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Notes de cours, aide-mémoire
Traumatologie et orthopédie. Aide-mémoire : brièvement, le plus important
Annuaire / Notes de cours, aide-mémoire table des matières
1. Questions générales de méthodologie d'enquête Les données cliniques restent déterminantes pour poser un diagnostic et prescrire un traitement rationnel. Le médecin doit toujours commencer l'examen du patient par un interrogatoire (découvrir les plaintes et collecter des données anamnestiques), puis procéder à un examen minutieux, puis appliquer des méthodes de recherche spéciales visant à reconnaître et à évaluer les signes cliniques et autres de blessure ou de maladie. L'inspection, la palpation et la mesure, ainsi que la percussion et l'auscultation, sont des méthodes d'examen objectif. Le plan d'arpentage comprend les éléments suivants études diagnostiques : 1) clarification des plaintes du patient; interroger le patient ou ses proches sur le mécanisme de la blessure, les caractéristiques de la maladie ; 2) inspection, palpation, auscultation et percussion ; 3) mesurer la longueur et la circonférence des membres ; 4) détermination de l'amplitude des mouvements articulaires produits par le patient lui-même (actif) et le médecin l'examinant (passif); 5) détermination de la force musculaire ; 6) examen radiologique ; 7) méthodes de recherche chirurgicales et de laboratoire (biopsie, ponction, ouverture diagnostique de l'articulation). Plaintes. Les plaintes fréquentes des patients atteints de maladies et de lésions des organes de soutien et de mouvement sont la douleur (localisation, intensité, caractère, relation avec l'heure de la journée, l'activité physique, la position, l'efficacité du soulagement médicamenteux, etc.), la perte, l'affaiblissement ou le dysfonctionnement , la présence de déformations et de défauts esthétiques. Anamnèse. Les données anamnestiques comprennent des informations sur l'âge, la profession, la durée et l'évolution de la maladie. En cas de blessure, les circonstances et le moment de la blessure sont clarifiés, son mécanisme et la nature de l'agent traumatique, le volume et le contenu des premiers secours, les caractéristiques du transport et de l'immobilisation du transport sont établis en détail. Si la blessure était légère ou n'existait pas du tout, mais qu'une fracture osseuse s'est produite, il faut penser à une fracture dans le contexte d'un processus pathologique de l'os. Lors de l'examen de patients atteints de maladies du système musculo-squelettique, il est nécessaire de clarifier un certain nombre de questions spécifiques à ce groupe de maladies. Avec les malformations congénitales, une histoire familiale est précisée. Il est nécessaire de clarifier la présence de telles maladies chez les parents, le déroulement de la grossesse et les caractéristiques de l'accouchement chez la mère. Dans les maladies inflammatoires, il est important de connaître la nature du début du processus (aiguë, chronique). Il est nécessaire d'établir quelle était la température corporelle, la nature de la courbe de température, s'il y avait des maladies infectieuses antérieures. Avec des maladies du système nerveux. Avec les malformations résultant de maladies du système nerveux, il est nécessaire de savoir à partir de quand ces changements ont été remarqués, ce qui a précédé le développement de cette maladie (caractéristiques du déroulement de l'accouchement chez la mère, maladies infectieuses, blessures, etc.) . Avec les néoplasmes, il est nécessaire d'établir la durée et la nature de l'évolution de la maladie. 2. Caractéristiques de l'examen et de la palpation des patients orthopédiques L'examen du patient est crucial pour le diagnostic de la maladie et le diagnostic différentiel. Les victimes de fractures multiples se plaignent généralement des endroits les plus douloureux. Lors de l'examen, il est nécessaire de déterminer les anomalies de position et de direction des différentes parties du corps, dues à des modifications des tissus mous entourant le squelette ou du tissu osseux lui-même, pouvant entraîner une démarche et une posture altérées, diverses courbures et postures. Distinguer position des membres : 1) actif - une personne utilise librement un membre; 2) passif - le patient ne peut pas utiliser le membre en raison d'une paralysie ou d'une fracture osseuse ; 3) la position forcée du membre ou du patient est observée dans les maladies systémiques et peut être de trois types : a) causé par la douleur ; b) associés à des modifications morphologiques des tissus ou à des troubles des relations dans les extrémités articulaires ; c) les attitudes pathologiques, qui sont une manifestation de compensation. Lors de l'examen de la peau, un changement de couleur, de couleur, de localisation de l'hémorragie, d'ulcération, de plaies, de tension cutanée avec œdème, l'apparition de nouveaux plis dans des endroits inhabituels sont déterminés. Lors de l'examen des membres, une anomalie de direction (courbure) est déterminée. à examen des articulations déterminer la forme et les contours de l'articulation, la présence d'un excès de liquide dans la cavité articulaire (synovite, hémarthrose). La forme et les contours des articulations peuvent être sous la forme de : 1) gonflement ; 2) défiguration ; 3) déformations. Lors de l'examen de l'articulation de l'épaule, vous pouvez remarquer une atrophie musculaire ou une restriction des mouvements de l'épaule et de la ceinture scapulaire. L'examen de l'articulation du genou est effectué au repos et pendant l'exercice. La déformation de l'articulation, sa contracture ou son instabilité sont révélées. Examen des pieds effectué au repos et sous charge. La hauteur de l'arche longitudinale du pied et le degré de pieds plats, les déformations du pied sont déterminés. Examen du dos effectué dans les maladies de la colonne vertébrale. Le patient doit être déshabillé et déshabillé. L'inspection est effectuée par l'arrière, l'avant et le côté. Après une détermination préliminaire du lieu de manifestation de la maladie, ils commencent à palper la zone déformée ou douloureuse. Lors de cette manipulation diagnostique, la règle est observée - pour exercer le moins de pression possible sur les tissus, la palpation est effectuée avec les deux mains et leurs actions doivent être séparées. Pour déterminer la douleur, il est possible d'utiliser des tapotements le long de la colonne vertébrale, de l'articulation de la hanche et une pression le long de l'axe du membre ou de la charge dans certaines positions. La douleur locale est déterminée par une palpation profonde. 3. Ausculpation, percussion et mesure de la longueur et de la circonférence des membres En cas de fractures des os tubulaires longs, la conductivité sonore osseuse est déterminée par rapport au côté sain. Les formations osseuses dépassant sous la peau sont sélectionnées et, percutant sous la fracture, la conduction sonore est entendue avec un phonendoscope au-dessus des lésions osseuses présumées. La percussion est utilisée pour déterminer le segment douloureux de la colonne vertébrale. Le marteau à percussion ou la face ulnaire du poing détermine une douleur générale ou strictement localisée. La douleur associée à l'hypertonie des muscles paravertébraux est déterminée par la percussion des apophyses épineuses avec le bout du doigt III, et les doigts II et IV sont réglés paravertébraux. La mesure de la longueur du membre est effectuée avec une installation symétrique des membres malades et sains avec un ruban centimétrique entre des points d'identification symétriques (protubérances osseuses). Ces points sont le processus xiphoïde, le nombril, la spina ilica antérieure supérieure, la pointe du grand trochanter, les condyles, les chevilles, etc. L'axe du membre supérieur est une ligne passant par le centre de la tête de l'humérus, le centre de l'éminence capitée de l'épaule, la tête du radius et du cubitus. L'axe du membre inférieur passe normalement par l'axe antéro-supérieur de l'ilium, le bord interne de la rotule et le premier orteil en ligne droite reliant ces points. La longueur anatomique (vraie) de l'épaule est mesurée du gros tubercule de l'humérus à l'olécrâne, l'avant-bras - de l'olécrâne au processus styloïde du radius. La longueur relative du membre supérieur est mesurée depuis le processus acromial de l'omoplate jusqu'au bout du troisième doigt en ligne droite. Lors de la détermination de la longueur anatomique (vraie) du fémur, la distance entre le haut du grand trochanter et l'espace articulaire de l'articulation du genou est mesurée, tout en déterminant la longueur de la jambe inférieure, de l'espace articulaire de l'articulation du genou à la cheville extérieure. La longueur relative du membre inférieur est déterminée en mesurant en ligne droite depuis l'épine iliaque antéro-supérieure jusqu'au pied. Le pied est mesuré avec et sans charge. Le pied est posé sur une feuille de papier vierge, ses contours sont tracés au crayon. Sur le contour résultant, la longueur est mesurée - la distance entre le bout des doigts et l'extrémité du talon, la "grande" largeur - au niveau des articulations métatarsophalangiennes IV, la "petite" - au niveau du bord postérieur des chevilles. Il existe les types suivants de raccourcissement (allongement) des membres. 1. Raccourcissement (véritable) anatomique (allongement). 2. Raccourcissement relatif (allongement). 3. Raccourcissement total (allongement). 4. Raccourcissement projectif (apparent). 5. Raccourcissement fonctionnel. La circonférence d'un segment d'un membre ou d'une articulation est mesurée avec un ruban centimétrique à des niveaux symétriques des deux membres. Une diminution ou une augmentation de la circonférence de l'articulation est déterminée. 4. Détermination de la fonction du système musculo-squelettique Fonctionnalité du système musculo-squelettique sont déterminés par : 1) amplitude de mouvement dans les articulations ; 2) les capacités compensatoires des départements voisins ; 3) force musculaire. Amplitude de mobilité dans les articulations est déterminée lors des mouvements actifs et passifs. Les mouvements passifs dans les articulations sont plus actifs et sont des indicateurs de la véritable amplitude de mouvement. La mobilité commence à être étudiée à partir de l'amplitude des mouvements actifs dans l'articulation, puis il faut procéder à l'établissement des limites de la mobilité passive et établir la nature de l'obstacle. L'amplitude de mouvement est mesurée avec un goniomètre. La position verticale du tronc et des membres est prise comme position initiale, ce qui correspond à 180°. L'étude présente des difficultés dans les cas où la fracture s'est développée avec une cicatrice fibreuse ou un cal mou, permettant des mouvements de bascule insignifiants. Pour la recherche, il est nécessaire de fixer la partie proximale de la diaphyse. La mobilité facile est attrapée par un doigt. Différents types de limitation de la mobilité dans l'articulation peuvent être observés. Ankylose (fibreuse, osseuse) - immobilité complète. Contracture - restriction de la mobilité passive dans l'articulation. Dans des conditions statiques-dynamiques pathologiques, des modifications compensatoires dans les sections sus-jacentes sont déterminées. Définition force musculaire réalisé avec un dynamomètre Colin. Le score est défini sur un système à 5 points: avec une force normale - 5; lors de l'abaissement - 4; avec une forte diminution - 3; en l'absence de courant - 2 ; avec paralysie - 1. Changements de démarche peuvent être très diverses, mais la boiterie est la plus fréquente. Il existe les types suivants : 1) épargnant la boiterie ; 2) boiterie impitoyable. Avec une boiterie épargnante, le patient évite de charger complètement la jambe affectée, l'épargne. Une boiterie impitoyable, ou "chute", est caractéristique du raccourcissement du membre. Démarche "canard" - le corps dévie alternativement dans un sens ou dans l'autre. Pied bot. A chaque pas, le pied monte plus haut que d'habitude afin de franchir l'obstacle - l'autre pied bot. Une démarche rebondissante est causée par un allongement des jambes dû à des déformations des articulations de la cheville ou du pied. La marche paralytique (parétique) se produit avec une paralysie isolée, une parésie de muscles individuels. Une démarche spastique est observée avec une augmentation du tonus musculaire dans la paralysie spastique. Les jambes des patients sont raides, les patients bougent à petits pas, avec difficulté à lever les pieds. Il est plus pratique d'étudier la fonction des membres supérieurs en proposant au patient de faire d'abord un certain nombre de mouvements séparés - abduction, adduction, flexion, extension, rotation externe et interne. 5. Examen aux rayons X et autres méthodes d'examen L'examen radiographique, faisant partie intégrante de l'examen clinique général, est d'une importance décisive pour la reconnaissance des blessures et des maladies du système musculo-squelettique. Plusieurs méthodes d'examen aux rayons X sont utilisées : radiographie d'exploration, pneumographie aux rayons X, tomographie. La radiographie est réalisée en deux projections (face, profil). Dans certains cas, à titre de comparaison, il devient nécessaire de produire une radiographie et le côté sain. Les données radiographiques permettent : 1) confirmer le diagnostic clinique de la fracture ; 2) reconnaître la localisation de la fracture et sa variété ; 3) préciser le nombre de fragments et le type de leur déplacement ; 4) établir la présence d'une luxation ou d'une subluxation ; 5) surveiller le processus de consolidation des fractures ; 6) découvrir la nature et la prévalence du processus pathologique. La position des fragments après l'imposition de la traction squelettique est contrôlée par radiographie après 24 à 48 heures et après l'opération - sur la table d'opération. Le contrôle radiographique est effectué pendant le traitement et avant la sortie pour les soins de suite ambulatoires. Les méthodes chirurgicales pour examiner les patients atteints de maladies du système musculo-squelettique comprennent: la biopsie, la ponction, l'arthrotomie diagnostique. Biopsie. Pour clarifier la nature des tumeurs ou de l'inflammation chronique des articulations et d'autres tissus, ils ont recours à un examen histologique du matériel prélevé chirurgicalement sur la lésion. ponction articulaire, espace sous-dural, tissus mous et tumeurs osseuses, les kystes sont produits avec des aiguilles spéciales à des fins diagnostiques et thérapeutiques. Le ponctué est envoyé pour un examen microscopique ou histologique. La libération de l'articulation de l'excès de liquide apporte un soulagement significatif au patient. Dans le même temps, après l'évacuation du liquide, si nécessaire, des médicaments anti-inflammatoires sont injectés dans la cavité articulaire par la même aiguille. Ponction vertébrale produit lors d'une lésion cérébrale traumatique pour reconnaître une hémorragie sous-arachnoïdienne et déterminer une hyper ou une hypotension. L'arthrotomie diagnostique peut être réalisée dans des situations diagnostiques et thérapeutiques difficiles. Les méthodes de recherche en laboratoire fournissent souvent une aide significative au diagnostic différentiel. Une modification de la composition clinique et biochimique du sang après une blessure ou dans des maladies orthopédiques est un indicateur de la gravité de leur évolution et du choix de la méthode de traitement. Les réactions biochimiques, immunologiques et sérologiques (protéine C-réactive, anticorps anti-streptococciques, réactions spécifiques, etc.) permettent de confirmer le diagnostic clinique. 6. Pansements durs et durcissants Bandage - il s'agit d'un ensemble d'outils destinés à protéger la plaie des effets néfastes du milieu extérieur (pansements protecteurs) ; maintien du pansement à la surface du corps (fixation des pansements) ; la formation d'hémostase dans les veines superficielles (bandages compressifs); assurer l'immobilisation d'une partie du corps (immobilisation, transport ou pansements thérapeutiques) ; créer une traction pour un membre ou la tête (bandages étirables); correction de la position vicieuse du membre, de la tête ou du torse (bandages correcteurs). Entreprise ou holding les pansements sont des attelles, des dispositifs et du matériel de fixation improvisés standard conçus pour immobiliser la partie malade du membre. Ils sont utilisés pour les fractures des os des membres pour le transport ou l'immobilisation thérapeutique, mais peuvent également être utilisés pour les maladies inflammatoires, après une intervention chirurgicale sur les os et les articulations. Les pansements de pneus, ou pneus, sont divisés en deux groupes : la fixation (simple) et l'extension (dispositifs). Les attelles de fixation sont standards et sont plus souvent destinées à l'immobilisation des membres par le transport : attelle de Dieterikhs et Thomas-Vinogradov pour la cuisse, attelles à échelle métallique de Cramer, grillage, contreplaqué (luboks), etc. Les pneus d'extension créent une immobilité du membre avec une extension simultanée (attelles métalliques médicales, appareils). Les pansements en plâtre appartiennent au groupe des pansements durcissants et sont préparés à partir de sulfate de calcium, qui est frotté dans des bandages de gaze absorbants. Actuellement, des bandages prêts à l'emploi sont utilisés. Les bandages de gypse ou les attelles préparées sont trempés dans une bassine d'eau tiède. À la fin de la libération des bulles, le pansement est retiré et pressé hors de l'eau, en le pressant sur les côtés. Avant d'appliquer un pansement en plâtre, la peau du membre est lubrifiée avec de la vaseline ou un bas de coton est mis dessus. Le pansement en plâtre appliqué est soigneusement modelé, puis recouvert d'un bandage souple. Après avoir appliqué le bandage pendant 2 jours, surveillez l'état du membre. Types de pansements en plâtre. Un bandage circulaire (solide) est utilisé pour immobiliser le membre et le tronc en cas de fractures. L'attelle (manchon) est superposée à l'articulation ou à un segment séparé du membre pour donner repos et immobilisation. Le bandage longet-circulaire est un longet, qui est fixé avec des bandages circulaires en plâtre. Le bandage Longet est appliqué sur le membre et peut être dorsal (arrière), palmaire (avant) et en forme de U. Cible des pansements : fenêtré et pont - pour le traitement des plaies; bandages avec une entretoise - pour une fixation fiable du membre en position d'abduction. Bandage à charnière en gypse - pour développer des mouvements dans l'articulation. Pansements selon le lieu d'application (local) : colliers, thoracocrânien, thoracobrachial, corsets, lits, pansements en plâtre coxite et gonite. Fixation de pansements en plâtre pour les malformations congénitales et les blessures à la naissance. 