enfant est constamment surveillée en position assise.

Chez les enfants qui ont eu la poliomyélite, la prévention des déformations orthopédiques de l'appareil moteur est obligatoire.

Les enfants doivent dormir sur un lit dur, faire régulièrement des exercices de renforcement général, faire du ski, nager dans la piscine.

Le traitement conservateur de la scoliose est utilisé s'il n'y a pas de progression de la scoliose et vise à corriger la courbure primaire à l'aide d'exercices de physiothérapie, dont les éléments sont sélectionnés individuellement pour chaque patient.

La gymnastique thérapeutique est complétée par un massage des muscles affaiblis, une traction corrective. Des corsets-lits correctifs en gypse sont utilisés, redressant la courbure à l'aide d'appareils.

Le traitement chirurgical est réalisé pour les scolioses de degrés III et IV et en cas d'échec du traitement conservateur et de progression de la courbure rachidienne ; pour le grade II - fixation ostéoplasique postérieure de la colonne vertébrale en position de correction maximale selon V. D. Chaklin ou selon A. I. Kazmin.

2. Pied plat

Le pied plat est une déformation du pied caractérisée par un compactage fixe de la voûte plantaire longitudinale, une valgation de la partie postérieure et une abduction de ses parties antérieures.

Les pieds plats longitudinaux en termes de sévérité de la déformation ont trois degrés:

Je degré - fatigue des jambes et douleur dans les muscles du mollet après une longue marche;

II degré - syndrome douloureux, il y a des signes de déformation du pied;

Degré III - pieds plats prononcés: déformation du pied avec expansion de sa partie médiane et pronation de la partie postérieure, tandis que la partie antérieure est rétractée vers l'extérieur et en supination par rapport à la partie postérieure.

Avec les pieds plats bilatéraux, les chaussettes sont tournées sur les côtés. La démarche est maladroite, la course est difficile. Souvent, les pieds plats longitudinaux sont combinés avec un aplatissement de la voûte plantaire transversale du pied, puis des pieds plats longitudinaux-transversaux se forment.

Il existe des pieds plats congénitaux (rarement) et acquis.

Les pieds plats acquis sont divisés en pieds statiques, rachitiques, traumatiques et paralytiques. Le plus courant est le pied plat statique (40 à 50 % de la population adulte).

Le pied plat statique se développe à la suite d'une surcharge chronique des pieds, entraînant un affaiblissement de la force musculaire et un étirement de l'appareil ligamentaire des articulations du pied, entraînant un aplatissement de la voûte plantaire longitudinale du pied.

Il survient souvent chez les personnes qui effectuent un travail associé à une station debout prolongée ou à soulever et porter de lourdes charges.

Les facteurs contributifs sont la croissance rapide, l'accélération, l'obésité, la grossesse, une diminution de la force musculaire due au vieillissement physiologique.

Clinique. La douleur est ressentie après l'exercice dans diverses parties du pied, dans les muscles du mollet, les articulations du genou et de la hanche, dans le bas du dos.

Diagnostique. Pour déterminer le degré de pieds plats, ils ont recours à la plantographie, la podométrie, la radiographie.

La plantographie est le processus d'obtention d'une empreinte. Le plantogramme résultant est divisé par une ligne droite passant par le centre du talon et entre les bases des phalanges III et IV des doigts.

Avec un pied normal, la partie ombrée de la partie médiane ne s'étend pas jusqu'à la ligne de dissection.

Podométrie selon Friedlan. On mesure la hauteur du pied (la distance du sol à la surface supérieure de l'os naviculaire), la longueur du pied (de la pointe du premier orteil à la pointe arrière du talon). La hauteur du pied est multipliée par 100 et divisée par la longueur du pied. Le résultat est un indice qui est normalement de 31-29, avec des pieds plats - 29-27, inférieur à 25 - avec des pieds plats importants.

Il est recommandé de prendre des radiographies des os du pied sous charge - debout. Sur une radiographie de profil, deux lignes sont tracées : l'une de la partie médiane de la surface inférieure de l'os scaphoïde jusqu'au point d'appui du tubercule calcanéen, la seconde - du même point jusqu'à la surface inférieure de la tête du premier os métatarsien. .