7. Thérapie par prothèses et appareils Les prothèses en orthopédie sont divisées en anatomiques et médicales. Prothèses anatomiques vise le remplacement anatomique ou fonctionnel et le remplacement du membre manquant par une prothèse. Le processus de prothèse comprend les étapes suivantes: déterminer le niveau et la méthode d'amputation, renforcer les muscles et restaurer les mouvements des articulations, utiliser des prothèses d'entraînement et fabriquer une prothèse permanente. Les prothèses sont divisées en cosmétique, cosmétique active et travail. Les prothèses internes (endoprothèses) visent le remplacement anatomique partiel ou complet ou la reconstitution des éléments du système musculo-squelettique. Les endoprothèses comprennent les endoprothèses totales ou semi-articulaires pour la hanche, le genou et d'autres articulations, ainsi que pour les os individuels. Prothèses médicales visant à l'utilisation de produits et dispositifs orthopédiques à des fins d'effets préventifs ou thérapeutiques sur les éléments du système musculo-squelettique dans les maladies et blessures orthopédiques. Les produits orthopédiques comprennent les prothèses thérapeutiques et d'entraînement, les endoprothèses, les appareils orthopédiques, les corsets, les supports de tête, les attelles, les attelles, les supports de voûte plantaire, les lits orthopédiques et d'autres appareils. Thérapie par appareil Il est utilisé pour la prévention et le traitement des déformations du système musculo-squelettique après des maladies ou des blessures (telles que : poliomyélite, paralysie spastique, lésions de la moelle épinière après des interventions chirurgicales, etc.). Les prothèses thérapeutiques et d'entraînement sont des dispositifs sans verrouillage qui permettent de fixer l'articulation du genou en position debout et de se déplacer librement lors de la marche, après des lésions de la moelle épinière et des nerfs périphériques. Les dispositifs de déchargement sont prescrits pour la consolidation retardée des fractures et des fausses articulations de la cuisse et du bas de la jambe, pour l'arthrose douloureuse et les processus inflammatoires. Les corsets selon leur fonction peuvent être fixants et correctifs. Les corsets de fixation sont utilisés pour les maladies et les blessures de la colonne vertébrale - ostéochondrose de la colonne vertébrale avec syndromes douloureux, processus tumoraux et inflammatoires de la colonne vertébrale. Les corsets inclinables de fixation sont utilisés pour la spondylarthrite tuberculeuse lorsqu'un processus spécifique de la colonne vertébrale est atténué et qu'il n'y a aucun signe de compression de la moelle épinière. Les attelles en gypse ou en matériaux synthétiques sont fabriquées en tenant compte du type de blessure ou de maladie, ainsi que de la position fonctionnellement avantageuse d'une articulation particulière en cas de lésion des membres. Une botte de dérotation est utilisée pour l'immobilisation de l'articulation de la hanche en cas de fractures médiales du col fémoral. Les appuis plantaires de type correctif pour les pieds sont utilisés pour les pieds plats longitudinaux et transversaux et les arthroses déformantes des articulations des pieds, et les talonnettes pour les épines calcanéennes. 8. Contusion et compression des tissus mous et des os meurtri appelée lésion fermée des tissus et des organes sans porter atteinte à l'intégrité de la peau, résultant d'une action mécanique directe. Les ecchymoses sont dues à l'impact de parties ouvertes du corps (plus souvent - les membres et la tête) sur un objet dur. sévérité et caractère Les dommages causés par les ecchymoses de la peau et des tissus sous-jacents (tissu sous-cutané, vaisseaux sanguins, muscles, périoste) dépendent de la force d'action et du point d'application. La douleur, l'enflure, les ecchymoses se produisent au site de la blessure et la fonction du membre blessé est altérée. L'ecchymose atteint sa taille maximale le 2-3ème jour, puis la couleur de "l'ecchymose" commence à changer : du bleu au bleu-violet, verdâtre et jaune. L'enflure et la douleur sont réduites, la fonction du membre endommagé est restaurée. Les hématomes étendus peuvent s'accompagner d'une augmentation de la température corporelle. L'absence de pouls périphérique et une altération de la sensibilité des membres distaux sont des signes de compression du faisceau neurovasculaire par un hématome. Dans certains cas, les ecchymoses s'accompagnent de ruptures sous-cutanées des muscles et des tendons. Pour les contusions légères, une application locale de froid est prescrite pendant les 2 premiers jours, puis des procédures thermales : bains chauds (37-39°C). Un bain chaud avec une température de l'eau supérieure à 40 ° C entraîne une augmentation de l'enflure et une augmentation de la douleur. Avec des ecchymoses plus graves, en particulier au niveau des articulations, le membre blessé se repose à l'aide d'un bandage compressif, d'un foulard, d'une attelle, d'une position surélevée. Avec un hématome sous-cutané tendu, sa ponction est effectuée. L'hématome sous-unguéal est retiré par perforation ponctuelle de la plaque de l'ongle avec une aiguille d'injection. Dès le deuxième jour, UHF, Sollux, paraffine sont prescrits. En cas d'hémarthrose, après la ponction de l'articulation avec son immobilisation ultérieure pendant 10 à 14 jours, des procédures physiothérapeutiques, des exercices de physiothérapie et des massages sont prescrits. compression - il s'agit de lésions dans lesquelles la continuité anatomique des tissus comprimés n'est pas perturbée, mais en raison de la durée de l'action de la force traumatique, des modifications dystrophiques s'y développent, entraînant un gonflement rapide de la partie endommagée du membre, et si les dommages sont importants, jusqu'à l'intoxication du corps avec des produits de décomposition, la soi-disant toxicose traumatique. Souvent, une nécrose tissulaire se forme au site de compression, entraînant la formation d'une cicatrice et une limitation de la fonction des membres. Le tableau clinique avec compression d'une zone limitée se caractérise, outre un œdème, des douleurs, des hémorragies souvent ponctuées et un dysfonctionnement. Une compression prolongée des nerfs et des vaisseaux avec un garrot entraîne une parésie ou une paralysie et une thrombose des nerfs et des vaisseaux correspondants. La libération immédiate du membre de la compression, l'application d'un bandage de pression élastique, le froid local, l'immobilisation, le blocage circulaire de la novocaïne au-dessus du site de compression sont nécessaires. 9. Dommages à l'appareil ligamentaire, aux tendons et aux muscles Les dommages aux ligaments des articulations se produisent, en règle générale, avec des mouvements impulsifs soudains dans l'articulation. Les lésions les plus courantes sont les ligaments de la cheville, les articulations interphalangiennes, du poignet et du genou. Articulation de la cheville se blesse plus souvent que les autres, sans "étirer" les ligaments, mais en endommageant leurs fibres à des degrés divers: déchirures, ruptures partielles et complètes. Douleur locale cliniquement déterminée au niveau de l'espace articulaire, gonflement, ecchymose, instabilité de l'articulation. En cas de léger dommage, il suffit d'irriguer la zone douloureuse avec du chloroéthyle et d'appliquer un bandage de gaze en forme de huit sur l'articulation. En cas d'atteinte modérée, il est nécessaire de bloquer la zone douloureuse avec 10 ml de mélange novocaïne-alcool (9 ml de solution de novocaïne à 1% et 4 ml d'alcool à 96%). En cas de lésions graves, un blocage de la novocaïne-alcool est effectué, des enzymes ou de l'hydrocortisone sont injectés et une attelle en plâtre est appliquée pendant 30 jours. Si une rupture complète des ligaments est suspectée, le membre est immobilisé. Blessure aux ligaments du genou Clinique : douleur, gonflement, ecchymose, dysfonctionnement, cependant, pour chaque ligament, lorsqu'il est lésé, un signe clinique et diagnostique particulier est caractéristique. Avec une rupture du ligament latéral interne de l'articulation du genou, on note une mobilité externe-latérale excessive de la jambe inférieure, avec une rupture incomplète dans les cas aigus - douleur, le plus souvent aux points d'attache. À l'hôpital, après une radiographie de contrôle, une ponction du genou est effectuée, une solution de novocaïne avec des enzymes ou de l'hydrocortisone est injectée et un pansement circulaire en plâtre est appliqué pendant 4 à 5 semaines. La blessure au tendon est le résultat d'un coup direct sur un tendon tendu ou d'un mouvement brusque d'un segment de membre. Peut être complet ou partiel. Les signes de dommages au tendon sont son défaut (rétraction des tissus dans la projection du tendon), une douleur intense et un manque de mouvements actifs dans l'articulation. Lorsque le tendon est endommagé, la fonction de flexion ou d'extension est altérée, selon le type de tendon. Premiers secours : immobilisation du membre avec une attelle plâtrée (pneu) dans une position assurant la convergence des extrémités du tendon, introduction d'analgésiques et transfert du patient à l'hôpital. Le traitement doit viser à restaurer l'intégrité du tendon, qui est suturé lors du débridement. Les blessures musculaires comprennent les ruptures, qui s'accompagnent de lésions du fascia et de la formation d'un hématome. Dans le cas d'une rupture musculaire fraîche, une opération est effectuée - suturer les extrémités du muscle avec des sutures matelassées. En cas de rupture musculaire incomplète, le membre est immobilisé avec une attelle en plâtre dans la position de relaxation maximale du muscle endommagé pendant 2-3 semaines, puis un massage et une thérapie par l'exercice sont prescrits. 10. Dommages aux vaisseaux sanguins et aux nerfs Les dommages aux principaux vaisseaux sanguins se produisent souvent avec des blessures ouvertes, mais peuvent également survenir avec des ecchymoses graves, des fractures. Avec une blessure fermée, on note une hémorragie interstitielle, parfois un hématome pulsatile et des troubles circulatoires aigus. Les dommages au vaisseau lors d'une blessure s'accompagnent d'un saignement externe. Les soins d'urgence, selon le type de saignement (veineux ou artériel), visent à effectuer un arrêt temporaire et définitif. Les moyens temporaires d'arrêter le saignement comprennent: appuyer sur l'artère avec un doigt (poing), flexion maximale du membre blessé dans l'articulation, appliquer un bandage compressif, tamponner fermement la plaie. En cas d'hémorragie artérielle sévère, un garrot hémostatique est utilisé. L'arrêt définitif du saignement est obtenu par la ligature du vaisseau ou l'imposition d'une suture vasculaire. La plaie n'est pas suturée. Le patient est envoyé d'urgence au centre vasculaire, où un shunt vasculaire lui est appliqué et une immobilisation de transport est effectuée. Les dommages aux nerfs périphériques sont plus souvent une blessure concomitante avec des fractures des os longs ou des lésions des tissus mous. Symptômes L'atteinte complète ou partielle des nerfs périphériques s'accompagne d'une altération de la conduction des impulsions motrices, sensorielles et autonomes. Avec des lésions du nerf radial (au niveau du tiers moyen de l'épaule), les troubles du mouvement sont caractéristiques: paralysie des muscles qui étendent la main et le pouce, violation de la supination, affaiblissement de la flexion de l'articulation du coude. En cas de lésion du nerf cubital III, IV, V, les doigts de la main prennent une position "en forme de griffe". La flexion des phalanges principales et des ongles des doigts IV et V est perturbée. La dilution et l'adduction des doigts dues à la paralysie des muscles interosseux sont impossibles. La fonction de préhension de la main est altérée. Si le nerf médian est endommagé, la capacité de pronation de l'avant-bras, d'opposition et de flexion du pouce est altérée. L'atrophie des muscles ténors s'installe, à la suite de quoi la main prend la forme d'une patte de singe. Lorsque le nerf sciatique est endommagé, les muscles du pied et une partie de la jambe inférieure sont paralysés. La flexion de la jambe est cassée. Lorsque le nerf fémoral est endommagé, une paralysie du muscle quadriceps fémoral se produit, ce qui entraîne une altération de l'extension de la jambe. Lorsque le nerf péronier est endommagé, les muscles qui effectuent la dorsiflexion et l'abduction du pied sont paralysés. Le pied s'affaisse. Lorsque le nerf tibial est endommagé, la fonction des muscles qui fléchissent le pied et les doigts est perturbée. Les muscles du groupe postérieur de la partie inférieure de la jambe s'atrophient. Le pied calcanéen est formé. Les doigts sont en position de griffe. Le réflexe du tendon d'Achille ne se produit pas. Le choix de la méthode de traitement dépend de la nature des lésions nerveuses. En cas de compression, de blessure et de rupture partielle du nerf, un traitement conservateur est utilisé : repos les premiers jours, puis massage, kinésithérapie, thérapie par l'exercice, prozérine, vitamines B. 11. Plaies des tissus mous Les lésions des tissus mous comprennent les lésions de la peau, des muqueuses, des tissus profonds (tissus sous-cutanés, muscles, etc.), ainsi que des tendons, des vaisseaux sanguins et des nerfs. En raison de la violation de l'intégrité de la peau, une contamination microbienne de la surface de la plaie se produit, ce qui peut entraîner le développement d'une infection banale ou anaérobie. Classification des lésions des tissus mous Les coupures résultent de l'impact direct d'une arme tranchante sur la surface de la peau. Les plaies coupées se forment lorsqu'une arme tranchante est abaissée sur la peau sous un angle. Les coups de couteau sont le résultat de la pénétration profonde d'un instrument pointu et mince. Blessure possible aux cavités ou aux articulations. Les blessures par contusion se produisent lorsqu'une partie du corps entre en contact avec un obstacle dur et qu'il existe un support solide sous la forme des os du crâne ou d'un autre os. Les plaies écrasées et écrasées se forment à la suite de l'impact d'un instrument contondant à large surface lorsqu'il est opposé à un support solide. Morsures. À la suite d'une morsure par un animal ou une personne, des agents pathogènes hautement virulents de l'infection de la plaie peuvent pénétrer dans la plaie. Les rats, les souris, les chats, les chiens et les renards sont porteurs d'une maladie infectieuse grave : la rage. Les morsures de serpent sont particulièrement dangereuses en raison du développement possible d'une paralysie (suite à l'action d'une neurotoxine) et de complications hémolytiques. Les piqûres d'insectes provoquent un gonflement local, une rougeur et une nécrose centrale au site de la piqûre. Parfois, il y a une inflammation avec formation d'abcès. Les blessures par balle peuvent être pénétrantes ou aveugles. Les blessures par balle sont plus graves et plus souvent mortelles que les blessures par éclats d'obus. Les blessures causées par les mines explosives s'accompagnent de multiples fractures par écrasement, principalement des os du pied et du tiers inférieur de la jambe inférieure, de décollements massifs de groupes musculaires et d'une exposition de l'os sur une large étendue. Les blessures peuvent être simples et multiples. Il faut également distinguer les plaies combinées, lorsqu'un agent lésant endommage plusieurs organes. Lorsqu'elles sont endommagées par des agents chimiques ou radioactifs, on doit parler de lésion combinée. En ce qui concerne les cavités, les plaies sont divisées en pénétrantes et non pénétrantes. Premiers secours lorsqu'il est blessé, il vise à arrêter et à prévenir la contamination microbienne et le développement de l'infection. Pour toutes les plaies, l'anatoxine tétanique est administrée à raison de 3000 UA selon Bezredko. Les petites plaies superficielles qui ne pénètrent pas dans les cavités corporelles et ne s'accompagnent pas de lésions des gros vaisseaux et des nerfs, des tendons et des os font l'objet d'un traitement ambulatoire. Les plaies coupées et hachées à bords lisses ne font pas l'objet d'un traitement chirurgical. 12. Le concept de luxation traumatique de la mâchoire, des vertèbres, de la clavicule Luxation traumatique - il s'agit d'un déplacement persistant des extrémités articulaires des os, entraînant une perturbation complète ou partielle de leur relation normale. Il existe des luxations complètes et incomplètes ; frais (1-3 premiers jours), intermédiaire (jusqu'à 3 semaines) et vieux. Les luxations peuvent être simples et compliquées, ainsi qu'ouvertes, fermées et habituelles. Selon la direction de déplacement du segment disloqué, les luxations sont distinguées comme "antérieures", "postérieures", "arrière", "palmaires", "centrales", etc. Les luxations traumatiques s'accompagnent d'une rupture de la capsule articulaire et de lésions des tissus entourant l'articulation (ligaments, vaisseaux sanguins, nerfs, etc.). Luxation de la mâchoire inférieure plus fréquente chez les femmes âgées lors de bâillements, de vomissements, c'est-à-dire avec une grande ouverture de la bouche. Signes : la mâchoire inférieure est déplacée vers le bas et vers l'avant, la parole n'est pas claire, la salive est abondante de la bouche ouverte. Réduction des luxations. Le patient est assis sur une chaise, la tête est tenue par un assistant. Le médecin, enveloppant les pouces d'un bandage, les introduit dans la bouche du patient. Du bout des doigts, il exerce une pression sur les grosses molaires, en essayant de les faire descendre, avec le reste des doigts, il soulève le menton et le déplace vers l'arrière. Le moment de la réduction est caractérisé par un déclic. Les luxations des vertèbres se trouvent le plus souvent dans la région cervicale chez les jeunes. Il existe une luxation interverrouillée complète bilatérale en flexion dans l'un des segments du rachis. Il peut également y avoir des luxations unilatérales. Le tableau clinique se manifeste par des douleurs, une instabilité de la tête, une déformation de la colonne vertébrale, une tension musculaire réflexe conduisant à une position forcée typique de la tête, une lésion de la moelle épinière avec parésie ou paralysie. Une immobilisation de transport de la colonne cervicale avec un collier shants souple est nécessaire. Dans les conditions d'un hôpital ou d'un centre de traumatologie, un traumatologue expérimenté effectue une réduction en une étape d'une luxation à l'aide d'une technique spéciale (selon Riche-Guter). Après réduction de la luxation, une immobilisation de longue durée est réalisée avec un plâtre thoraco-crânien (semi-corset). Luxations de la clavicule Il en existe deux types : acromial (le plus souvent) et sternal. Le mécanisme de la luxation est une blessure indirecte et directe (chute sur l'épaule en adduction, coup). Avec une luxation complète de l'extrémité acromiale de la clavicule, une rupture des ligaments claviculaire-acromial et claviculaire-coracoïde se produit. À l'examen, un gonflement, la présence d'une déformation articulaire, une fonction limitée de l'épaule, une douleur locale et une déformation en forme d'escalier au-dessus du processus acromial sont notés. Sous anesthésie intra-articulaire avec une solution à 1% de novocaïne, une pression est appliquée sur l'extrémité disloquée de la clavicule dans le sens descendant et antérieur. Pour maintenir l'extrémité acromiale de la clavicule en position réduite, elle est fixée avec un pansement plâtré ou ceinture comme un harnais, fixé en position tendue au corset plâtré, pendant 4 semaines. 