Normalement, l'angle obtenu est de 120°, la hauteur de l'arc est de 39 à 37 mm. Avec le degré I, cet angle est de 140°, la hauteur de l'arc est inférieure à 35 mm, avec le degré II - 150-155°, la hauteur de l'arc est de 25 mm, avec le degré III - 170°, la hauteur de l'arc. l'arc est inférieur à 25 mm.

Le traitement des déformations du pied commence par la prévention des pieds plats chez l'enfant : exercices physiques dosés, prévention des surcharges excessives, port de chaussures rationnelles sont recommandés.

Au grade I, une thérapie conservatrice est réalisée - gymnastique spéciale, bains chauds, massages, supports de voûte plantaire ; au grade II - correction de la déformation et application d'un plâtre modelant pendant 3 à 4 semaines, massage, thérapie par les exercices, port de supports de voûte plantaire ; au grade III, le traitement est le même qu'au grade II et un traitement chirurgical est indiqué.

L'intervention chirurgicale est réalisée sur les tissus mous ou sur l'appareil ostéoarticulaire du pied.

Avec les pieds plats II-III degrés, la déformation du pied est éliminée par correction de modélisation, mais bientôt le pied revient à sa position précédente, puis une chirurgie des tissus mous est effectuée.

Un pansement en plâtre au milieu de la cuisse est appliqué pendant 4 à 5 semaines. Après des exercices de physiothérapie et des massages, il est nécessaire de porter des supports plantaires ou des chaussures orthopédiques.

Avec la forme osseuse des pieds plats statiques (pied plat en valgus), qui ne se prête pas à la réparation par modelage, une résection en forme de coin des os du pied est réalisée dans la région du haut de l'arche (la base du coin doit être tourné vers le bas). Après des résections en forme de coin des os du pied, éliminant sa déformation, le tendon du long muscle péronier est transplanté sur le bord interne du pied. Si nécessaire, une achillotomie fermée en forme de Z est ajoutée. Un pansement plâtré est appliqué pendant 6 à 8 semaines. Assurez-vous de porter des chaussures orthopédiques.

CONFÉRENCE N° 6. Maladies osseuses inflammatoires

1. Ostéomyélite aiguë et chronique

L'ostéomyélite est une inflammation purulente de la moelle osseuse et des os, accompagnée de l'implication du périoste et des tissus mous environnants dans ce processus, ainsi que de troubles généraux des systèmes et des organes du patient. Selon la localisation de la lésion, on distingue les ostéomyélites épiphysaire, métaphysaire, diaphysaire et totale.

Les formes d'ostéomyélite peuvent être aiguës, subaiguës et chroniques.

2. Ostéomyélite hématogène

L'ostéomyélite hématogène représente jusqu'à 50 % de toutes les formes de la maladie.

Étiologie. L'ostéomyélite hématogène aiguë et chronique est causée par le staphylocoque chez 60 à 80 % des patients, le streptocoque - chez 5 à 30 %, le pneumocoque - chez 10 à 15 %, une flore à Gram négatif ou mixte est trouvée.

Pathogénèse. Aucune des théories existantes sur la survenue de l'ostéomyélite hématogène ne peut expliquer pleinement sa pathogenèse.

Dans le développement de l'ostéomyélite hématogène, une diminution de la réactivité du corps du patient (suite à un traumatisme, une hypothermie, une sensibilisation) et une violation de l'apport sanguin à la section osseuse affectée sont importantes.

Les changements pathologiques sont basés sur des changements destructeurs dans la moelle osseuse.

Essentiellement, une infection purulente entraîne la résorption et la fonte des éléments osseux.

Au stade initial, les changements destructeurs du tissu osseux prédominent. Ils se caractérisent par la formation d'usures de tailles et de formes variées, de défauts remplis de pus, de granulations pathologiques, qui au fil du temps se fondent en foyers de destruction osseuse plus larges contenant des séquestres (phase intramédullaire).

La transition du stade aigu de l'ostéomyélite au stade chronique se manifeste par la violation des processus d'ossification prolifératifs, l'os s'épaissit progressivement, les foyers de destruction alternent avec les foyers d'ostéosclérose.

La formation de séquestres est le résultat d'une violation de l'apport sanguin à l'os et non d'une conséquence de l'action de toxines bactériennes. Selon la partie de l'os et la couche dans laquelle ces changements sont plus prononcés, des séquestres de taille et de structure différentes se forment.