13. Luxations de l'épaule, de l'avant-bras, du doigt, de la main, de la hanche Luxations de l'épaule le plus souvent causée par une blessure indirecte (chute sur le bras enlevé). Selon la position de la tête luxée, il existe des luxations antérieures, postérieures et inférieures. Le patient se plaint de douleurs, maintient le bras blessé sain dans la position d'abduction et de rotation externe ; la tête de l'humérus est déplacée vers l'avant. Dans la plupart des cas, il est possible de fermer la réduction de la luxation sous anesthésie locale intra-articulaire ou générale par la méthode de A. A. Kudryavtsev. Un nœud coulant souple est appliqué sur l'articulation du poignet de la main blessée, qui est reliée à une corde lancée à travers un crochet ou un bloc enfoncé dans le plafond. En sirotant sur la corde, soulevez et tirez lentement le bras disloqué jusqu'à ce que la poitrine du patient s'élève à 2-3 cm au-dessus du sol.La corde est fixée. En 10-15 minutes, la luxation se réduit d'elle-même dans 97% des cas. L'immobilisation de l'épaule après réduction est réalisée avec un bandage Deso pendant 2-3 semaines. Les luxations de l'avant-bras se retrouvent principalement dans deux variantes - luxation postérieure (plus souvent) et antérieure, mais il peut y avoir des luxations postéro-latérales et isolées du radius et du cubitus, qui donnent les plus grandes violations de la configuration de l'articulation du coude. Ils se produisent en tombant sur une main tendue. Avec une luxation postérieure, l'avant-bras est raccourci et légèrement plié, l'articulation du coude est déformée et l'olécrâne fait saillie vers l'arrière. Avec la luxation antérieure, on note un raccourcissement de l'épaule, l'articulation du coude est arrondie, dans la région de l'olécrane - rétraction. Le traitement de la luxation de l'avant-bras consiste en une réduction rapide et correcte sous anesthésie locale ou générale. Avec une luxation postérieure, l'assistant produit une traction et une flexion de l'avant-bras, et le médecin, saisissant l'épaule à deux mains et la tenant avec ses pouces, appuie sur l'olécrâne. Après réduction de la luxation, l'avant-bras est fixé avec une attelle postérieure en plâtre à un angle de 90° pendant 5 à 7 jours. Luxation du pouce plus fréquent chez les hommes à la suite d'un traumatisme indirect. La phalange principale est déplacée vers le dos de l'os métacarpien. Après radiographie de contrôle et anesthésie locale ou sous anesthésie, le doigt est lubrifié au cleol et recouvert de gaze, puis il est fortement en extension à la base et déplacé distalement. Avec une force de traction suffisante, une flexion palmaire rapide du doigt est effectuée et sa réduction commence. L'immobilisation est effectuée pendant 5 jours. Luxations de la hanche se produisent rarement et seulement avec une grande force traumatique. Selon le déplacement de la tête fémorale, on distingue quatre types de luxations : postérieure supérieure et postérieure inférieure, antéropostérieure et antéroinférieure. Le tableau clinique de la luxation postéro-supérieure : la cuisse est légèrement en adduction et pliée, la jambe entière est raccourcie, pliée et tournée vers l'intérieur. Traitement: immédiatement sous anesthésie, une réduction fermée de la luxation de la hanche est réalisée selon la méthode Janelidze ou Kocher-Kefer. 14. Fractures traumatiques Une fracture osseuse est appelée dommage à l'os avec violation de son intégrité, résultant de l'action d'un facteur mécanique externe. Classification Les fractures traumatiques résultent de la flexion, du cisaillement, de la torsion, de la compression et de l'avulsion et sont classées comme suit. 1. Fractures fermées et ouvertes : 1) fermé - une fracture sans violer l'intégrité de la peau; 2) ouvert - une fracture avec formation d'une plaie s'étendant à des fragments d'os. Les fractures ouvertes nécessitent une intervention chirurgicale d'urgence en raison du risque élevé d'infection. 2. Intra-articulaire et extra-articulaire : 1) intra-articulaire ; 2) extra-articulaire : a) épiphysaire ; b) métaphysaire ; c) diaphysaire (dans le tiers supérieur, moyen et inférieur de la diaphyse). 3. Types de fracture : 1) simple - avec la formation de deux fragments d'os; 2) broyé - avec la formation de trois fragments d'os ou plus; 3) multiple - une fracture d'un os à deux endroits ou plus. 4. Le long de la ligne de fracture osseuse Il existe des fractures transversales, obliques, hélicoïdales, longitudinales et comminutives. 5. В зависимости sur la nature de la force traumatique et la traction des muscles des fragments peuvent être déplacés les uns par rapport aux autres en largeur, en longueur, en angle ou selon l'axe, en rotation ou selon la périphérie. processus de guérison des fractures Dans l'hématome formé dans la zone de la fracture, un cal se forme, qui peut être essentiellement endo-osseux, ou intermédiaire, ou périosté, ou paraossal, et passe par plusieurs étapes de son développement. Si les fragments osseux sont idéalement repositionnés et qu'une compression physiologique est créée entre eux, alors l'union de la fracture peut se dérouler selon le type de cicatrisation primaire, c'est-à-dire en contournant le stade cartilagineux, une adhérence osseuse se forme immédiatement. Cliniquement, la fusion osseuse est divisée en quatre étapes conditionnelles : 1) "collage" primaire - 3-10 jours; 2) maïs mou - 10-15 jours; 3) fusion osseuse de fragments - 30 à 90 jours; 4) restructuration fonctionnelle du cal - dans un délai d'un an ou plus. 15. Principes généraux du traitement des fractures osseuses Les fractures des gros os, accompagnées de lésions des tissus mous et d'importantes pertes de sang, entraînent non seulement une violation de l'intégrité anatomique de l'os et de la fonction de l'organe endommagé, mais également une violation de la fonction des systèmes vitaux du corps, c'est-à-dire qu'ils peuvent être l'une des principales causes de choc traumatique. Avec une blessure combinée, tout d'abord, l'attention est portée sur les dommages aux organes des cavités abdominale et thoracique, du cerveau et de la moelle épinière, et des artères principales. Pour un repositionnement fermé indolore des fractures et des luxations dans les plaies PST, une anesthésie locale, une conduction, une anesthésie rachidienne et péridurale et, dans certains cas, une anesthésie intra-osseuse et générale sont utilisées. Anesthésie locale réalisée dans les conditions d'asepsie les plus strictes. Un anesthésique est injecté dans l'hématome lors du repositionnement de fragments de fractures fermées des os de la jambe, du pied, de l'avant-bras, de la main et de l'épaule, ainsi que des fractures de la hanche, des os du bassin pour une anesthésie temporaire et une réduction de la douleur. Avec une longue aiguille dans la zone de fracture, la peau et le tissu sous-cutané sont d'abord infiltrés, puis ils pénètrent dans l'hématome. Si l'aiguille est entrée dans un hématome, lors de l'aspiration, la solution de novocaïne devient rouge. Entrez 15-20 ml d'une solution à 1-2% de novocaïne, puis l'aiguille est retirée. Pour les fractures à deux endroits, 15 ml d'une solution à 1-2% de novocaïne sont injectés dans chaque zone. Le soulagement de la douleur survient en 10 minutes et dure 2 heures. Anesthésie intra-osseuse. Sous anesthésie intra-osseuse, des interventions chirurgicales, le repositionnement de fragments dans les fractures, la réduction des luxations et le traitement chirurgical des fractures ouvertes des extrémités peuvent être réalisés. La méthode ne peut pas être utilisée pour des interventions chirurgicales dans la zone du tiers supérieur de l'épaule et de la cuisse. L'anesthésie intra-osseuse est associée à l'introduction de substances neuroplégiques et neurolytiques et d'analgésiques. Pour l'anesthésie, une solution à 0,5% de novocaïne ou de trimécaïne est utilisée. Lors de la prolongation de l'anesthésie pendant 5 à 7 minutes, le garrot est retiré pour rétablir la circulation sanguine. Ensuite, il est à nouveau appliqué et un anesthésique est injecté à travers l'aiguille. Lors d'opérations sur la colonne vertébrale, la poitrine et les membres proximaux, ainsi qu'en cas de choc traumatique, une anesthésie générale est utilisée. Le traitement des fractures osseuses est basé sur des facteurs généraux et locaux qui affectent le processus de guérison de la fracture. Plus le patient est jeune, plus la consolidation de la fracture est rapide et complète. Une consolidation lente est observée chez les personnes souffrant de troubles métaboliques, de béribéri et de maladies chroniques, chez les femmes enceintes, etc. Les fractures guérissent mal avec une hypoprotéinémie et une anémie sévère. Dans la plupart des cas, la pseudarthrose des fractures dépend de facteurs locaux : plus les tissus mous sont endommagés, plus la fracture cicatrise lentement. 16. Fractures fermées de la clavicule et de l'épaule La clavicule se brise souvent dans le tiers moyen, un déplacement typique de fragments se produit. En cas de fractures de la clavicule sans déplacement de fragments, un bandage souple en forme de huit est appliqué pendant 3-4 semaines. Le repositionnement des fragments est effectué après une anesthésie préalable. Ensuite, toute la ceinture scapulaire, avec le fragment distal, est déplacée vers le haut et vers l'arrière. Les fractures de l'épaule sont divisées en fractures du tiers supérieur, moyen et inférieur de l'humérus. Fractures de la tête et du cou anatomique de l'épaule (supra-tuberculeux, ou intra-articulaire) sont rares et se caractérisent par la survenue d'une contracture arthrogène après hémorragie intra-articulaire, qui est une indication de ponction articulaire. Fracture du col chirurgical de l'épaule. Dans ce cas, une fracture impactée ou une fracture avec déplacement de fragments se produit. Les fractures du col chirurgical de l'épaule avec déplacement de fragments sont divisées en abduction et adduction. Les fractures d'abduction se produisent lors de la chute sur le bras enlevé, tandis que les fragments de l'épaule sont déplacés de sorte qu'un angle se forme entre eux, ouvert vers l'extérieur. Fractures d'adduction se produisent lors de la chute sur le bras en adduction, et l'angle entre les fragments s'ouvre vers l'intérieur. Les fractures de la diaphyse de l'épaule surviennent à la suite d'un traumatisme direct et indirect. En cas de fracture légèrement en dessous du cou chirurgical, mais au-dessus du lieu de fixation du muscle grand pectoral, le fragment proximal est déplacé vers la position d'abduction par la traction du muscle supraspinatus, le distal - par contraction du deltoïde et les muscles grands pectoraux, est déplacé vers le haut, médialement et tourné vers l'intérieur. Le traitement des fractures de la diaphyse de l'épaule est effectué sur l'attelle de sortie (abduction). Les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus sont divisées en supracondyliennes (extraarticulaires) et transcondyliennes (intraarticulaires). Les fractures supracondyliennes (extra-articulaires) peuvent être en extension ou en flexion. Pour les fractures intra-articulaires comprennent les fractures transcondyliennes, intercondyliennes (en T et en U), les fractures des condyles (internes et externes), les élévations capitées, les fractures des élévations supracondyliennes. Fractures supracondyliennes en extension. Le fragment distal est déplacé vers l'arrière et vers l'extérieur, et le fragment proximal est déplacé vers l'avant et vers l'intérieur. Les fractures supracondyliennes en flexion surviennent lors d'une chute sur un coude fléchi, tandis que la ligne de fracture va de haut en bas d'avant en arrière et que le fragment distal est déplacé vers l'avant. Une fracture transcondylienne est une fracture intra-articulaire. Puisque la ligne de fracture traverse la zone de l'épiphyse, la fracture peut être appelée épiphysiolyse. Les fractures intercondyliennes, ou fractures en forme de T et de U, se produisent lorsque vous tombez sur votre coude. Cliniquement, les fractures en T et en U se manifestent par une hémorragie massive intra- et extra-articulaire. La fracture du condyle latéral se produit en tombant plus souvent sur un bras tendu. Le radius se détache et déplace le condyle externe vers le haut. La fracture du condyle interne se produit lors d'une chute sur le coude. La force d'impact est transmise à travers l'olécrâne au condyle interne, l'ébréchant et le déplaçant vers l'intérieur et vers le haut. Une fracture de l'éminence capitate de l'épaule survient lors d'une chute sur un bras tendu. Des fractures des éminences supracondyliennes (internes et externes) peuvent être observées lors d'une chute sur un bras tendu. 17. Fractures des os de l'avant-bras Les fractures de l'olécrane surviennent plus souvent lors d'une chute sur le coude. Le trait de fracture pénètre dans l'articulation. Cliniquement, la fracture se traduit par des douleurs locales, un gonflement et une hémorragie, une restriction des mouvements. La radiographie précise le degré de divergence des fragments. Avec une divergence de fragments ne dépassant pas 2 mm, un traitement conservateur est effectué. Une attelle plâtrée postérieure est appliquée pendant 3 semaines. À partir du 2ème jour, une thérapie par l'exercice est prescrite. Fracture du processus coronoïde survient avec une luxation postérieure de l'avant-bras et s'accompagne de douleurs locales. Le traitement d'une fracture du processus coronoïde sans déplacement est effectué en appliquant un plâtre ou une attelle sur l'articulation du coude à un angle de 100° pendant 2 à 3 semaines. En cas de déplacement important du processus, une opération est effectuée - suturer le fragment à son lit avec des sutures de catgut. Fracture de la tête et du col du radius se produit en tombant sur une main tendue. Les fractures incluses et les fractures sans déplacement de fragments sont traitées de manière conservatrice. Une attelle plâtrée est appliquée avec une flexion du coude à un angle de 90-100° pendant 2 semaines. Fractures diaphysaires des os de l'avant-bras peut se produire avec un traumatisme direct. Les fragments sont déplacés sur la largeur, sur la longueur, selon un angle et le long de la périphérie. Avec une fracture du tiers inférieur, le fragment proximal du radius est en pronation. Lorsque les deux os de l'avant-bras sont fracturés au même niveau, les extrémités des quatre fragments se rapprochent souvent l'une de l'autre. Le traitement consiste à comparer des fragments périphériques selon l'axe central. Les fractures sans déplacement de fragments, sous-périostées, avec déplacement angulaire ou rotationnel sont traitées de manière conservatrice. En cas de fractures avec déplacement de fragments, on tente de comparer les fragments de manière fermée manuellement ou sur des dispositifs spéciaux. Fracture luxation Monteggi - il s'agit d'une fracture de l'ulna à la frontière du tiers supérieur et moyen et d'une luxation de la tête du radius, qui survient lors d'un traumatisme direct. Le traitement consiste en la réduction de la luxation de la tête du radius et en le repositionnement des fragments de l'ulna. L'avant-bras est en supination et en position de flexion à un angle de 50-60°. Fracture-luxation Galeazzi appelé « Monteggi inversé » car il s'agit d'une fracture du radius à la limite des tiers moyen et inférieur et d'une luxation de la tête de l'ulna. Une déformation et un raccourcissement de l'avant-bras sont notés, les mouvements de l'articulation du poignet sont impossibles. La radiographie confirme le diagnostic. Le traitement est encore plus difficile qu'avec la fracture-luxation de Monteggi, car il est très difficile de maintenir la tête de l'ulna en position réduite. 18. Fractures des os de la main Fracture du scaphoïde se produit lors d'une chute sur une main tendue. La ligne de fracture passe souvent dans la partie médiane et rétrécie de l'os naviculaire, cependant, il n'est pas toujours possible de détecter une fracture radiographiquement dans les premiers jours après la blessure. Habituellement, une attelle dorsale en plâtre est appliquée des articulations métacarpo-phalangiennes à l'articulation du coude dans la position d'extension dorsale et d'abduction radiale avec fixation obligatoire du premier doigt. En l'absence d'adhérence, l'immobilisation est prolongée jusqu'à 6 mois. Souvent, une fracture de l'os naviculaire ne guérit pas, ce qui justifie un traitement chirurgical. Dans les cas où la fracture ne guérit pas après immobilisation, le fragment aulnaire représente moins d'un tiers de l'os lui-même, il est retiré. Fractures métacarpiennes surviennent lors de traumatismes directs et indirects. Parmi elles, la fracture-luxation de l'os métacarpien I (fracture de Bennett) est en première place en fréquence. Le pouce est en adduction et une saillie apparaît dans la région de sa base. Avec cette fracture, il existe des douleurs locales à la palpation et à la charge axiale, une mobilité pathologique et une crépitation des fragments. Sous anesthésie locale, les fragments sont repositionnés: d'abord, l'extension et l'abduction du premier doigt avec l'os métacarpien sont réalisées, puis une pression est appliquée à la base du premier os métacarpien du côté radial. Le repositionnement obtenu est fixé avec un plâtre pendant 4 semaines. Dans le traitement des fractures des os métacarpiens II-V sans déplacement de fragments, l'immobilisation est réalisée avec une attelle en plâtre palmaire du tiers moyen de l'avant-bras jusqu'au bout des doigts correspondants, la main reçoit une extension dorsale jusqu'à un angle de 20-30 °, et dans les articulations métacarpophalangiennes - flexion palmaire à un angle de 10- 20°, dans les articulations interphalangiennes - 45°. fractures périarticulaires, ainsi que les fractures diaphysaires non réparables sont traitées chirurgicalement : repositionnement à ciel ouvert et fixation percutanée des fragments avec une broche de Kirschner. La période d'immobilisation postopératoire est la même qu'avec un traitement conservateur. Les aiguilles sont retirées après 3 semaines. Fractures des doigts proviennent plus souvent d'un traumatisme direct. Des fragments de la phalange sont déplacés selon un angle ouvert vers l'arrière. La clinique se caractérise par une déformation, un raccourcissement, une douleur et un gonflement locaux, une douleur lors d'une charge axiale. Le traitement des fractures des phalanges des doigts nécessite une attention particulière, car de petites imprécisions entraînent une diminution de la fonction du doigt blessé. Sous anesthésie locale, les fragments sont adaptés avec précision et le doigt est fixé en position pliée à un angle de 45 ° avec une attelle en plâtre ou une attelle en fil de Beler pendant une période de 2 à 3 semaines. En cas de déplacement de fragments, une traction squelettique pour la phalange de l'ongle ou une ostéosynthèse fermée ou ouverte avec une broche est réalisée. 