Parfois, un os complètement séquestré est non seulement viable, mais au fil du temps, sa structure y est complètement restaurée, ce qui indique un taux de survie élevé du tissu osseux dans des conditions d'inflammation aiguë de la moelle osseuse.

Les modifications du périoste se caractérisent par son épaississement, la prolifération du tissu conjonctif et la formation d'exsudat séreux.

Par la suite, le périoste s'exfolie avec du pus qui a pénétré de l'espace médullaire à travers les canaux osseux avec formation d'abcès sous-périostés (phase extramédullaire). Lorsque le périoste est rompu, le pus pénètre dans l'espace paraosseux, ce qui s'accompagne du développement de modifications inflammatoires-nécrotiques des tissus mous du membre (nécrose musculaire, thrombophlébite, thromboartérite, névrite).

Chez un tiers des patients, le processus inflammatoire aigu devient subaigu, puis chronique, dont la base pathologique est formée de zones de destruction et de séquestration osseuses.

Clinique. L'ostéomyélite hématogène aiguë survient le plus souvent dans l'enfance et a un début aigu.

Une douleur spontanée apparaît dans le membre, qui a d'abord un caractère douloureux, puis elle s'intensifie rapidement, devient éclatante et au moindre mouvement, elle augmente de manière significative, ce qui indique le début d'une inflammation de la moelle osseuse et est une conséquence de l'hypertension intra-osseuse. La douleur disparaît ou diminue significativement avec l'ouverture spontanée de l'abcès sous le périoste, puis dans les tissus mous. Caractérisé par une augmentation de la température corporelle, une détérioration de l'état général, une intoxication.

Signes locaux d'ostéomyélite. La sensibilité locale et le gonflement des tissus mous sont déterminés par une légère palpation et percussion dans la zone du foyer suspecté d'inflammation.

Par la suite - une augmentation locale de la température, une augmentation du schéma des veines superficielles de la peau et du tissu sous-cutané, une contracture en flexion de l'articulation adjacente à la zone affectée de la peau.

Plus tard, une hyperémie cutanée, des fluctuations apparaissent, les ganglions lymphatiques régionaux augmentent et deviennent douloureux.

Les localisations "favorisées" sont caractéristiques - ce sont des sections osseuses impliquées dans la croissance du membre en longueur: le tiers distal du fémur et le tiers proximal du tibia, le péroné et le cubitus, et la clavicule.

Diagnostique. Les études de laboratoire révèlent: une leucocytose élevée avec un déplacement vers la gauche avec une augmentation du contenu des neutrophiles à granularité toxique, une lymphopénie; accélération de la RSE ; anémie hypochrome, réaction fortement positive à la protéine C-réactive, dysprotéinémie.

Diagnostic par rayons X. Les modifications osseuses précoces apparaissent à partir du 10-14ème jour à partir du début de la maladie et se manifestent par une raréfaction de la structure osseuse, une ostéoporose dans la zone correspondant à la zone d'inflammation, le plus souvent au niveau de la métaphyse.

Le motif osseux devient flou, l'amincissement ou la disparition des faisceaux osseux se produit à la suite d'une résorption accrue. La périostite exfoliée ou linéaire apparaît relativement tôt. Un diagnostic plus précoce peut être posé avec des tomographies, des radiographies à grossissement direct et des tomodensitométries.

Mesure de la pression intraosseuse. Dans l'ostéomyélite aiguë, la pression intraosseuse atteint un niveau de 300 à 400 mm d'eau. Art. dans les 5 à 10 minutes suivant la mesure (chez les personnes en bonne santé, il ne dépasse pas 50 mm de colonne d'eau).

Traitement de l'ostéomyélite hématogène aiguë. Principes de base du traitement (selon T. P. Krasnobaev):

1) impact direct sur l'agent causal de la maladie;

2) une augmentation de la résistance de l'organisme à un début infectieux ;

3) traitement de l'accent local.

Un traitement conservateur. Il est conseillé de procéder à une antibiothérapie massive dès le diagnostic.

La pénicilline reste active aujourd'hui contre de nombreuses souches de Staphylococcus aureus, Streptococcus B et pneumocoques. Dans les cas graves, l'administration intraveineuse de 5 à 10 millions d'unités est justifiée. pénicilline après 4 heures. Si les souches inoculées sont résistantes à la pénicilline, l'ampicilline, l'oxacilline sont prescrites, la naficilline - médicaments résistants à la β-lactamase. En cas d'hypersensibilité à la pénicilline, des céphalosporines sont prescrites.

Lors de l'identification de souches microbiennes à Gram négatif, les aminosides modernes sont indiqués. Les pseudomonas sont efficacement affectés par des combinaisons d'aminosides modernes avec de la carbénicilline ou de la ticarcilline, et Klebsiella - par des aminosides et des céphalosporines.

Il existe des schémas thérapeutiques à un, deux et trois composants.

Schéma thérapeutique à trois composants : médicament β-lactamine + + aminoglycoside + agent chimiothérapeutique antibactéroïde (métrogil, clindamycine).

Schéma à deux composants : Céphalosporines de génération III + + aminoglycoside.

Schéma à un composant : céphaloéporines de génération IV ; les carbapénèmes ; Fluoroquinolones de génération IV : grépafloxacine, lévafloxacine, trovafloxacine.

La durée de l'antibiothérapie est de 1 à 1,5 mois avec un changement d'antibiotique après 7 à 10 jours.

La préférence est donnée aux voies d'administration intraveineuse et intra-artérielle des antibiotiques; des méthodes intra-osseuses sont également possibles, chargement d'éléments cellulaires du sang autologue du patient.

Pour augmenter la résistance du corps du patient, on utilise l'anatoxine staphylococcique, le plasma hyperimmun anti-staphylococcique, la γ-globuline anti-staphylococcique. La transfusion directe de sang provenant de donneurs préalablement vaccinés avec l'anatoxine staphylococcique est efficace.

Afin d'améliorer la circulation périphérique et la détoxification, la transfusion d'Hemodez, la rhéopolyglucine est indiquée.

Lorsque des signes d'acidose métabolique et d'hypokaliémie apparaissent, il est nécessaire de transfuser des solutions concentrées de glucose avec de l'insuline, des solutions de soude et de potassium, du disol, du stabisol, de la réamberine.

Le traitement conservateur implique également des soins infirmiers attentifs, une bonne nutrition, une immobilisation du membre avec un plâtre et une physiothérapie.

La méthode de traitement chirurgical la plus rationnelle est l'ostéoperforation décompressive, qui crée une décompression de la cavité médullaire, qui subit une pression accrue lors d'une inflammation de la moelle osseuse.

Les trous de bavure formés dans la couche corticale sont les valves à l'aide desquelles la pression intraosseuse diminue, ce qui, à son tour, améliore la circulation sanguine dans la cavité médullaire et, par conséquent, un meilleur contact des antibiotiques avec la microflore. Les trous de fraisage remplissent une fonction de drainage et soulagent également la douleur.

Traitement de l'ostéomyélite hématogène chronique, voir "Ostéomyélite post-traumatique".

3. Formes atypiques d'ostéomyélite hématogène

L'abcès de Brodie

L'abcès de Brodie est un abcès intra-osseux, le plus souvent causé par un staphylocoque doré pathogène. La maladie se développe imperceptiblement pour le patient, sans manifestations cliniques claires. Parfois, il peut commencer de manière aiguë avec un tableau clinique typique d'ostéomyélite hématogène.

La clinique de la maladie dans les stades d'un abcès déjà formé est médiocre: douleurs douloureuses dans la région de la métaphyse de l'os, aggravées la nuit et après un effort physique, douleurs locales. Il n'y a pas de réaction générale à un abcès existant, mais c'est possible avec une exacerbation de la maladie.

Dans l'anamnèse, il y a une augmentation de la température corporelle, ainsi qu'un syndrome douloureux, qui a été associé à tort à une sorte de blessure.

Diagnostic par rayons X. Dans la substance spongieuse de la métaphyse du tibia (80% des lésions), une cavité de forme ronde ou ovale aux contours esquissés et à l'ostéosclérose périfocale est déterminée. Les changements périostés ne sont pas observés chez tous les patients.