19. Fractures de la hanche En cas de luxations et de fractures traumatiques du col fémoral, la position du grand trochanter est déterminée par rapport à la ligne passant par le rachis antéro-supérieur et la tubérosité ischiatique du bassin (ligne de Roser-Nelaton). Le patient est allongé sur un côté sain, la jambe est pliée au niveau de l'articulation de la hanche à un angle de 135 °, une ligne est tracée reliant la colonne vertébrale supérieure antérieure et le point le plus élevé de la tubérosité ischiatique. Normalement, le point le plus haut du grand trochanter est déterminé au milieu de cette ligne. Fractures intra-articulaires (médiales) du cou les hanches sont subdivisées en sous-capitales, transcervicales et basales. Selon le mécanisme de la blessure, toutes les fractures médiales du col fémoral peuvent être une abduction (souvent impactée) ou une adduction - avec une divergence des fragments et une diminution de l'angle cervico-diaphysaire. Les fractures d'abduction du col fémoral sont plus fréquentes chez les personnes d'âge moyen et surviennent lors d'une chute sur la jambe enlevée ou sur la région trochantérienne. Avec une telle fracture, les patients continuent de marcher, se plaignant de douleurs aux articulations de la hanche ou du genou. La jambe perd son soutien et il existe des signes cliniques de fracture avec une divergence des fragments. Le traitement d'une fracture impactée du col fémoral se réduit à la prévention du coincement et de la divergence des fragments. La jambe est placée sur l'attelle de Beler avec une traction cutanée ou squelettique avec une charge de 2-3 kg pendant 2-3 mois, après quoi le patient est autorisé à marcher avec des béquilles sans aucune charge sur la jambe affectée. La charge est autorisée après 5-6 mois. Fractures d'adduction du col fémoral sont plus souvent observés chez les personnes âgées et surviennent lors d'une chute sur une jambe en adduction. Le trait de fracture peut être sous-capital, transcervical ou à la base du col fémoral. La rotation vers l'extérieur de la cuisse est cliniquement déterminée, le bord extérieur du pied repose sur le plan du lit, le membre est relativement raccourci de 2 à 2 cm, la ligne Roser-Nelaton est perturbée, symptôme positif du "talon adhérent" est notée, douleur lors de la charge axiale et de la palpation sous le ligament pupart. La traction squelettique est supprimée après 3-XNUMX semaines et le patient apprend à marcher avec des béquilles. Les fractures d'adduction du col fémoral sont traitées rapidement. Deux types d'intervention chirurgicale ont été développés : l'ostéosynthèse intra-articulaire ouverte et l'ostéosynthèse extra-articulaire fermée avec un clou à trois lames utilisant un guide B. A. Petrov et E. F. Yasnov. Le repositionnement des fragments est effectué sur une table orthopédique avant la chirurgie. Fractures extra-articulaires du col fémoral, ou fractures trochantériennes, sont des fractures localisées de la base du col fémoral à la ligne sous-trochantérienne. Ils se produisent en tombant sur une grosse brochette. Cliniquement, ces fractures se caractérisent par un état général sévère associé à des lésions massives et à une importante perte de sang. Le traitement des patients commence par la réanimation (bonne anesthésie, transfusion sanguine et substituts sanguins) et l'imposition d'une traction squelettique avec une charge de 4 à 6 kg. 20. Fractures diaphysaires du fémur Les fractures diaphysaires du fémur surviennent à la suite d'un traumatisme direct ou indirect. Les fractures sous-trochantériennes sont localisées dans la zone sous le petit trochanter et s'étendent le long de la diaphyse sur 5 à 6 cm. Le fragment central est en position d'abduction, de flexion et de rotation externe ; le fragment périphérique résultant de la traction des muscles adducteurs est déplacé vers l'intérieur et vers le haut. Avec les fractures du tiers moyen de la diaphyse, le déplacement des fragments est le même, mais le fragment central est un peu moins rétracté. Les fractures du tiers inférieur du fémur s'accompagnent d'un déplacement du fragment périphérique vers l'arrière et vers le haut. Le fragment central est situé devant et médialement. Dans les fractures supracondyliennes, le fragment distal peut se déplacer de sorte que sa surface de plaie est tournée vers l'arrière et peut endommager le faisceau neurovasculaire. Cliniquement, les fractures diaphysaires du fémur se caractérisent par un état général sévère du patient, la fonction de soutien de la jambe est altérée, le fémur est déformé. Il existe une mobilité pathologique et une crépitation des fragments, un raccourcissement du membre et une rotation externe de la partie périphérique du membre, des douleurs locales à la palpation et à la charge axiale, une conduction sonore altérée. Sur les radiographies en deux projections, il y a une violation de l'intégrité du fémur. Le traitement des patients présentant une fracture de la hanche commence par une immobilisation du transport et des mesures antichocs. Puis une traction squelettique est appliquée pour la tubérosité du tibia ou pour l'épicondyle de la cuisse, ainsi qu'une traction gaze-cléol pour le bas de la jambe. Le repositionnement manuel des fragments est effectué sur l'attelle de Beler avec une charge suspendue (15% du poids du patient). Dans les fractures supracondyliennes, lorsque le fragment périphérique est déplacé vers l'arrière, pour le retirer de cette position, un sac de sable est placé sous le fragment distal dans la région poplitée, ce qui crée un coude antérieur dans la zone de fracture. Si le repositionnement des fragments échoue, une opération est prescrite. Parfois, après le retrait de la traction squelettique, un plâtre de hanche est appliqué pendant 2 à 3 mois. Le contrôle radiographique est réalisé un mois après le repositionnement. Des séances de kinésithérapie et de massage sont proposées. Après 2,5 à 3 mois, le patient commence à marcher à l'aide de béquilles. Le traitement chirurgical des fractures fémorales diaphysaires consiste en un repositionnement à ciel ouvert des fragments et leur fixation à l'aide d'une tige métallique. Les fractures basses de la diaphyse du fémur dues à la difficulté de repositionner les fragments sont traitées avec une méthode opératoire. 21. Blessures au niveau de l'articulation du genou Les blessures à l'articulation du genou comprennent: 1) fractures intra-articulaires des condyles du fémur et du tibia; 2) fractures de la rotule ; 3) entorses et ruptures de l'appareil ligamentaire ; 4) rupture du ménisque, luxation de la rotule et du bas de la jambe. Fractures des condyles fémoraux - il s'agit de fractures isolées d'un condyle, le plus souvent latérales, ou en forme de T et de U. Fractures des condyles fémoraux. La clinique se caractérise par une douleur et un gonflement de l'articulation du genou dus à une hémorragie intra-articulaire. Le scrutin de la rotule est déterminé. En cas de fractures sans déplacement de fragments, après anesthésie préalable et évacuation du sang de l'articulation, un plâtre est appliqué ou une traction squelettique est réalisée pour la région supramalléaire en position redressée au niveau du genou. Fractures de la rotule. Les fractures rotuliennes surviennent le plus souvent lorsque vous tombez sur un genou plié. Les fractures transversales prédominent, mais il peut aussi y avoir des fractures verticales ou comminutives avec ou sans divergence de fragments. La clinique se caractérise par la douleur, la restriction des mouvements. La jambe est allongée. Les contours du joint sont lissés. Le traitement des fractures de la rotule sans déhiscence des fragments se réduit à l'évacuation du sang de l'articulation et à l'imposition d'une attelle plâtrée en position de légère flexion (3-5°) pendant 3-4 semaines. Les fractures des condyles du tibia se produisent lors de la chute sur les jambes redressées. Le condyle latéral est le plus souvent lésé. Il existe souvent des fractures en forme de T et de U de l'extrémité supérieure du tibia avec et sans déplacement de fragments. Symptômes cliniques : tuméfaction associée à la formation d'hématome et d'hémarthrose, mobilité latérale de la partie inférieure de la jambe, ballottage de la rotule, douleur lors de la mise en charge axiale et crépitation de fragments. Le traitement commence par une anesthésie et une évacuation du sang de l'articulation, puis un plâtre est appliqué en position d'hypercorrection pendant 6 à 8 semaines. Blessures au ménisque du genou surviennent plus souvent chez les athlètes souffrant de blessures indirectes - avec une forte flexion et extension de l'articulation du genou ou lors de la rotation de la cuisse, lorsque la jambe et le pied sont fixes. Il existe des ruptures médianes longitudinales ou transchondrales du ménisque - en « manche d'arrosoir », des ruptures transversales antérieures et postérieures, ainsi que des décollements du sac articulaire. Symptômes cliniques: symptôme "blocage", symptôme "échelle", atrophie des muscles de la cuisse et soulagement du muscle sartorius, anesthésie ou hyperesthésie de la peau au niveau de la surface interne de l'articulation du genou. Dans les cas où le gonflement de l'articulation et les symptômes de lésions du ménisque ne sont pas clairement exprimés, une synovite traumatique est traitée. Une fois le sang évacué de l'articulation, 20 ml d'une solution à 2% de novocaïne et 0,5 ml d'une solution d'adrénaline, et parfois 25 mg d'hydrocortisone, sont injectés dans sa cavité, une attelle dorsale en gypse est appliquée pendant 1 à 2 semaines . 22. Fractures des os de la jambe inférieure Fractures diaphysaires des os de la jambe subdivisé en fractures des tiers supérieur, moyen et inférieur. Les fractures du tiers supérieur surviennent souvent avec un traumatisme direct (coups), dans le tiers inférieur - avec un traumatisme indirect (flexion, torsion). Souvent, une fracture du tibia dans le tiers inférieur s'accompagne d'une fracture du péroné dans le tiers supérieur. La clinique des fractures des os de la jambe inférieure: déformation, mobilité pathologique, crépitation de fragments, douleur locale et charge axiale, altération de la conduction sonore. 20 ml d'une solution à 2% de novocaïne sont injectés dans l'hématome. Si la fracture ne s'accompagne pas d'un déplacement de fragments, un plâtre est appliqué ou une traction squelettique est effectuée pour le calcanéus ou pour la métaphyse distale dans la région supramalléolaire avec une charge allant jusqu'à 6-8 kg pendant 3-4 semaines, suivie par repositionnement des fragments déplacés sur l'attelle de Beler dans le service. Lorsque les fragments ne sont pas repositionnés, une traction squelettique transversale est ajoutée à la traction squelettique le long de l'axe du segment de membre endommagé à l'aide de broches avec coussinets de poussée. Avec des fractures facilement déplacées des os de la jambe inférieure, avec interposition de tissus mous ou d'un fragment osseux, avec des fractures doubles, avec des fractures non unies et de fausses articulations, une réduction ouverte (chirurgicale) des fragments est réalisée, suivie d'une ostéosynthèse avec divers métaux structures. Fracture de la cheville représentent environ la moitié de toutes les fractures de la hanche. Le mécanisme de la blessure est souvent indirect - lorsque le pied est tordu vers l'extérieur ou vers l'intérieur. Selon le mécanisme de la blessure, on distingue les fractures en pronation-abduction et en supination-adduction. Fractures en pronation-abduction surviennent lors de la pronation et de l'abduction du pied. Le ligament deltoïde est déchiré ou la malléole médiale est déchirée et le pied est déplacé vers l'extérieur. Dans ce cas, la cheville externe est cassée obliquement légèrement au-dessus de l'articulation de la cheville, l'articulation tibio-fibulaire est souvent déchirée et le pied est déplacé vers l'extérieur (fracture de Dupuytren). Fractures en supination-adduction surviennent lorsque le pied est déplacé vers l'intérieur. Les fractures de la cheville peuvent survenir lorsque le pied tourne excessivement vers l'intérieur ou vers l'extérieur. Dans ce cas, le pied est en position de flexion, une fracture du bord postérieur du tibia peut survenir et le talus se déplacera vers l'arrière (fracture-luxation postérieure de Desto) ; lorsque le pied est en extension, le bord antérieur du tibia est rompu et le talus est déplacé vers l'avant (fracture-luxation antérieure de Desto). Il existe des douleurs locales, des déformations articulaires, un gonflement, un hématome sous-cutané, un dysfonctionnement. Les fractures de la cheville sont visibles sur les radiographies. Avant d'appliquer une attelle en plâtre pendant 4 semaines, une anesthésie est réalisée. Le traitement des fractures de la cheville avec déplacement de fragments est réduit au repositionnement des fragments sous anesthésie locale ou générale et à l'immobilisation du membre avec un plâtre pendant 6 semaines - avec une fracture de deux chevilles, 8 semaines - avec une fracture de trois chevilles. 23. Fractures des os du pied Fractures du talus se subdivisent en une fracture par tassement du corps, une fracture du cou et une fracture de l'apophyse postérieure du talus avec et sans déplacement de fragments. Une fracture par compression du talus se produit lors d'une chute d'une hauteur sur les pieds, et une fracture de son cou se produit avec une dorsiflexion excessive et forcée du pied, et souvent il y a une luxation de son corps vers l'arrière. La fracture du processus postérieur du talus se produit avec une forte flexion plantaire du pied. Il y a un gonflement à l'arrière du pied et dans la région du tendon d'Achille, une douleur locale et une altération de la fonction du pied due à la douleur. En cas de fractures du corps ou du col du talus sans déplacement des fragments, un plâtre est appliqué sur l'articulation du genou. En cas de fractures du talus avec déplacement, un plâtre est appliqué après la réduction des fragments pendant 2 à 4 mois. Fractures du calcanéum se produit lors d'une chute d'une hauteur sur les talons. Ces fractures sont réparties selon le type de fracture : transversale, longitudinale, marginale, multi-comminutive, compression. Un gonflement de la région du talon, une hémorragie sous-cutanée, une douleur locale, un dysfonctionnement, une voûte plantaire aplatie sont notés. En cas de fractures du calcanéum sans déplacement de fragments ou en cas de fractures marginales, un plâtre est appliqué sur l'articulation du genou avec un modelage soigneux de la voûte plantaire, après 5-7 jours l'étrier est plâtré et la marche est autorisée . Le plâtre est retiré après 6 à 8 semaines. En cas de fractures de la partie supérieure du tubercule calcanéen ou en cas de fractures transversales avec déplacement de fragments sous anesthésie locale, ils sont repositionnés. Le pied est placé en position équin. Un pansement en plâtre est appliqué au-dessus de l'articulation du genou pendant 6 à 8 semaines. Si le repositionnement échoue, une réduction ouverte est effectuée. Sans enlever la traction squelettique, un plâtre en forme de U, puis circulaire est appliqué pendant 10 à 1 semaines. Fractures du naviculaire, du cuboïde et du cunéiforme les os sont rares. Apparaissent cliniquement des douleurs modérées locales et un léger gonflement. Le traitement se réduit à l'imposition d'une botte plâtrée avec modelage de la voûte plantaire pendant 4 à 6 semaines. Fractures métatarsiennes surviennent le plus souvent avec un traumatisme direct. Il y a un gonflement et une douleur locaux. En cas de fractures sans déplacement de fragments, un plâtre est appliqué: pendant 4 semaines - avec une fracture d'un métatarsien, pendant 8 semaines - avec de multiples fractures. Fractures des orteils reconnu sans grande difficulté. Un gonflement et une douleur locaux, une mobilité pathologique et une crépitation des fragments sont notés. Le traitement des fractures des doigts consiste en une application circulaire d'un patch adhésif si la fracture n'est pas déplacée, ou une traction squelettique est appliquée pendant 2 à 3 semaines. 24. Blessures à la colonne vertébrale Les fractures des vertèbres cervicales surviennent le plus souvent avec un traumatisme indirect. Souvent, les plongeurs ou les lutteurs se blessent à la colonne cervicale. Il existe quatre types de mécanismes de lésion médullaire : flexion, extenseur, flexion-rotation et compression. Il existe des douleurs locales, une position forcée de la tête (parfois les victimes se tiennent la tête avec les mains), une tension des muscles du cou, des mouvements limités et douloureux. Le traitement des fractures et des fractures de luxation sans atteinte de la moelle épinière est effectué à l'hôpital par traction à l'aide de la boucle de Glisson ou par les arcs zygomatiques avec une charge de 6 à 8 kg pendant un mois. à fractures en flexion des corps vertébraux cervicaux la traction est effectuée derrière la tête rejetée en arrière, avec des fractures des extenseurs - derrière la tête en position inclinée. Après réduction, qui est contrôlée par un spondylogramme de profil, un bandage craniothoracique en plâtre ou un collier en plâtre de Shants est appliqué pendant 2-3 mois, avec des blessures plus graves - pendant 4-6 mois. La laminectomie décompressive est réalisée après une traction squelettique préalablement appliquée soit derrière les arcades zygomatiques, soit derrière les os de la voûte crânienne. La moelle épinière est inspectée. L'opération doit être complétée par une stabilisation de la colonne vertébrale. Les fractures des corps des vertèbres thoraciques et lombaires sont plus souvent compressives et ont un mécanisme de flexion ou de compression des fractures. Ces blessures sont divisées en stables et instables, ainsi qu'en simples et compliquées. Il y a des douleurs dans la zone endommagée, une saillie de l'apophyse épineuse de la vertèbre sus-jacente et une augmentation de l'écart interépineux, la gravité de la cyphose, en fonction du degré de compression en forme de coin de la vertèbre. Il y a une tension dans les muscles du dos. Dans le traitement des fractures non compliquées par compression des corps des vertèbres thoraciques et lombaires, les méthodes suivantes sont utilisées: 1) repositionnement en une étape suivi d'une immobilisation avec un corset plâtré ; 2) repositionnement progressif (par étapes) et application d'un corset en plâtre ; 3) méthode fonctionnelle ; 4) méthodes opérationnelles. Dommages aux disques intervertébraux se produit lors de la levée de poids lourds, avec une forte flexion et un mouvement de rotation. Les disques lombaires IV et V sont plus souvent touchés en raison de leurs caractéristiques anatomiques et physiologiques et des processus dégénératifs qui s'y développent vers l'âge de 30 à 40 ans. Il y a une douleur soudaine dans le bas du dos (lumbago), une position forcée, une irradiation de la douleur le long des racines vertébrales, une scoliose. La douleur est aggravée par les mouvements, les éternuements, la toux et irradie vers les fesses (avec des lésions de la racine lombaire IV), vers la zone de la surface externe de la cuisse, du bas de la jambe, du pied (racine lombaire en V). Des méthodes de traitement conservatrices sont utilisées: alitement, parfois traction, analgésiques, blocage à la novocaïne des points douloureux ou des disques intervertébraux endommagés, procédures thermiques, courants diadynamiques, ionophorèse à l'aide de novocaïne. Les méthodes chirurgicales de traitement de la radiculite lombo-sacrée sont utilisées en l'absence de l'effet des méthodes conservatrices. 25. Fractures pelviennes Toutes les fractures des os du bassin sont divisées en groupe IV. je groupe. Fractures isolées des os du bassin non impliquées dans la formation de l'anneau pelvien. 1. Déchirures des épines iliaques antéro-supérieures et inférieures. Les fragments descendent. Clinique: douleur et gonflement locaux, symptôme de "renversement". 2. Des fractures de l'aile et de la crête iliaque se produisent. Clinique : les fractures s'accompagnent de douleurs et de formation d'hématomes. Traitement : traction de la manchette pour le bas de la jambe sur l'attelle de Beler pendant 4 semaines. 3. Fracture d'une des branches des os pubiens et ischiatiques. Clinique : douleur locale et tuméfaction. 4. Fracture du sacrum sous l'articulation sacro-iliaque. Clinique : douleur locale et hématome sous-cutané. 5. Fracture du coccyx. Clinique : douleur locale, aggravée par un changement de position. Traitement : les fractures fraîches sont repositionnées sous anesthésie locale, les fractures chroniques sont traitées avec un bloc présacré de novocaïne-alcool ou chirurgicalement. IIe groupe. Fractures des os de l'anneau pelvien sans rompre sa continuité. 1. Fracture unilatérale ou bilatérale d'une même branche du pubis ou de l'ischion. Cette fracture se caractérise par une douleur locale qui s'aggrave en se tournant sur le côté. Traitement : alitement en position "grenouille" pendant 3-4 semaines. 2. Fractures de la branche pubienne d'un côté et de la branche ischiatique de l'autre. Avec ce type de fracture, l'intégrité de l'anneau pelvien n'est pas violée. IIIe groupe. Fractures des os de l'anneau pelvien avec violation de sa continuité et ruptures des articulations. 1. Fractures de la partie antérieure : Ces types de fractures du demi-anneau pelvien antérieur se caractérisent par des douleurs au niveau de la symphyse et du périnée. Traitement : pour les fractures sans déplacement de fragments, le patient est placé sur le bouclier en position « grenouille » pendant 5 à 6 semaines. 2. Fractures de la partie postérieure : Traitement - dans un hamac sur un bouclier pendant 2-3 mois. 3. Fractures combinées des sections antérieure et postérieure : En règle générale, avec de telles fractures, les patients développent un choc traumatique, une douleur locale à la palpation. Des mesures anti-choc sont prises. groupe IV. Fractures de l'acétabulum. Avec des fractures de l'acétabulum sans déplacement de fragments, les mouvements actifs dans les articulations de la hanche sont limités en raison de la douleur. Traitement : traction squelettique permanente des condyles fémoraux sur attelle avec une faible charge (3-4 kg). 26. Fractures mammaires Fractures des côtes La blessure à la poitrine fermée la plus courante. A l'impact, en plus des fractures "directes", des lésions "indirectes" des côtes peuvent survenir, et lorsque le thorax est comprimé, des fractures "directes". La localisation des fractures des côtes dépend des contraintes de force qui se développent dans le squelette lors d'un traumatisme avec des objets contondants. La double fracture de la côte se produit souvent avec une combinaison d'impacts directs et indirects. Il y a une douleur locale et une douleur aiguë dans la zone de la fracture des côtes. Parfois, il y a crépitation de fragments. La respiration est superficielle. Une respiration profonde provoque une forte augmentation de la douleur et une "pause" réflexe de la respiration. Une hypoxie et une hypercapnie ventilatoires se produisent. Traitement. Le blocage de la novocaïne du site de fracture des côtes contribue à la normalisation de la respiration, ce qui conduit à l'élimination de l'hypoxie et de l'hypercapnie, est la prévention de la pneumonie, en particulier chez les personnes âgées. En cas de fractures multiples des côtes, les nerfs intercostaux sont bloqués le long de la ligne paravertébrale avec un mélange novocaïne-alcool. Le traitement des fractures des doubles côtes doit principalement viser à assurer une bonne ventilation pulmonaire pour prévenir les complications associées à la congestion. Des blocages conducteurs novocaïne-alcool sont effectués. Avec de grandes "valves", une traction squelettique est effectuée pour les côtes cassées à l'aide de pinces à balles ou de fils de nylon épais, maintenus péricostalement. Les fractures du sternum surviennent le plus souvent avec un traumatisme direct. Le tableau clinique est caractérisé par des douleurs et des difficultés respiratoires. Lorsque les fragments sont déplacés, une déformation est notée. Le traitement est conservateur. L'anesthésie est réalisée avec une solution à 2% de novocaïne. Le patient est allongé sur un rouleau placé sous les omoplates. En rétractant l'épaule, un repositionnement manuel des fragments est effectué. Si la réduction manuelle échoue, une traction squelettique est appliquée avec une pince à balles. Il est très rare de devoir recourir à une intervention chirurgicale. Fractures de l'omoplate surviennent peu fréquemment et se divisent en fractures de l'apophyse acromiale, de l'apophyse coracoïde, de la cavité articulaire, des cols anatomiques et chirurgicaux, de la colonne vertébrale de l'omoplate, du corps de l'omoplate, des angles de l'omoplate. Il y a un gonflement, une douleur locale, une limitation de la fonction, parfois une crépitation des fragments est notée. Le foyer de fracture est anesthésié avec 20 ml d'une solution à 2 % de novocaïne. En cas de fractures de l'omoplate sans déplacement de fragments, un bandage fixant de type Dezo avec un rouleau à l'aisselle est appliqué pendant 2 semaines. Ensuite, la main est suspendue à un foulard et des exercices de physiothérapie sont prescrits. La capacité de travail est restaurée en 4-5 semaines. En cas de fractures du col de l'omoplate avec déplacement de fragments, un repositionnement fermé des fragments est effectué et un bandage Dezo ou une traction squelettique derrière l'olécrâne est appliqué sur l'attelle de sortie. 27. Blessures ouvertes du système musculo-squelettique La rupture de la continuité osseuse, accompagnée d'une lésion de la peau des tissus sous-jacents près de la fracture, est appelée fracture ouverte. Les fractures ouvertes sont divisées en ouverture primaire, lorsque les plaies cutanées et osseuses se produisent selon un mécanisme de blessure unique, et ouverte secondaire, lorsque les tissus mous sont blessés par les extrémités pointues de fragments d'os de l'intérieur. Par type de blessures : coup de couteau, contusion, écrasement. Par gravité. Je degré de gravité - la taille de la plaie est de 1 à 1,5 cm. II degré de gravité - la taille de la plaie est de 2 à 9 cm. III degré de gravité - la taille de la plaie est de 10 cm ou plus. Soins d'urgence - l'imposition d'un bandage aseptique, l'immobilisation du membre blessé et le transport urgent à l'hôpital pour un traitement hospitalier. Après un examen clinique et radiologique du patient, un traitement chirurgical primaire approfondi de la plaie est réalisé en urgence au bloc opératoire de l'hôpital. Pour la prévention des complications infectieuses (purulentes) des fractures ouvertes (par balle et non par balle) des os des extrémités, ce qui suit est nécessaire. 1. Haute qualité du traitement chirurgical primaire des plaies en utilisant des méthodes physiques de traitement et un drainage complet. Le traitement chirurgical primaire de la plaie dépend de la nature des dommages et du moment de sa mise en œuvre. Les durées de PST précoce sont limitées à 6-12 heures. 2. Antibiothérapie ciblée. L'essentiel dans le traitement des fractures ouvertes est la prévention, le traitement rapide et rationnel des complications infectieuses. Il existe un risque accru de développer des complications purulentes : 1) plus de 12 heures après la blessure ; 2) avec des plaies contaminées étendues et des blessures ouvertes ; 3) avec des fractures ouvertes des os et des plaies pénétrantes des articulations; 4) avec un risque accru d'infection anaérobie (blessures contaminées étendues, fractures ouvertes des membres, lésions concomitantes des vaisseaux principaux, application prolongée d'un garrot sur le membre); 5) lors de la localisation du champ chirurgical dans les endroits de l'infection la plus facile; 6) chez les patients âgés. La méthode la plus courante est la chimiothérapie antibiotique et antimicrobienne rationnelle dirigée. En cas de blessures étendues, l'administration locale d'agents antibactériens au cours des 6 à 8 premières heures dans la circonférence de la plaie est particulièrement indiquée sous la forme de blocages anti-inflammatoires selon Rozhkov. 3. Immobilisation complète du membre lésé, principalement avec un plâtre ou à l'aide d'un appareil d'ostéosynthèse transosseux extrafocal. 4. Normalisation des troubles de l'homéostasie. 5. L'utilisation de médicaments qui normalisent l'immunoréactivité de la victime. 28. Amputations de membres En traumatologie, le terme "amputation" fait référence à l'opération consistant à enlever une partie d'un membre entre les articulations. Si le membre est coupé au niveau de l'articulation, on parle d'exarticulation, ou d'exarticulation. La décision sur la nécessité de troncature (ablation) de l'un ou l'autre segment du membre est basée sur la menace pour la vie du patient ou le danger de conséquences graves pour la santé. Lectures absolues sont les suivants: 1) détachement complet ou presque complet des segments des membres à la suite d'un traumatisme ou d'une blessure ; 2) dommages importants au membre avec écrasement des os et écrasement des tissus; 3) gangrène du membre d'étiologies diverses; 4) infection purulente progressive dans la lésion du membre; 5) les tumeurs malignes des os et des tissus mous lorsque leur excision radicale est impossible. Lectures relatives à l'amputation d'un membre sont déterminées par la nature du processus pathologique : 1) les ulcères trophiques qui ne se prêtent pas à un traitement conservateur et chirurgical ; 2) ostéomyélite chronique des os avec menace d'amylose des organes internes; 3) les anomalies du développement et les conséquences d'une blessure aux membres qui ne se prêtent pas à une correction conservatrice et chirurgicale. Méthodes d'amputation les membres sont les suivants : 1) manière circulaire : a) en une étape (guillotine), lorsque tous les tissus sont intersectés au même niveau, avec une infection potentiellement mortelle ; b) en deux étapes, lorsque les tissus du fascia se croisent au même niveau, puis, après le déplacement des tissus intersectés, les muscles et l'os sont intersectés de manière proximale ; c) à trois moments (cône-circulaire) (méthode de Pirogov); 2) méthode patchwork - utilisée pour l'amputation des maladies du membre. En pratique, les amputations précoces et tardives sont distinguées. Les amputations précoces sont réalisées en urgence avant que des signes cliniques d'infection ne se développent dans la plaie. Des amputations tardives des extrémités sont pratiquées en raison de complications graves du processus de la plaie qui menacent la vie, ou en cas d'échec dans la lutte pour sauver un membre gravement blessé. La réamputation est une intervention chirurgicale planifiée, qui vise à compléter la préparation chirurgicale du moignon pour les prothèses. Les indications pour cette opération sont des moignons vicieux. Une place particulière est occupée par les amputations avec des éléments de chirurgie plastique et reconstructive. L'ablation (amputation proprement dite) de tout segment du membre ne peut être qu'une étape de traitement restaurateur (par exemple, afin d'allonger un autre segment du membre). Toutes les opérations sur les patients gravement malades doivent être effectuées rapidement, en respectant scrupuleusement l'hémostase. 29. Méthodes d'amputation Méthode guillotine - le plus simple et le plus rapide. Les tissus mous sont coupés au même niveau que l'os. Il n'est indiqué que dans les cas où une troncature rapide du membre est nécessaire. façon circulaire implique la dissection de la peau, du tissu sous-cutané et des muscles dans le même plan, et les os sont un peu plus proximaux. Les plus grands avantages sont donnés par la méthode cône-circulaire en trois étapes selon Pirogov: d'abord, la peau et le tissu sous-cutané sont coupés avec une incision circulaire, puis tous les muscles sont coupés le long du bord de la peau réduite à l'os. Après cela, la peau et les muscles sont rétractés en proximal et les muscles sont recroisés à la base du cône musculaire avec une incision perpendiculaire. L'os est scié dans le même plan. L '«entonnoir» de tissus mous qui en résulte ferme la sciure d'os. La cicatrisation se produit avec la formation d'une cicatrice centrale. Indications : troncature du membre au niveau de l'épaule ou de la hanche en cas de lésions infectieuses du membre, d'infection anaérobie et d'incertitude quant au développement ultérieur de l'infection. Méthode patchwork. L'amputation circulaire en patchwork pour éliminer le foyer d'intoxication lors des blessures par écrasement est effectuée dans les tissus sains et est effectuée à 3-5 cm au-dessus de la zone de destruction des tissus mous. Les lambeaux cutanés-fasciaux sont découpés avec une base large. Les muscles se croisent circulairement. L'os est scié le long du bord des muscles contractés. Méthodes d'amputation plastique : Opérations de tendoplastie sont indiqués pour la troncature du membre supérieur de l'épaule ou de l'avant-bras distal, pour la désarticulation du coude ou du poignet, pour les maladies vasculaires ou la gangrène diabétique. Les tendons des muscles antagonistes sont suturés ensemble. Méthode de fascioplastie amputation, dans laquelle la sciure d'os est fermée avec des lambeaux cutanés-fasciaux. La méthode d'amputation haute fasciocutanée de la partie inférieure de la jambe a été développée pour préserver l'articulation du genou lors d'une amputation d'un membre due à des maladies vasculaires. Méthode myoplastique l'amputation s'est généralisée ces dernières années. Le moment technique principal de la plastie musculaire du moignon consiste à suturer les extrémités des muscles antagonistes tronqués sur la sciure d'os pour créer des points d'attache musculaire distaux. La méthode d'amputation de la jambe inférieure selon Godunov et Rozhkov avec le mouvement de la peau plantaire sur le faisceau neurovasculaire. Traitement des os. La méthode la plus courante de traitement d'un moignon osseux est la méthode périostoplastique de Petit. Lors de l'amputation de la zone retirée de l'os, avant de le scier, un lambeau périosté se forme, qui ferme la sciure de bois de l'os, et après l'amputation de la jambe inférieure, les deux os du tibia. Croisement musculaire. Les muscles sont croisés à l'os dans un plan perpendiculaire au grand axe du segment en tenant compte de leur contractilité de 3 à 6 cm en aval de la limaille osseuse. 30. Douleur d'amputation Les douleurs d'amputation ne surviennent pas immédiatement après une intervention chirurgicale ou une blessure, mais après un certain temps, elles font parfois suite à des douleurs postopératoires. La douleur la plus intense survient après de fortes amputations de l'épaule et de la hanche. Types de douleur d'amputation : 1) douleurs fantômes typiques (illusoires); 2) en fait des douleurs d'amputation, localisées principalement à la racine du moignon et accompagnées de troubles vasculaires et trophiques du moignon. Ils sont aggravés par une lumière vive et un bruit fort, par des changements de pression barométrique et par l'influence de l'humeur; 3) douleur dans le moignon, caractérisée par une hyperesthésie généralisée accrue et une constance obstinée. traitement le blocage de la novocaïne des névromes du moignon et des ganglions sympathiques donne un effet antalgique à long terme, dont l'absence est une indication de traitement chirurgical. Des chirurgies reconstructrices sont effectuées sur les éléments neurovasculaires du moignon du membre: les cicatrices et les névromes sont excisés, et les moignons des nerfs et des vaisseaux sanguins sont débarrassés des adhérences et bloqués avec une solution de novocaïne. Si l'opération de reconstruction n'apporte pas le résultat escompté, recourir à la sympathectomie au niveau approprié: pour le membre supérieur - le nœud étoilé et les deux premiers nœuds thoraciques, pour le membre inférieur - le nœud L2. Douleurs fantômes. Des sensations ou des douleurs fantômes sont observées chez presque tous les patients après l'amputation d'un membre comme une perception vicieuse du membre perdu dans leur esprit. Complexe de symptômes de douleur illusoire caractérisé par une sensation de membre amputé, dans laquelle une douleur brûlante et douloureuse persiste longtemps. Souvent, ces douleurs prennent un caractère pulsatile et lancinant ou ressemblent à la gamme de douleurs ressenties par le patient au moment de la blessure. Les douleurs illusoires s'expriment le plus intensément sur le membre supérieur, en particulier au bout des doigts et des paumes, sur le membre inférieur - dans les doigts et dans tout le pied. Ces sensations douloureuses ne changent pas leur localisation et leur intensité. Une rechute, ou exacerbation, survient souvent la nuit ou le jour sous l'influence de troubles ou de stimuli externes. Pathogénèse. On suppose que le complexe de symptômes fantômes est associé à de nombreux névromes profonds et superficiels (cutanés) du moignon, qui sont constamment irrités par le tissu cicatriciel qui se forme aux extrémités du moignon. La durée du syndrome fantôme est influencée par les mécanismes d'adaptation du système nerveux sympathique dans le moignon d'amputation du membre. Cliniquement, il existe une forme illusoire-sensorielle avec douleur prononcée au niveau du moignon et une forme illusoire-douloureuse avec absence de douleurs d'amputation. L'hypnothérapie et le blocage de la novocaïne des nœuds du tronc limite donnent souvent un résultat favorable. 31. Choc traumatique Choc traumatique (hypovolémique) - il s'agit d'un état dynamique aigu et sévère du corps, qui survient à la suite d'une blessure et se caractérise par une inhibition des fonctions vitales du corps. La raison le choc traumatique est une diminution du volume effectif de sang circulant (BCC) (c'est-à-dire le rapport du BCC à la capacité du lit vasculaire) et une détérioration de la fonction de pompage du cœur. Avec les fractures du bassin, un saignement dans l'espace rétropéritonéal est possible (la perte de sang est en moyenne de 1500 ml). Les fractures des os tubulaires longs s'accompagnent souvent de saignements cachés (la perte de sang atteint 500-1000 ml). Sévérité du choc dépend de l'agent traumatique, de la réactivité du corps et de la zone endommagée. Il y a des phases érectiles et torpides. Ce dernier, selon la gravité du cours, comporte quatre degrés - léger, modéré, sévère et extrêmement sévère. Le principal indicateur de la profondeur du choc est un niveau de pression artérielle sûr - 80/50 mm Hg. Art. Phase érectile (excitation). La pression artérielle est normale ou monte à 150-180 mm Hg. Art. Le pouls est normal. Caractérisé par une excitation motrice et vocale avec une conscience préservée. La réaction douloureuse est fortement augmentée. Le visage est pâle, le regard agité. La sueur est froide mais pas moite. Les patients se plaignent bruyamment de douleur. Cette excitation dure 10 à 20 minutes puis passe à la phase d'inhibition. Phase torpide (oppression). Je degré (lumière). L'état de la victime est satisfaisant ou modéré. BP - 100/80 mm Hg. Art., pouls doux, rythmique, 80-100, respiration accélérée jusqu'à 20 respirations par minute. Le visage est pâle, semblable à un masque. II degré (modéré). État modéré. Pression artérielle maximale - 85-80 mm Hg. Art., minimum - 60-50 mm Hg. Art., pouls - 120-130, rythmique, doux. La respiration est rapide, superficielle. Degré III (sévère). L'état est grave. La tension artérielle tombe à 70/50 mm Hg. Art. et plus bas, et parfois pas capturé du tout. Pouls - 140-150, filiforme. Les pupilles sont dilatées, réagissent lentement à la lumière. Degré IV (extrêmement sévère), ou une condition terminale, qui dans son cours comporte 3 étapes. 1. État prédagonal - la pression artérielle n'est pas déterminée. Le pouls est ressenti uniquement sur les artères carotides ou fémorales. La respiration est superficielle, inégale, avec des pauses. La conscience est assombrie ou totalement absente, la peau est gris pâle, froide, couverte de sueur froide et collante. Les pupilles sont dilatées, faiblement ou complètement insensibles à la lumière. 2. L'état agonal présente les mêmes symptômes, mais s'accompagne de troubles respiratoires plus prononcés de type Cheyne-Stokes. acrocyanose et cyanose. Les réflexes disparaissent. 3. Décès clinique. Les fonctions actives du système nerveux central et les signes cliniques de la vie sont complètement absents, cependant, les processus métaboliques dans le tissu cérébral se poursuivent pendant 5 à 6 minutes en moyenne. 32. Mesures antichoc qualifiées 1. Élimination du facteur douleur. Pour les fractures fermées ou ouvertes des os tubulaires des extrémités sans écrasement massif des tissus mous au stade préhospitalier, une anesthésie locale et une anesthésie par conduction avec une solution de novocaïne à 0,25% ou 0,5% sont suffisantes, suivies d'une immobilisation du membre. Les blocages de novocaïne des fractures et des tissus écrasés interrompent parfaitement les impulsions douloureuses. En cas de fractures osseuses, de lésions des vaisseaux principaux et des gros nerfs, avant immobilisation avec des pneus de transport, injections lentes intramusculaires ou intraveineuses d'analgésiques narcotiques et non narcotiques (fentanyl, 1-2 ml d'une solution à 1-2% de promedol, analgine) sont réalisées. Les effets secondaires des analgésiques narcotiques peuvent être réduits en les utilisant à des doses 2 à 3 fois inférieures à celles indiquées, mais en association avec des sédatifs et des antihistaminiques (5-10 mg de seduxen ou relanium, 10-20 mg de diphenhydramine, 10-20 mg mg de suprastine. 