Pendant la chirurgie, du pus et une membrane pyogénique tapissant la paroi interne de la cavité se trouvent dans la cavité. Après avoir retiré le pus, gratté la cavité jusqu'à ce que les parois saignent et la laver avec des solutions antiseptiques, une greffe musculaire ou osseuse est effectuée, ce qui assure une récupération stable des patients.

Ostéomyélite sclérosante de la Garre

L'ostéomyélite sclérosante de Garré débute de manière subaiguë, sans douleurs aiguës du membre, sans hyperthermie. La formation de phlegmon et de fistules purulentes est rare. Le cours du processus inflammatoire est lent.

Elle se caractérise cliniquement par des douleurs (généralement nocturnes) dans les membres, un dysfonctionnement, une fièvre modérée, une augmentation de la VS et une hyperleucocytose.

La radiographie montre une sclérose prononcée de la partie diaphysaire de l'os tubulaire long (généralement le tibia). Dans le contexte de la sclérose, il existe de petites zones (jusqu'à 0,5 cm de diamètre) de raréfaction du tissu osseux. La cavité médullaire se rétrécit avec le temps et peut devenir complètement sclérosée ; en même temps, la diaphyse de l'os s'épaissit de manière fusiforme.

Le type de traitement conservateur est le principal et implique l'introduction d'antibiotiques (de préférence par voie intra-osseuse ou par électrophorèse), la physiothérapie (thérapie UHF) et la radiothérapie.

Le traitement chirurgical est compliqué par le fait qu'il est très difficile de détecter et d'éliminer de nombreux petits foyers ostéomyélitiques dans un os fortement sclérotique dans une large mesure, et leur abandon entraîne une rechute de la maladie. Par conséquent, un traitement chirurgical est indiqué pour une exacerbation prononcée de la maladie avec des signes de formation d'abcès ou de phlegmon.

Ostéomyélite albumineuse d'Ollie

Dès le début, l'ostéomyélite albumineuse d'Ollie se déroule sans image prononcée d'une maladie infectieuse, avec des modifications locales mineures sur les membres sous la forme d'une légère infiltration des tissus mous et d'une légère hyperémie de la peau.

Une caractéristique de cette forme est qu'au lieu de pus, un liquide séreux, riche en protéines ou riche en mucines s'accumule dans le foyer, lors du semis auquel il est parfois possible de semer du staphylocoque ou du streptocoque.

Pathogénèse. En raison de la faible virulence de la flore pathogène ou du niveau élevé d'immunoréactivité de l'organisme, la suppuration ne se produit pas dans le foyer ostéomyélitique hématogène primaire.

L'inflammation s'arrête au premier stade - l'exsudation. L'évolution lente de la maladie se complique parfois de destruction osseuse avec formation de séquestres ou d'infection secondaire.

Le traitement est chirurgical, poursuivant l'élimination du foyer d'inflammation chronique.

4. Ostéomyélite post-traumatique

Dans un certain nombre de complications purulentes des fractures ouvertes et par balle des os des membres, une place particulière est occupée par l'ostéomyélite de la plaie (post-traumatique), dans la plupart des cas, évoluant de manière chronique, dont le traitement n'est pas toujours efficace.

L'ostéomyélite des plaies comprend :

1) ostéomyélite post-traumatique, compliquant l'évolution des fractures ouvertes ;

2) coup de feu - après divers types de blessures;

3) postopératoire - survenant après des interventions chirurgicales pour des fractures fermées, les conséquences de blessures et de maladies orthopédiques;

4) post-irradiation (radio-ostéomyélite).

L'ostéomyélite post-traumatique est une maladie et non un processus local, car elle résulte de causes générales et locales et, s'étant déjà développée, endommage les organes et les systèmes du patient.

L'essence pathoanatomique du processus ostéomyélitique développé, que la fracture soit cicatrisée ou non, est une image de suppuration chronique, de rejet de tissus nécrotiques, de présence d'une boîte séquestre avec des séquestres, de voies fistuleuses et éventuellement d'une implication secondaire dans le purulent processus de la cavité de la moelle osseuse. Tous les tissus du membre (segment affecté) sont sujets à des modifications inflammatoires et dystrophiques profondes prononcées.

La clinique se caractérise par une évolution aiguë, subaiguë et chronique.