2. Normalisation des processus d'excitation et d'inhibition dans le système nerveux central. La victime doit rester calme. 3. Restauration du volume sanguin circulant. Pour augmenter le retour veineux, le patient est placé en position de Trendelenburg (angle 20-30°). En cas de perte de sang massive, afin de reconstituer le BCC pendant le traitement par perfusion, du plasma natif ou sec, de l'albumine, des substituts de plasma - polyglucine, reopoliglyukin, hemodez, ainsi que du lactasol, des solutions cristalloïdes et des solutions de glucose sont utilisés. Lorsque la pression artérielle est inférieure au niveau critique de 80/50 mm Hg. Art. il est nécessaire de commencer immédiatement la transfusion sanguine intra-artérielle pour élever la pression artérielle à un niveau sûr, puis de passer à la transfusion sanguine intraveineuse ou aux substituts sanguins et aux solutions cristalloïdes. L'albumine et la fraction protéique plasmatique augmentent efficacement le volume de liquide intravasculaire, mais augmentent les fuites de liquide dans le tissu pulmonaire interstitiel. 4. Traitement de l'acidose sévère. L'inhalation d'oxygène, la ventilation mécanique et la thérapie par perfusion rétablissent les mécanismes physiologiques de compensation et, dans la plupart des cas, éliminent l'acidose. En cas d'acidose métabolique sévère (pH inférieur à 7,25), une solution de bicarbonate de sodium à 2% est administrée par voie intraveineuse à raison d'environ 200 ml. Une surveillance est nécessaire pour évaluer l'efficacité et déterminer d'autres tactiques de traitement. Le niveau de conscience reflète la sévérité de l'hypoxie, l'état de la circulation et le degré de blessure. La diurèse, l'osmolarité et la composition de l'urine vous permettent d'évaluer l'équilibre hydrique et la fonction rénale, d'identifier les dommages aux voies urinaires. L'oligurie signifie une compensation insuffisante du BCC. La fréquence, le rythme et la force des contractions cardiaques vous permettent d'évaluer la fonction du système cardiovasculaire et l'efficacité de la thérapie par perfusion. La mesure de la CVP révèle une hypovolémie et reflète la fonction du cœur, vous permet d'évaluer l'efficacité de la thérapie par perfusion. 33. Syndrome d'écrasement prolongé (SDR) sous SDR comprendre la réaction générale du corps qui s'est produite en réponse à la douleur, à l'ischémie prolongée ou aux changements dégénératifs qui se produisent dans les tissus lors d'un écrasement prolongé des membres ou de leurs segments avec des poids importants (débris de construction, sol, équipement lourd). Le SDR se développe immédiatement après la libération du membre et la restauration du flux sanguin. Plus la compression est étendue et prolongée, plus les symptômes locaux et généraux sont sévères. Clinique Il y a des périodes de DTS. I - la période de compression avant la libération. II - la période après la libération du membre de la compression: 1) précoce - la période d'insuffisance rénale aiguë (du 3-4ème jour au 8-12ème jour); 2) période intermédiaire (période de bien-être imaginaire) ; 3) période tardive - manifestations de changements locaux, d'une durée de 1 à 2 mois. Pendant la période de compression jusqu'à la libération, les victimes se plaignent de douleurs dans les zones comprimées du corps, de soif (dans 40 %), d'essoufflement et d'une sensation de plénitude dans le membre. Confusion ou perte de conscience, des cas de dépression mentale (léthargie, apathie, somnolence) sont notés. Après la libération de la compression, on se plaint de douleurs aiguës dans le membre blessé, d'un gonflement, d'une coloration violet-bleuâtre de la peau et d'une limitation des mouvements dans le membre blessé, de vomissements. Ces plaintes sont typiques des périodes précoces et intermédiaires du développement de la SDR. Les signes objectifs de SDR commencent à apparaître 4 à 6 heures après la libération de la compression. Pendant ce temps, l'état peut être satisfaisant, le pouls et la tension artérielle - dans les limites normales. Première période (les 2-3 premières heures) se caractérise par des troubles hémodynamiques et des changements locaux. L'œdème du membre distal à la compression se développe rapidement, atteignant son maximum en 4 à 24 heures. Parallèlement, l'état général s'aggrave. Pâleur, sueurs froides, pouls rapide, diminution de la pression artérielle et diurèse apparaissent; la quantité d'urine diminue fortement (jusqu'à 300 ml par jour). Modifications locales : des hémorragies, des écorchures, des cloques remplies de liquide séreux apparaissent sur la peau dans la zone de compression. La pulsation des vaisseaux du membre affecté s'affaiblit à mesure que l'œdème augmente. Dans le contexte de l'aggravation de l'insuffisance rénale aiguë, les produits métaboliques intermédiaires et l'eau sont retenus dans le corps. Toxémie croissante due à la nécrose musculaire ischémique et à la perte de plasma, à l'oligurie et à l'azotémie, abaissement de la pression artérielle. Tout cela peut entraîner la mort par urémie. Période tardive Le SDR commence le 10-14e jour de la maladie et se caractérise par la prédominance des manifestations locales dans le membre comprimé par rapport aux manifestations générales. L'œdème sur les parties du corps touchées diminue et des foyers de nécrose du membre sont révélés. Il y a des phlegmons, des ulcères, parfois des saignements. La récupération complète de la fonction des muscles écrasés ne se produit pas. 34. Assistance médicale en cas de sinistre Pendant la période d'isolement (être dans les décombres) l'assistance est fournie sous forme d'auto-assistance ou d'assistance mutuelle : 1) la libération des voies respiratoires de la poussière et des corps étrangers ; 2) libération des parties comprimées du corps. Au stade préhospitalier les soins médicaux doivent être au plus près de la lésion. 1. Thérapie antichoc: perfusions de polyglucine, rhéopolyglucine, hémodez, plasma natif ou sec, albumine, solution de glucose, solution saline physiologique (avec le volume de thérapie par perfusion - 4-6 l / jour); correction de l'équilibre acido-basique (bicarbonate de sodium, lactasol ; anesthésie : administration d'analgésiques, de médicaments) ; blocage de la novocaïne de la section transversale du membre endommagé au-dessus du niveau de compression; l'administration d'agents cardiovasculaires. Critères de récupération après un choc : tension artérielle et pouls stables pendant 2 à 3 heures, diurèse horaire - 50 ml/h. L'évacuation de la lésion vers des établissements médicaux spécialisés doit être effectuée après avoir été sorti du choc par un transport spécial (de préférence par hélicoptère) accompagné d'un personnel médical. 2. La lutte contre l'insuffisance rénale aiguë: blocage de la novocaïne périrénale jusqu'à 100-120 ml de solution chaude de novocaïne à 0,25% de chaque côté; cathétérisme vésical, contrôle de la diurèse; lasix en doses fractionnées de 200-300 mg jusqu'à 2 g / s avec restauration de la diurèse. 3. Restauration de la microcirculation et prévention des DIC : héparine 5000 BD en 6 heures ; kontrykal, gordoks sur 100000 DB 2 fois par jour. 4. Combattre l'infection et l'immunosuppression : 1) l'introduction de l'anatoxine tétanique ; 2) l'introduction d'antibiotiques : les aminoglycosides ; céphalosporine (sauf céporine). Les antibiotiques peuvent être remplacés par de la pénicilline, de la tétracycline ou du chloramphénicol ; métronidazole ou métrogil; thymaline, thymogène. 5. Opérations pour indications vitales. Pour préserver la viabilité du membre blessé, une hypothermie locale, un bandage élastique et une immobilisation sont utilisés. Réaliser des incisions cutanées rayées pour comprimer les tissus mous du membre est une grave erreur qui conduit au développement de complications infectieuses locales. La plus largement utilisée est la fasciotomie sous-cutanée, qui est conseillée dans les 12 premières heures à partir du moment où la victime entre à l'hôpital. Indications pour l'amputation d'un membre - ischémie irréversible selon V. A. Kornilov. Le traitement complet du SDR dans les hôpitaux spécialisés comprend des méthodes extracorporelles de détoxification: hémosorption, lymphosorption, plasmaphérèse, hémofiltration, filtration artério-veineuse à long terme, hémodialyse. 35. Ostéodystrophie fibreuse Les ostéodystrophies fibreuses regroupent un groupe de maladies regroupées selon des modifications morphologiques. Ils se caractérisent par le remplacement du tissu osseux par du tissu fibreux conjonctif fibreux. Ils sont basés sur des processus de régénération dégénératifs-dystrophiques et séquentiels particuliers dans les os sans changements inflammatoires et blastomateux primaires. Le tissu osseux subit une reconstruction complète, l'os normal au site de la lésion est complètement reconstruit. Il est détruit principalement par résorption lacunaire puis recréé en raison d'un néoplasme métaplasique et ostéoblastique de la substance osseuse. Les tissus adipeux et médullaires disparaissent et sont remplacés par du tissu conjonctif fibreux. De plus, des kystes se forment dans les os en raison de l'œdème et de la liquéfaction du tissu conjonctif envahi, des hémorragies, des cellules géantes se développent, des excroissances ressemblant à des tumeurs, des zones de restructuration osseuse, des fractures pathologiques, des défigurations et des déformations des os se produisent. Certaines ostéodystrophies fibreuses se caractérisent par une malignité fréquente. Il existe des formes localisées et généralisées d'ostéodystrophie fibreuse. Un kyste osseux isolé (localisé) se caractérise par la formation d'un seul kyste osseux dans un long os tubulaire. C'est une maladie de l'enfance et surtout de l'adolescence. Il se produit exclusivement dans la section métaphysaire d'un os tubulaire long, ne dépasse pas la ligne cartilagineuse épiphysaire, laissant intacte l'articulation voisine. Les métaphyses (en particulier proximales) du fémur et les métaphyses proximales du tibia et de l'humérus sont le plus souvent touchées. Clinique L'état général du patient ne souffre pas. L'image du sang périphérique et du métabolisme minéral ne change pas. Sans cause externe visible, un épaississement uniforme indolore de l'extrémité de l'os apparaît à un seul endroit du squelette. Possible déformation progressive de l'os. L'os n'est pas raccourci, il n'y a pas d'atrophie. La peau sur l'os épaissi n'est pas modifiée. L'attention du patient n'est rivée sur sa souffrance qu'après la survenue d'une fracture pathologique à la suite d'une blessure inadéquate et même d'un mouvement maladroit. Un examen radiographique détermine le foyer d'illumination, situé au centre de l'os, ayant un motif à grandes cellules et une forme géométrique régulière (ovoïde, fusiforme, en forme de poire, etc.). Les contours du kyste sont complètement lisses et nettement définis. Traitement opératoire. Une excochléation ou une résection de la zone affectée de l'os est réalisée, suivie du remplacement du défaut par des auto- ou allogreffes osseuses, ou une combinaison de celles-ci. 36. Formes courantes d'ostéodystrophie fibreuse L'ostéodystrophie hyperparathyroïdienne (maladie de Recklinghausen) est caractérisée par une ostéoporose systémique et de multiples lésions osseuses avec des formations kystiques. Elle est aussi appelée ostéodystrophie kystique kystique généralisée. Dans la plupart des cas, il s'agit d'un adénome bénin de l'une des glandes parathyroïdes. Très rarement, une hyperplasie diffuse de tous les corps est déterminée. La base morphologique de l'ostéodystrophie fibreuse généralisée est la résorption lacunaire du tissu osseux avec le processus continu de formation osseuse, qui conduit à l'ostéoporose générale. La maladie se développe entre 30 et 40 ans, plus souvent chez les femmes. Au stade précoce de la maladie, une faiblesse musculaire générale, une sensation de fatigue apparaissent, une perte d'appétit, des nausées et parfois des vomissements sont fréquents. Un symptôme constant est la soif et la polyurie associée. Parfois, les symptômes de la néphrolithiase se manifestent. Souvent, les patients se plaignent de douleurs abdominales, de divers dysfonctionnements du gros intestin (constipation, diarrhée). On note une hypersensibilité ou des douleurs sourdes dans les os, parfois dans les articulations. La douleur est localisée principalement dans la diaphyse des os longs, des os du bassin, de la colonne vertébrale. Un épaississement et une déformation des os apparaissent, entraînant un raccourcissement du membre et une boiterie. La première manifestation de la maladie de Recklinghausen peut être des fractures pathologiques. Les premiers stades de la maladie se manifestent par une ostéoporose systémique. Le signe radiographique est une image particulière de la couche corticale des phalanges des ongles et un motif de dentelle en boucle caractéristique de la substance spongieuse. Les os longs des membres inférieurs se courbent progressivement de manière arquée, une déformation métaphysaire en varus de la cuisse apparaît, le plus souvent unilatérale ou asymétrique. Les modifications de la colonne vertébrale entraînent le développement de "vertèbres de poisson". Le traitement est chirurgical et consiste à retirer l'adénome parathyroïdien. Avec le retrait rapide de l'adénome, la structure du tissu osseux est restaurée en quelques années. Ostéodystrophie déformante (Maladie de Paget) - une maladie du squelette de nature dysplasique avec restructuration pathologique et développement de déformations. Pendant de nombreuses années ou décennies, des déformations du squelette se produisent. Les patients ne s'inquiètent souvent pas tant de la douleur dans les os des membres, mais du côté esthétique. Le plus souvent, les tibias sont déformés et une courbure arquée se produit dans la direction latérale. La croissance rapide du volume des os du crâne conduit au fait que l'énorme crâne cérébral pend au-dessus du crâne facial normal, la tête pend avec le menton sur le sternum, les patients regardent de travers. Le traitement est exclusivement symptomatique. 37. Dysplasie osseuse fibreuse La dysplasie osseuse fibreuse en termes de tableau général, de symptomatologie, d'évolution, de traitement, de pronostic, de tableau morphologique, de données biochimiques et en particulier de manifestations radiologiques diffère considérablement de tous les autres représentants du groupe des ostéodystrophies fibreuses et est donc séparée en un nosologique indépendant unité. Dysplasie osseuse fibreuse - une maladie de la grande enfance. Il commence imperceptiblement, progresse très lentement et arrête son développement actif après le début de la puberté. Les femmes tombent plus souvent malades. Il existe des formes monoossales et polyossales. Dans la forme polyostotique, les os d'un membre (plus souvent le membre inférieur) sont touchés, moins souvent les membres supérieurs et inférieurs d'un côté du corps. Clinique Au début de la maladie, les patients ne ressentent aucune douleur. À l'avenir, les os s'épaississent et se déforment, sujets à la courbure. Le fémur, se déformant, prend la forme d'une crosse de berger. Souvent, la maladie n'est détectée qu'après une fracture pathologique. Le taux de calcium et de phosphore, contrairement à l'hyperparathyroïdie, reste normal. Image radiographique. Le plus souvent, une dysplasie fibreuse du fémur, du tibia, de l'humérus et du radius est observée, un pourcentage élevé de dommages se produit également dans les côtes. Dans les os tubulaires longs, le foyer se développe toujours dans la métaphyse et se déplace lentement vers le milieu de la diaphyse, tandis que l'épiphyse n'est jamais initialement affectée et même dans les cas avancés reste intacte. Un défaut osseux (ou une série de défauts) est situé excentriquement ou centralement dans la substance corticale sous le périoste. Il n'y a pas d'ostéoporose ni d'atrophie. La surface interne de la croûte est rugueuse et la surface externe est lisse. Il ne se casse nulle part et ne disparaît pas complètement. Le périoste n'est pas impliqué dans le processus pathologique. On observe souvent des fractures pathologiques, qui se développent bien ensemble, mais pas sous une forme aussi parfaite qu'avec un kyste osseux isolé. Certains patients peuvent présenter un type de dysplasie fibreuse - la maladie d'Albright, qui se caractérise par une triade de symptômes exprimés dans des troubles endocriniens, des manifestations cutanées et osseuses. La puberté précoce s'installe, des zones de pigmentation brune de type landkart apparaissent sur l'abdomen, le dos, les côtés, les fesses, le haut des cuisses et le périnée. Les manifestations osseuses ont généralement un caractère unilatéral multi-osseux. Les fractures pathologiques multiples sont caractéristiques. La croissance des os en longueur peut s'arrêter. La malignité de la dysplasie fibreuse est observée chez 0,4 à 0,5% des patients. Avec des formes limitées de dysplasie fibreuse, les lésions sont rapidement éliminées. Le défaut résultant est remplacé par une auto- ou allogreffe osseuse. En cas de malignité, le membre est amputé. 38. Ostéochondropathie Ostéochondropathie, ou nécrose aseptique, est une maladie chronique dégénérative-nécrotique, qui est basée sur le processus vasculaire-dystrophique des épiphyses sous-chondrales de certains os. Ostéochondropathie de la tête fémorale (maladie de Legg-Calve-Perthes) est l'une des ostéochondropathies les plus courantes. Le processus est unilatéral. Il n'y a pas d'antécédent de traumatisme. Après avoir marché dans l'articulation de la hanche, des douleurs mineures et instables apparaissent, qui s'intensifient à l'avenir. Une contracture articulaire, une atrophie musculaire, une boiterie constante et, dans les cas avancés, un raccourcissement du membre affecté de 1 à 2 cm se produisent. Dans le traitement, le déchargement précoce du membre affecté est d'une importance primordiale pour maintenir la forme normale de la tête avec l'utilisation d'appareils orthopédiques et de béquilles. Ostéochondropathie du tubercule tibial (maladie d'Osgood-Schlatter). La lésion de la tubérosité tibiale est généralement unilatérale. Des douleurs spontanées apparaissent au niveau de la tubérosité tibiale. traitement Elle consiste à limiter la marche, la course, l'éducation physique. Des procédures de physiothérapie sont prescrites. L'ostéochondropathie de l'os naviculaire du pied (maladie de Kohler-I) est rare et survient après une blessure. Sur le dos au bord interne du pied, sans raison apparente, un gonflement apparaît, une douleur modérée, obligeant parfois les enfants à boiter, à marcher sur les voûtes externes du pied. traitement consiste à créer un appui long du pied à l'aide d'une botte plâtrée et à réaliser des actes physiothérapeutiques. Le traitement chirurgical est contre-indiqué. Ostéochondropathie de la tête des os métatarsiens II et III (maladie d'Alban Koehler-II) se rencontre principalement chez les jeunes femmes. La douleur dans le pied progresse progressivement, s'intensifiant en marchant. Le changement de chaussures, la marche modérée entraînent une guérison clinique. traitement il est effectué de manière conservatrice: la charge sur la jambe est réduite, la physiothérapie est effectuée, il est recommandé de porter des supports de voûte plantaire qui déchargent l'avant-pied. Ostéochondropathie de l'os semi-lunaire du poignet (maladie de Kinböck). La clinique se manifeste par une douleur prolongée qui ne disparaît pas dans la région de l'articulation du poignet, une violation de sa fonction, une forte augmentation de la douleur en appuyant sur le dos de la main. Лечение. Les meilleurs résultats sont obtenus en grattant les masses nécrotiques avec une cuillère pointue sans enlever la partie cartilagineuse épaissie de l'os. Ostéochondropathie du corps vertébral (maladie de veau). Les vertèbres des régions thoracique inférieure et lombaire supérieure sont principalement touchées, c'est-à-dire les vertèbres qui supportent la plus grande charge. Après une chute ou une ecchymose, une douleur apparaît dans la région de la vertèbre touchée. Лечение. Un déchargement complet de la colonne vertébrale est nécessaire à l'aide du repos au lit et de l'inclinaison (pendant toute la période de régénération vertébrale). 39. Ostéochondropathie des apophyses des vertèbres et des surfaces articulaires Ostéochondropathie des apophyses vertébrales (cyphose juvénile, cyphose ostéochondropathique), ou maladie de Scheuermann - May, est assez fréquente. Les jeunes hommes sont plus souvent touchés. Parfois, la maladie n'est déterminée que lors de l'examen des conscrits. Des formes familiales d'ostéochondropathie rachidienne sont décrites. En règle générale, la colonne thoracique moyenne et inférieure est touchée. Cette ostéochondropathie typique est très probablement basée sur de multiples petites nécroses avec des phénomènes de récupération ultérieurs. Une déformation importante - cyphose ostéochondropathique - donne un mauvais pronostic en termes de restauration de forme. Habituellement, la cyphose reste à vie. Dans ce cas, les vertèbres VIII-IX sont soumises à la plus grande déformation, dans une moindre mesure - les vertèbres VII et X de la colonne vertébrale thoracique. Le patient fait attention à la fatigue de la colonne vertébrale, d'abord après l'exercice, puis après avoir marché et assis pendant une longue période. Progressivement, la fatigue de la colonne vertébrale se transforme en douleur, abaissement et cyphose apparaissent. La maladie progresse lentement au fil des ans. traitement symptomatique. Les patients doivent se conformer au repos au lit sur un lit dur avec un bouclier en position couchée. La gymnastique est prescrite pour renforcer les muscles du dos et de l'abdomen. Au stade aigu avec des manifestations cliniques sévères sous forme de douleur, ils ont recours à la position dans un lit de plâtre. Ostéochondrose de coupure, ou maladie de Koenig, se traduit par une nécrose aseptique et une séparation de la section cunéiforme de la tête ou de l'épiphyse articulaire du condyle fémoral médial. La maladie est observée chez les enfants et les adultes. La localisation typique de la maladie est l'articulation du genou, mais d'autres (coude, moins souvent épaule, hanche, cheville) peuvent également être touchées. La pièce détachée de l'os cartilagineux de l'épiphyse tombe dans la cavité articulaire, où elle se déplace librement et, lorsqu'elle est violée, elle bloque l'articulation. Il y a une douleur aiguë dans l'articulation, dont le patient se débarrasse par lui-même, en pliant et en dépliant soigneusement la cuisse ou le bas de la jambe. Клиника La maladie de Koenig avant atteinte se traduit par des douleurs articulaires lors de la marche ; à la palpation du condyle médial de la cuisse, un point douloureux local est déterminé. Dans l'évolution clinique, le stade II est déterminé. je mets en scène - arthrose-arthrite chronique - dure 1 à 1,5 ans. Lentement, le foyer se délimite, puis il est maintenu à sa place par le cartilage encore intact. Étape II - le stade de "souris intra-articulaires". Il y a une atteinte du corps intra-articulaire, accompagnée d'un blocage de l'articulation et de douleurs intenses. Au stade I de la maladie, l'opération est techniquement difficile. La zone touchée peut être à peine perceptible, le cartilage reste vivant et a un aspect normal, ce qui rend difficile la localisation et la suppression du foyer. Au stade II, l'opération consiste à retirer les corps intra-articulaires de la "souris articulaire". 40. Tumeurs osseuses L'os a une structure multitissulaire et des tumeurs d'histogenèse variée peuvent s'y développer. La classification des tumeurs osseuses selon V. Ya. Shlapobersky distingue les tumeurs osseuses primaires et secondaires, à leur tour, elles sont divisées en bénignes et malignes. Le complexe symptomatique des tumeurs osseuses se compose de trois signes cardinaux : 1) douleur dans la partie affectée du squelette; 2) tumeur palpable ; 3) dysfonctionnement du membre. Souvent, les patients associent l'apparition de la maladie à un traumatisme. Si la douleur, l'enflure et le dysfonctionnement dérangent le patient pendant une longue période après la blessure ou après la disparition reprennent après un long intervalle "léger", cela doit alerter le médecin d'une éventuelle maladie oncologique de l'os. La douleur est l'un des principaux symptômes des tumeurs osseuses malignes. Au début de la maladie, ils sont incertains. Les douleurs les plus intenses sont typiques du sarcome d'Ewing, du chondrosarcome peu différencié et du sarcome ostéogénique ; parmi les tumeurs bénignes, l'ostéome ostéoïde s'accompagne d'un syndrome douloureux prononcé. Les troubles fonctionnels sont dus à la localisation anatomique du néoplasme. La survenue d'une tumeur à proximité de grosses articulations entraîne souvent le développement de contractures, la restriction des mouvements due à un syndrome de douleur aiguë entraîne une atrophie musculaire, une compression des faisceaux neurovasculaires par des masses tumorales et, en cas de tumeurs de la colonne vertébrale - et le la moelle épinière peut entraîner de graves troubles neurologiques et trophiques. L'intervention chirurgicale est la composante principale de tout complexe de mesures thérapeutiques pour les tumeurs osseuses. Les tumeurs osseuses bénignes ne font l'objet que d'un traitement chirurgical. Dans les tumeurs malignes, les indications et contre-indications à la chirurgie dépendent de la structure histologique. Le traitement chirurgical définitif des sarcomes ostéogéniques primitifs est l'amputation. Le traitement chirurgical des tumeurs malignes est souvent réalisé en association avec la chimiothérapie et la radiothérapie. Dans certains cas, ces traitements doivent être considérés comme les principaux (par exemple, dans les tumeurs inopérables). Les possibilités d'utilisation clinique des médicaments anticancéreux dépendent directement de la localisation et du stade de développement du processus tumoral, de la structure histologique de la tumeur et des caractéristiques du corps du patient. La radiothérapie en tant que méthode indépendante de traitement des sarcomes osseux est rarement utilisée en raison de la faible radiosensibilité d'un certain nombre de néoplasmes osseux primaires du squelette. 41. Tumeurs osseuses bénignes Ostéome Une tumeur osseuse bénigne provenant d'ostéoblastes. Selon la prédominance des éléments constitutifs, on distingue les ostéomes compacts spongieux et mixtes. Les ostéomes touchent le plus souvent les os du crâne, spongieux et mixtes. Souvent situé dans les os longs, principalement dans le fémur et l'humérus. Les manifestations cliniques selon la localisation, procèdent le plus souvent sans douleur. Traitement chirurgical - abattre avec un ciseau à partir d'une zone osseuse saine. L'opération est réalisée selon les indications: présence de douleur, dysfonctionnement, grande taille. Il n'y a pas de dénigrement. Ostéome ostéoïde. La plupart des scientifiques attribuent la maladie à des tumeurs osseuses primaires bénignes, certains la considèrent comme un processus inflammatoire. La localisation principale est la diaphyse des os longs, parfois aussi dans les os du bassin. L'ostéome ostéoïde se caractérise par une douleur intense au niveau de la lésion, surtout la nuit, la douleur est si intense qu'elle prive parfois les patients de sommeil. Un symptôme caractéristique est la disparition de la douleur lors de la prise d'acide salicylique. Commun méthode de traitement - ablation chirurgicale radicale du foyer ("nid" de la tumeur) en un seul bloc avec la bande environnante de tissu osseux sclérotique. Ostéoblastoclastome (tumeur à cellules géantes) est une tumeur primitive osseuse unique de nature bénigne avec une localisation prédominante aux extrémités des os tubulaires : fémur, tibia, radius, etc. La tumeur affecte le tissu spongieux, se développe lentement, atteignant le bord de l'articulation cartilage. Classement clinique (V. Ya. Shlapobersky, 1960) formes bénignes. Groupe I (avec un cours plus calme, radiographiquement - cellulaire). Groupe II (avec un cours plus agressif, rayons X - lytique). Groupe III - forme récurrente. Formes malignes : 1) malin primaire ; 2) malin secondaire. Le tableau clinique dépend de l'emplacement - il s'agit d'une douleur dans le membre affecté, d'un gonflement, d'un dysfonctionnement. Une tumeur à cellules géantes se développe lentement au fil des ans et atteint une grande taille. La douleur survient généralement après une blessure et n'est pas intense. La peau recouvrant la tumeur est étirée, brillante, avec une teinte bleutée. traitement est réalisée de manière différentielle, en fonction de la forme de la tumeur (bénigne, récurrente, maligne), du stade de l'évolution et de l'âge du patient. À ce jour, il n'y a pas de consensus sur le traitement. Dans les formes récurrentes et malignes de la tumeur, des méthodes de traitement combinées sont utilisées, combinant radiothérapie et chimiothérapie avec résection osseuse ou amputation d'un membre. 42. Tumeurs osseuses malignes Sarcome ostéogénique - l'une des tumeurs osseuses malignes primitives les plus courantes, survient dans 80 % de toutes les tumeurs osseuses malignes. Elle peut toucher n'importe quel os du squelette, touchant le plus souvent les os longs, principalement les métaépiphyses des os qui composent l'articulation du genou (79,4 %). Il existe un certain lien entre la tumeur et les zones de croissance osseuse. Le sarcome ostéogénique est une maladie monoosseuse, extrêmement agressive, sujette à des métastases précoces à prédominance hématogène, le plus souvent aux poumons (60-95%), et éventuellement à d'autres parties du squelette et aux ganglions lymphatiques. Cliniquement, il en existe 2 types : 1) se développant rapidement, avec un début aigu, des douleurs aiguës et une issue fatale se développant rapidement ; 2) des tumeurs à développement plus lent avec des manifestations cliniques moins prononcées. Le symptôme principal est la douleur, d'abord modérée et périodique, puis plus prononcée et constante. L'apparition de la douleur est associée à l'implication du périoste dans le processus. Douleurs nocturnes fréquentes. Le deuxième symptôme important est l'apparition d'une tumeur palpable. Les symptômes généraux se développent dans les stades ultérieurs sous la forme d'une perte de poids, d'un mauvais sommeil, d'un malaise général, d'une faiblesse. Ils s'accompagnent d'une anémie progressive, souvent par une augmentation de la phosphatase alcaline. Les fractures pathologiques sont rares et caractéristiques de la forme ostéolytique. traitement complexe, y compris la radiothérapie et la chimiothérapie, intervention chirurgicale. Le bénéfice opératoire consiste le plus souvent en une amputation, plus récemment des résections segmentaires sont pratiquées, suivies d'une greffe osseuse ou d'une arthroplastie. Après le traitement complexe, le taux de survie à cinq ans est de 35,5 à 60 %. Sarcome ostéogénique paraostéal fait référence à des formes rares de tumeurs, qui surviennent dans 2% de tous les néoplasmes malins du squelette. Il se développe principalement à l'âge de 20-40 ans. La localisation principale (plus de 80%) est la section métadiaphysaire des os longs qui forment l'articulation du genou. Image clinique caractérisé par un développement prolongé (jusqu'à plusieurs années) des symptômes. Il existe deux phases: initiale - bénigne et ultérieure - maligne. La maladie commence progressivement avec l'apparition de douleurs légères et douloureuses, puis une tumeur bosselée dense apparaît, indolore à la palpation, et plus tard (après 3 à 5 ans), le sarcome ostéogénique paraostéal acquiert toutes les caractéristiques d'un néoplasme malin : la douleur s'intensifie, la tumeur se développe rapidement, germant dans les tissus environnants, commence à s'ulcérer. La méthode de choix pour traitement le sarcome ostéogénique paraosté est considéré comme une résection segmentaire avec remplacement du défaut par une endoprothèse métallique ou une greffe osseuse. Dans les cas où cette opération ne peut être réalisée, une amputation ou une désarticulation du membre est indiquée. 43. Tumeurs cartilagineuses bénignes Chondrome. Actuellement, la plupart des experts estiment que les chondromes doivent être traités avec prudence, en gardant à l'esprit qu'ils peuvent être des tumeurs potentiellement malignes. Les enchondromes sont des chondromes centraux et les ecchondromes sont périphériques. Les chondromes sont courants - 10 à 15% de toutes les tumeurs osseuses bénignes. L'âge peut varier considérablement. Les chondromes sont le plus souvent multiples, leur localisation préférée est les os tubulaires courts (phalanges des doigts, os du métacarpe et du métatarse), les formes uniques sont plus fréquentes dans les parties proximales de la cuisse et de l'épaule. Avec une évolution simple, les chondromes donnent peu de symptômes cliniques, ce qui est associé à leur croissance très lente. La présence de douleur sans fracture pathologique devrait être alarmante en termes de malignité possible. Rayons X - l'enchondrome est situé à l'intérieur de l'os et, à mesure qu'il grandit, éclate l'os de l'intérieur. Sur un fond homogène d'illumination, des inclusions uniques de foyers de calcification du cartilage sont trouvées. L'échondrome provient de l'os et se développe vers les tissus mous. Au microscope, un chondrome est constitué de cartilage normal et mature. Лечение. Actuellement, il n'y a pas de consensus sur la portée de l'intervention chirurgicale dans le traitement des enchondromes. Certains experts estiment qu'il suffit de gratter ce dernier avec le remplacement de la cavité par de l'os autologue, tandis que d'autres, en raison du risque de malignité, suggèrent d'effectuer une résection segmentaire suivie d'un remplacement plastique du défaut. Le pronostic d'une opération radicalement réalisée est favorable. Chondroblastome (tumeur de Cadman) est une tumeur bénigne issue des cellules du cartilage de croissance (chondroblastes) et caractérisée par une évolution favorable. Le chondroblastome est assez rare. Localisation préférée - départements métaépiphysaires des os longs. Image clinique - non spécifique et consiste en la présence d'une tumeur, d'un syndrome douloureux, d'un dysfonctionnement du membre. Le chondroblastome aux rayons X se manifeste par de petits foyers de destruction de 2 g par 5 cm, situés de manière excentrée par rapport à l'os. Le foyer est clairement délimité de l'os sain par une bande sclérotique. à traitement la méthode de choix est la résection segmentaire avec greffe osseuse. 44. Tumeurs cartilagineuses malignes Chondrosarcome peut se développer comme une tumeur maligne primaire et secondaire à la suite de la malignité d'une tumeur bénigne du cartilage ou d'un processus dysplasique. Les chondrosarcomes primaires peuvent survenir dans tout os qui se développe à partir du cartilage par ossification enchondrale et se distinguent par un large éventail de manifestations cliniques - d'une tumeur localement destructrice à un néoplasme à puissance maligne prononcée, qui dépend de sa structure morphologique. Moins l'anaplasie est prononcée, plus la maladie évolue favorablement. Image clinique caractérisée par les mêmes signes que dans les autres tumeurs osseuses malignes primitives (douleur, tuméfaction, dysfonctionnement). La localisation de la tumeur dans l'os est importante. Dans la forme centrale, la douleur apparaît d'abord, la tumeur comme premier signe est notée principalement dans la variante périphérique. Radiologiquement, les chondrosarcomes centraux hautement différenciés apparaissent comme une lésion unique de forme irrégulière, l'os est gonflé et épaissi, déformé de manière fusiforme, accompagné de la formation d'une structure cellulaire-trabéculaire avec la présence de foyers de calcification. Dans les tumeurs peu différenciées, le foyer de destruction a un caractère flou à petite focale, le processus s'étend sur une distance considérable le long du grand axe de l'os. traitement dépend de la forme du chondrosarcome et vise principalement l'ablation chirurgicale radicale de la tumeur dans les tissus sains. Le pronostic d'un traitement radical - le pourcentage de survie à 5 ans varie de 15 à 76,4%. Le chondrosarcome secondaire se développe sur la base de tumeurs cartilagineuses bénignes antérieures et de chondrodysplasie. Les chondromes, les exostoses ostéochondrales, les foyers de dyschondroplasie (maladie d'Ollier) et la dysplasie vasculaire-cartilagineuse (maladie de Maffucci) sont les plus sujets à la malignité. Des cas d'apparition de tumeurs sur fond d'ostéomyélite sont décrits. Le début de la malignité est généralement difficile à établir, il se manifeste le plus souvent par une augmentation notable de la douleur et une croissance rapide. Radiographie - caractérisée par une augmentation rapide de la destruction, la destruction de la couche corticale, l'apparition de couches périostées. La méthode de choix pour le traitement est une large résection de la section osseuse affectée. Le pronostic dans le traitement du chondrosarcome dépend de la forme de la tumeur (primaire ou secondaire), du degré de sa maturité morphologique. 45. Tumeurs primaires du tissu réticulo-endothélial myélome (myélome multiple, ou maladie de O. A. Rustitsky) est une tumeur sarcomateuse de la moelle osseuse, exprimée par la prolifération maligne intense de plasmocytes mutés dans la moelle osseuse, appelées cellules myélomateuses. S. A. Reinberg a divisé le myélome multiple en fonction des signes anatomiques, cliniques et radiologiques en 4 variétés : 1) multifocale ; 2) diffuse-porotique; 3) ostéosclérotique ; 4) solitaire. Le myélome focal multiple affecte principalement les os plats du crâne, du bassin, de la colonne vertébrale, du sternum et moins souvent des os longs. Le myélome multiple est plus fréquent chez les hommes d'âge moyen, mais les enfants et les personnes âgées peuvent en souffrir. Clinique La maladie commence par des douleurs dans les os, puis il y a une perte de poids et une panne, souvent une fracture pathologique se produit, qui peut être le seul signe clinique de la maladie. Le processus malin progresse rapidement, compliqué de lésions rénales, accompagné de la libération de protéines Bene-Jones pathologiques et de métastases dans la rate, le foie et les ganglions lymphatiques. La cachexie, l'anémie, l'hyperprotéinémie, l'hypercalcémie se développent, la RSE s'accélère. L'os atteint semble agrandi avec une couche corticale amincie, sans réaction périostée, comme perforé à plusieurs endroits par un coup de poing. Myélome solitaire (plasmocytome) s'observe principalement dans les os plats. Dans l'os affecté, un foyer de décalcification se forme, augmentant lentement. Parfois, le site d'ostéolyse peut atteindre une taille importante, ressembler à une formation kystique sans périostite réactive. Symptomatologie clinique il n'est pas aussi prononcé que dans le myélome multiple, mais des fractures pathologiques sont souvent observées. diagnostics le myélome multiple est souvent difficile en raison du tableau clinique et radiologique similaire à de nombreuses maladies du système squelettique. Ceux-ci incluent : tumeur à cellules géantes, ostéosarcome ostéolytique, métastases cancéreuses solitaires, maladie de Paget et de Recklinhausen, etc. Le myélome est caractérisé par une triade de symptômes cliniques : 1) lésions osseuses (douleurs, formations tumorales, fractures pathologiques); 2) changements sanguins (anémie, VS élevée); 3) lésions rénales ("néphrose de décharge" avec la protéine de Bene-Jones). Pour clarifier le diagnostic, une ponction de moelle osseuse est effectuée. Лечение. De tous les agents conservateurs, la radiothérapie et la chimiothérapie se sont avérées les plus efficaces dans le traitement du myélome multiple. Dans certains cas, un traitement combiné est utilisé. 