La phase aiguë est causée non seulement par une destruction grave dans la zone de la fracture, mais également par une perte de sang et une violation des défenses du corps du patient. Il y a une température corporelle élevée, des changements prononcés dans le sang périphérique (anémie croissante, leucocytose avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, ESR accélérée, etc.). Immunoréactivité réduite du patient.

Localement, il y a des douleurs intenses dans le membre blessé, en particulier dans la zone du foyer purulent, une augmentation de l'œdème et un écoulement abondant de la plaie.

Dans la plupart des cas, l'examen aux rayons X ne fournit pas d'informations convaincantes sur l'implication du tissu osseux dans le processus inflammatoire.

La thermométrie et la thermographie locales, l'étude de l'apport sanguin périphérique, l'imagerie thermique et la numérisation peuvent aider le médecin à déterminer la gravité et l'étendue de l'inflammation.

L'évolution subaiguë et chronique est observée plus souvent. En présence de fistules et d'un bon drainage du foyer purulent, l'état général des patients en souffre légèrement.

Lors de l'examen du segment affecté du membre, l'état des tissus mous, la présence de fistules et leur emplacement, le niveau de la fracture existante sont évalués, l'amplitude des mouvements dans les articulations, la présence et l'ampleur du raccourcissement du membre sont déterminés.

Avec des changements trophiques prononcés, il est nécessaire de mener une étude de l'état de la circulation sanguine du membre (rhéovasographie, pléthysmographie pulsée, angiographie, etc.).

Le diagnostic topique comprend principalement l'examen radiographique de la lésion.

La tomographie, les rayons X avec grossissement direct sont utilisés, en présence de fistules - fistulographie avec contraste séparé de chaque passage fistuleux, tomofistulographie. En cas d'ostéomyélite des os du bassin, en particulier de l'aile iliaque, l'ostéophlébographie sur table d'opération peut être utilisée pour déterminer la taille de la lésion.

L'étude de la microflore et la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques.

Le traitement antibactérien doit être utilisé en stricte conformité avec les données de l'antibiogramme. Dans la période préopératoire, il est conseillé de prescrire des médicaments antibactériens en cas d'exacerbation du processus ostéomyélitique, avec formation de phlegmon, d'abcès, de stries purulentes et de symptômes prononcés d'intoxication.

Auparavant, tous les foyers purulents devaient être suffisamment ouverts et complètement drainés.

Pendant l'opération et dans la période postopératoire, l'administration intra-osseuse ou intraveineuse est utilisée pour créer la concentration la plus élevée de médicaments antibactériens dans la lésion, et pour les lésions étendues avec suppuration sévère, une perfusion intra-artérielle ou intra-aortique est effectuée.

Avec une intervention chirurgicale suffisamment radicale et avec un état généralement satisfaisant du patient, une antibiothérapie peut ne pas être réalisée, mais des antibiotiques locaux sont utilisés, de préférence en association avec des enzymes protéolytiques.

Traitement. La tâche principale dans le traitement de l'ostéomyélite chronique est l'élimination radicale du foyer purulent-nécrotique.

La tactique du traitement chirurgical de l'ostéomyélite post-traumatique dépend de l'existence ou non d'une consolidation de la fracture.

En cas de fracture fusionnée, une nécroséquestrectomie est réalisée avec résection des parois sclérosées de la boîte séquestre. La cavité osseuse résultante est remplacée par des tissus sanguins (de préférence des lambeaux musculaires sur la jambe d'alimentation).

S'il y a un défaut dans la peau, une greffe de peau libre est réalisée. Avec des modifications cicatricielles prononcées, on utilise la plastie fasciocutanée italienne, la transmyoplastie ou la transplantation d'un complexe de tissus sur un pédicule vasculaire à l'aide de techniques microchirurgicales.

Dans le traitement de l'ostéomyélite postopératoire, il ne faut pas se précipiter pour retirer les structures métalliques. Leur retrait immédiat est indiqué pour le phlegmon de la moelle osseuse avec une évolution clinique sévère. Dans tous les autres cas, un bon drainage est nécessaire, si nécessaire, une irrigation continue de la plaie chirurgicale est effectuée, une immobilisation complète du plâtre externe jusqu'à la guérison de la fracture.

À l'avenir, une opération est effectuée pour l'ostéomyélite, comme avec une fracture fusionnée.

Le traitement de l'ostéomyélite, associé aux fractures non unies, aux fausses articulations et aux défauts osseux, à l'aide d'une ostéosynthèse transosseuse non focale, vous permet d'éliminer simultanément le foyer d'ostéomyélite, d'obtenir l'union de la fracture, de la fausse articulation, d'éliminer la déformation du segment de membre affecté et réaliser son allongement.

Le traitement des patients présentant des fractures non unifiées et des fausses articulations en l'absence de suppuration sévère, la présence de petits séquestres entre les fragments peut être réalisée sans intervention sur les os en utilisant la méthode ci-dessus. L'ostéomyélite des extrémités des fragments est une indication de leur résection.

Dans la période postopératoire après la cicatrisation, des ostéotomies transversales d'un ou des deux fragments sont réalisées et, après 3 à 5 jours, la restauration de la longueur du membre commence à un rythme ne dépassant pas 1 mm par jour.

Dans la période postopératoire, une grande importance est attachée au drainage actif des plaies.

Une irrigation à long terme avec des solutions antiseptiques en association avec des antibiotiques et des enzymes protéolytiques avec drainage actif simultané est effectuée lorsqu'il n'est pas possible d'effectuer une radicalisation suffisante pendant l'opération et d'effectuer un remplacement plastique de la cavité osseuse.

L'oxygénobarothérapie est largement utilisée pour l'anémie, les symptômes graves d'intoxication (destruction grave des membres, fièvre toxique-résorptive, septicémie, etc.).

La chimisorption est utilisée chez les patients présentant des troubles métaboliques causés par un processus infectieux aigu ou une inflammation chronique à long terme.

Le remplacement rapide et de haute qualité de la perte de sang et de tous les troubles de l'homéostasie causés par un traumatisme chirurgical est d'une grande importance pour le succès de l'opération.

Afin d'éliminer l'anémie, il est conseillé de transfuser du sang fraîchement stabilisé (de préférence hépariné), des préparations de sang rouge (masse érythrocytaire, érythrocytes lavés fraîchement congelés), l'utilisation de médicaments stimulant l'hématopoïèse (polyfer, préparations de fer, etc.).

Pour lutter contre l'intoxication, les troubles de la microcirculation, pour reconstituer les dépenses énergétiques, divers substituts sanguins (hémodez, gélatinol, réopoliglyukine), préparations d'acides aminés (aminosteril, hepasteril, etc.), émulsions lipidiques, solutions concentrées de glucose (20%, 25% et 40% ) avec de l'insuline, des solutions polyioniques. Il est conseillé de prescrire des vitamines, en particulier de l'acide ascorbique, à fortes doses, l'utilisation d'anticoagulants (principalement de l'héparine), des antihypoxants, des antihistaminiques, des inhibiteurs de protéase.

Le traitement de l'ostéomyélite par balle présente un certain nombre de caractéristiques dues à des dommages importants aux tissus mous non seulement dans la zone du canal de la plaie, mais aussi bien au-delà. Cela crée les conditions préalables à la suppuration de la plaie et au développement de l'ostéomyélite. En cas d'ostéomyélite par balle, il faut adhérer à la tactique d'attente et ne pas se précipiter pour effectuer des opérations radicales jusqu'à ce que l'état du patient revienne à la normale.

Dans un état général sévère, un processus suppuratif prononcé avec nécrose des extrémités des fragments, afin d'arrêter le processus infectieux et de sauver la vie du patient, il est nécessaire de procéder le plus tôt possible à une opération radicale avec résection osseuse et plus totalement. Dans les ostéomyélites après fractures ouvertes et par balles avec destruction tissulaire à la limite de la viabilité du membre, il faut prévoir une issue possible du traitement et, s'il s'agit de lésions du membre inférieur, se poser la question de l'amputation.

Les complications de l'ostéomyélite hématogène et post-traumatique sont locales et générales.

Les complications locales comprennent : abcès et phlegmons des tissus mous, arthrose purulente, épiphysiolyse, thrombophlébite, distension et luxations destructrices, fractures spontanées, pseudarthrose, contractures, ankylose, déformations osseuses, varices, hémorragies, atrophie des tissus mous, dégénérescence maligne des fistules et des ulcères .

Les complications de nature générale comprennent: anémie secondaire, septicémie, amylose.

Auteur : Zhidkova O.I.

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