46. Scoliose Scoliose, ou maladie scoliotique, est une courbure latérale persistante de la colonne vertébrale, combinée à sa torsion (torsion) autour de l'axe longitudinal. Toutes les courbures latérales de la colonne vertébrale ne doivent pas être considérées comme des scolioses. À mesure que la scoliose et la torsion augmentent, la cyphoscoliose se développe. Avec une courbure du côté droit, la torsion se produit toujours dans le sens des aiguilles d'une montre, et avec une courbure du côté gauche, elle se produit toujours dans le sens antihoraire. La scoliose est classée (selon A. I. Kazmin) par types: thoracique supérieure, thoracique, thoracique, lombaire, combinée. Le type de scoliose le plus courant est thoracique. Cours clinique dépend du type de scoliose, de l'âge de l'enfant, du degré de déformation de la colonne vertébrale. Avec la scoliose de grade I, la courbure latérale de la colonne vertébrale n'est notée que lorsqu'elle est pliée, la bosse costale n'est pas encore perceptible et il est difficile de déterminer la torsion de la colonne vertébrale. La courbure scoliotique n'est pas éliminée en position couchée. II degré - courbure scoliotique et de torsion prononcée, anti-courbure compensatoire de la colonne vertébrale, asymétrie de la ceinture scapulaire et présence d'une bosse costale lorsque la colonne vertébrale est fléchie. Degré III - courbure scoliotique de la colonne vertébrale, bassin asymétrique. La bosse costale est visible en position verticale du patient. La déformation de la colonne vertébrale et de la poitrine est fixe et ne peut pas être corrigée. Degré IV - cyphoscoliose fixe sévère, déformations du bassin et de la poitrine, spondylarthrose. Avec une scoliose prononcée, une bosse costale se forme du côté convexe à l'arrière et un affaissement de la poitrine du côté concave. La scoliose est divisée en congénitale (vertèbres accessoires et en forme de coin, etc.) et acquise - rachitique, paralytique, statique et idiopathique. Une mauvaise posture au bureau est le premier moment de provocation dans la formation de la scoliose sur fond de rachitisme. La scoliose paralytique se développe chez les enfants qui ont eu la poliomyélite et se caractérise par la totalité de la lésion, le développement rapide de la cyphoscoliose. La scoliose statique se développe dans le contexte d'une maladie déjà existante du membre inférieur (luxation congénitale de la hanche, ankylose, fracture mal cicatrisée). La scoliose est une maladie dynamique. La courbure de la colonne vertébrale qui en résulte progresse avec la croissance de l'enfant et s'arrête à l'âge de 16-18 ans. La scoliose paralytique peut progresser même après la fin de la croissance squelettique. La scoliose idiopathique survient chez les enfants et la cause est inconnue. Le traitement conservateur de la scoliose est utilisé s'il n'y a pas de progression de la scoliose et vise à corriger la courbure primaire à l'aide d'exercices de physiothérapie, dont les éléments sont sélectionnés individuellement pour chaque patient. Le traitement chirurgical est effectué avec les degrés de scoliose III et IV et avec l'échec du traitement conservateur. 47. Pied plat Le pied plat est une déformation du pied caractérisée par un compactage fixe de la voûte plantaire longitudinale, une valgation de la partie postérieure et une abduction de ses parties antérieures. Les pieds plats longitudinaux en fonction de la gravité de la déformation ont un degré III. je suis diplômé - fatigue des jambes et douleurs dans les muscles du mollet après une longue marche. II degré - syndrome douloureux, il y a des signes de déformation du pied. III degré - pieds plats prononcés : déformation du pied avec élargissement de sa partie médiane et pronation de la partie postérieure, tandis que la partie antérieure est rétractée vers l'extérieur et en supination par rapport à la partie postérieure. Avec les pieds plats bilatéraux, les chaussettes sont tournées sur les côtés. La démarche est maladroite, la course est difficile. Souvent, les pieds plats longitudinaux sont combinés avec un aplatissement de la voûte plantaire transversale du pied, puis des pieds plats longitudinaux-transversaux se forment. Il existe des pieds plats congénitaux (rarement) et acquis. Les pieds plats acquis sont divisés en pieds statiques, rachitiques, traumatiques et paralytiques. Le pied plat statique se développe à la suite d'une surcharge chronique des pieds, entraînant un affaiblissement de la force musculaire et un étirement de l'appareil ligamentaire des articulations du pied, entraînant un aplatissement de la voûte plantaire longitudinale du pied. Il survient souvent chez les personnes qui effectuent un travail associé à une station debout prolongée ou à soulever et porter de lourdes charges. Clinique La douleur est ressentie après l'exercice dans diverses parties du pied, dans les muscles du mollet, les articulations du genou et de la hanche, dans le bas du dos. Diagnostics Pour déterminer le degré de pieds plats, ils ont recours à la plantographie, la podométrie, la radiographie. plantographie prend une empreinte. Le plantogramme résultant est divisé par une ligne droite passant par le centre du talon et entre les bases des phalanges III et IV des doigts. Avec un pied normal, la partie ombrée de la partie médiane ne s'étend pas jusqu'à la ligne de dissection. Podométrie de Friedlan. La hauteur du pied est mesurée (la distance entre le sol et la surface supérieure de l'os naviculaire), la longueur du pied (du bout du premier doigt à l'arrière du talon). La hauteur du pied est multipliée par 100 et divisée par la longueur du pied. traitement les déformations du pied commencent par la prévention des pieds plats chez l'enfant : exercices physiques dosés, prévention des surcharges excessives, port de chaussures rationnelles sont recommandés. L'intervention chirurgicale est réalisée sur les tissus mous ou sur l'appareil ostéoarticulaire du pied. Avec les pieds plats II-III degrés, la déformation du pied est éliminée par correction de modélisation, mais bientôt le pied revient à sa position précédente, puis une chirurgie des tissus mous est effectuée. Un pansement en plâtre au milieu de la cuisse est appliqué pendant 4 à 5 semaines. Après des exercices de physiothérapie et des massages, il est nécessaire de porter des supports plantaires ou des chaussures orthopédiques. 48. Ostéomyélite. Étiologie et pathogenèse de l'ostéomyélite hématogène Ostéomyélite aiguë et chronique L'ostéomyélite est une inflammation purulente de la moelle osseuse et des os, accompagnée de l'implication du périoste et des tissus mous environnants dans ce processus, ainsi que de troubles généraux des systèmes et des organes du patient. Selon la localisation de la lésion, on distingue les ostéomyélites épiphysaire, métaphysaire, diaphysaire et totale. Les formes d'ostéomyélite peuvent être aiguës, subaiguës et chroniques. Ostéomyélite hématogène L'ostéomyélite hématogène représente jusqu'à 50 % de toutes les formes de la maladie. Étiologie. L'ostéomyélite hématogène aiguë et chronique est causée par le staphylocoque chez 60 à 80% des patients, le streptocoque - chez 5 à 30%, le pneumocoque - chez 10 à 15%, la flore gram-négative ou mixte est trouvée. Pathogénèse. Aucune des théories existantes sur la survenue de l'ostéomyélite hématogène ne peut expliquer pleinement sa pathogenèse. Dans le développement de l'ostéomyélite hématogène, une diminution de la réactivité du corps du patient (suite à un traumatisme, une hypothermie, une sensibilisation) et une violation de l'apport sanguin à la section osseuse affectée sont importantes. Les changements pathologiques sont basés sur des changements destructeurs dans la moelle osseuse. Essentiellement, une infection purulente entraîne la résorption et la fonte des éléments osseux. Au stade initial, les changements destructeurs du tissu osseux prédominent. Ils se caractérisent par la formation d'usures de tailles et de formes variées, de défauts remplis de pus, de granulations pathologiques, qui au fil du temps se fondent en foyers de destruction osseuse plus larges contenant des séquestres (phase intramédullaire). La transition du stade aigu de l'ostéomyélite au stade chronique se manifeste par la violation des processus d'ossification prolifératifs, l'os s'épaissit progressivement, les foyers de destruction alternent avec les foyers d'ostéosclérose. La formation de séquestres est le résultat d'une violation de l'apport sanguin à l'os et non d'une conséquence de l'action de toxines bactériennes. Selon la partie de l'os et la couche dans laquelle ces changements sont plus prononcés, des séquestres de taille et de structure différentes se forment. Parfois, un os complètement séquestré est non seulement viable, mais au fil du temps, sa structure y est complètement restaurée, ce qui indique un taux de survie élevé du tissu osseux dans des conditions d'inflammation aiguë de la moelle osseuse. Les modifications du périoste se caractérisent par son épaississement, la prolifération du tissu conjonctif et la formation d'exsudat séreux. Par la suite, la croissance exfolie avec du pus qui a pénétré de l'espace médullaire à travers les canaux osseux avec la formation d'abcès sous-périostés (phase extramédullaire). Lorsque le périoste est rompu, le pus pénètre dans l'espace paraosseux, ce qui s'accompagne du développement de modifications inflammatoires-nécrotiques des tissus mous du membre (nécrose musculaire, thrombophlébite, thromboartérite, névrite). 49. Tableau clinique de l'ostéomyélite hématogène L'ostéomyélite hématogène aiguë survient le plus souvent dans l'enfance et a un début aigu. Une douleur spontanée apparaît dans le membre, qui a d'abord un caractère douloureux, puis elle s'intensifie rapidement, devient éclatante et au moindre mouvement, elle augmente de manière significative, ce qui indique le début d'une inflammation de la moelle osseuse et est une conséquence de l'hypertension intra-osseuse. La douleur disparaît ou diminue significativement avec l'ouverture spontanée de l'abcès sous le périoste, puis dans les tissus mous. Caractérisé par une augmentation de la température corporelle, une détérioration de l'état général, une intoxication. Signes locaux d'ostéomyélite. La sensibilité locale et le gonflement des tissus mous sont déterminés par une légère palpation et percussion dans la zone du foyer suspecté d'inflammation. Par la suite - une augmentation locale de la température, une augmentation du schéma des veines superficielles de la peau et du tissu sous-cutané, une contracture en flexion de l'articulation adjacente à la zone affectée de la peau. Plus tard, une hyperémie cutanée, des fluctuations apparaissent, les ganglions lymphatiques régionaux augmentent et deviennent douloureux, ils grossissent, peuvent être violets. Les localisations "favorisées" sont caractéristiques - ce sont des sections osseuses impliquées dans la croissance du membre en longueur: le tiers distal du fémur et le tiers proximal du tibia, le péroné et le cubitus, et la clavicule. Diagnostics Les études de laboratoire révèlent: une leucocytose élevée avec un déplacement vers la gauche avec une augmentation du contenu des neutrophiles à granularité toxique, une lymphopénie; accélération de l'ESR ; anémie hypochrome, réaction fortement positive à la protéine C-réactive, dysprotéinémie. Diagnostic par rayons X. Les modifications osseuses précoces apparaissent à partir du 10-14ème jour à partir du début de la maladie et se manifestent par une raréfaction de la structure osseuse, une ostéoporose dans la zone correspondant à la zone d'inflammation, le plus souvent au niveau de la métaphyse. Le motif osseux devient flou, l'amincissement ou la disparition des faisceaux osseux se produit à la suite d'une résorption accrue. La périostite exfoliée ou linéaire apparaît relativement tôt. Un diagnostic plus précoce peut être posé avec des tomographies, des radiographies à grossissement direct et des tomodensitométries. Mesure de la pression intraosseuse. Dans l'ostéomyélite aiguë, la pression intraosseuse atteint un niveau de 300 à 400 mm d'eau. Art. dans les 5 à 10 minutes suivant la mesure (chez les personnes en bonne santé, il ne dépasse pas 50 mm de colonne d'eau). 50. Traitement de l'ostéomyélite hématogène aiguë Principes de base du traitement (selon T. P. Krasnobaev): 1) impact direct sur l'agent causal de la maladie; 2) une augmentation de la résistance de l'organisme à un début infectieux ; 3) traitement de l'accent local. Un traitement conservateur. Il est conseillé de procéder à une antibiothérapie massive dès le diagnostic. La pénicilline reste active aujourd'hui contre de nombreuses souches de Staphylococcus aureus, Streptococcus B, pneumocoques. Dans les cas graves, l'administration intraveineuse de 5 à 10 millions d'unités est justifiée. pénicilline après 4 heures Avec la résistance des souches ensemencées à la pénicilline, l'ampicilline, l'oxacilline est prescrite, la nafitilline est un médicament résistant à la b-lactamase. Avec une sensibilité accrue à la pénicilline, les céphalosporines sont prescrites. Lors de l'identification de souches microbiennes à Gram négatif, les aminoglycosides modernes sont indiqués. Pseudomonas est efficacement affecté par les combinaisons d'aminoglycosides modernes avec la carbénicilline ou la ticarcilline, et Klebsiella est efficacement affecté par les aminoglycosides et les céphalosporines. Il existe des schémas thérapeutiques à un, deux et trois composants. Schéma thérapeutique à trois composants : médicament β-lactame + aminoglycoside + agent chimiothérapeutique antibactéroïde (métrogil, clindamycine). Schéma à deux composants : céphalosporines de génération III + aminoglycoside. Schéma à un composant : céphalosporines de génération IV ; les carbapénèmes ; Fluoroquinolones de génération IV : grépafloxacine, lévafloxacine, trovafloxacine. La durée de l'antibiothérapie est de 1 à 1,5 mois avec un changement d'antibiotique après 7 à 10 jours. La préférence est donnée aux voies d'administration intraveineuse et intra-artérielle des antibiotiques; des méthodes intra-osseuses sont également possibles, chargement d'éléments cellulaires du sang autologue du patient. Pour augmenter la résistance du corps du patient, on utilise l'anatoxine staphylococcique, le plasma hyperimmun anti-staphylococcique, la γ-globuline anti-staphylococcique. La transfusion directe de sang provenant de donneurs préalablement vaccinés avec l'anatoxine staphylococcique est efficace. Afin d'améliorer la circulation périphérique et la détoxification, la transfusion d'Hemodez, la rhéopolyglucine est indiquée. Lorsque des signes d'acidose métabolique et d'hypokaliémie apparaissent, il est nécessaire de transfuser des solutions concentrées de glucose avec de l'insuline, des solutions de soude et de potassium, du disol, du stabisol, de la réamberine. Le traitement conservateur implique également des soins infirmiers attentifs, une bonne nutrition, une immobilisation du membre avec un plâtre et une physiothérapie. La méthode de traitement chirurgical la plus rationnelle est l'ostéoperforation décompressive, qui crée une décompression de la cavité médullaire, qui subit une pression accrue lors d'une inflammation de la moelle osseuse. Les trous de bavure formés dans la couche corticale sont les valves par lesquelles la pression intraosseuse est réduite. 51. Formes atypiques d'ostéomyélite hématogène Abcès Brody. L'abcès de Brodie est un abcès intra-osseux, le plus souvent causé par un staphylocoque doré pathogène. La maladie se développe imperceptiblement pour le patient, sans manifestations cliniques claires. Parfois, il peut commencer de manière aiguë avec un tableau clinique typique d'ostéomyélite hématogène. Клиника les maladies aux stades d'un abcès déjà formé sont pauvres: douleurs douloureuses dans la région de la métaphyse de l'os, aggravées la nuit et après un effort physique, douleurs locales. Il n'y a pas de réaction générale à un abcès existant, mais c'est possible avec une exacerbation de la maladie. Dans l'anamnèse, il y a une augmentation de la température corporelle, ainsi qu'un syndrome douloureux, qui a été associé à tort à une sorte de blessure. Pendant la chirurgie, du pus et une membrane pyogénique tapissant la paroi interne de la cavité se trouvent dans la cavité. Après avoir retiré le pus, gratté la cavité jusqu'à ce que les parois saignent et la laver avec des solutions antiseptiques, une greffe musculaire ou osseuse est effectuée, ce qui assure une récupération stable des patients. Ostéomyélite sclérosante de Garre. L'ostéomyélite sclérosante de Garré débute de manière subaiguë, sans douleurs aiguës du membre, sans hyperthermie. La formation de phlegmon et de fistules purulentes est rare. Le cours du processus inflammatoire est lent. Elle se caractérise cliniquement par des douleurs (généralement nocturnes) dans les membres, un dysfonctionnement, une fièvre modérée, une augmentation de la VS et une hyperleucocytose. Le type de traitement conservateur est le principal et implique l'introduction d'antibiotiques (de préférence par voie intra-osseuse ou par électrophorèse), la physiothérapie (thérapie UHF) et la radiothérapie. Le traitement chirurgical est compliqué par le fait qu'il est très difficile de détecter et d'éliminer de nombreux petits foyers ostéomyélitiques dans un os fortement sclérotique dans une large mesure, et leur abandon entraîne une rechute de la maladie. Par conséquent, un traitement chirurgical est indiqué pour une exacerbation prononcée de la maladie avec des signes de formation d'abcès ou de phlegmon. L'ostéomyélite albumineuse d'Ollie. Dès le début, l'ostéomyélite albumineuse d'Ollie se déroule sans image prononcée d'une maladie infectieuse, avec des modifications locales mineures sur les membres sous la forme d'une légère infiltration des tissus mous et d'une légère hyperémie de la peau. Une caractéristique de cette forme est qu'au lieu de pus, un liquide séreux, riche en protéines ou riche en mucines s'accumule dans le foyer, lors du semis auquel il est parfois possible de semer du staphylocoque ou du streptocoque. Pathogénèse. En raison de la faible virulence de la flore pathogène ou du niveau élevé d'immunoréactivité de l'organisme, la suppuration ne se produit pas dans le foyer ostéomyélitique hématogène primaire. traitement chirurgicale, poursuivant l'élimination d'un foyer d'inflammation chronique. 52. Ostéomyélite post-traumatique Dans un certain nombre de complications purulentes des fractures ouvertes et par balle des os des membres, une place particulière est occupée par l'ostéomyélite de la plaie (post-traumatique), dans la plupart des cas, évoluant de manière chronique, dont le traitement n'est pas toujours efficace. L'ostéomyélite des plaies comprend : 1) ostéomyélite post-traumatique, compliquant l'évolution des fractures ouvertes ; 2) coup de feu - après divers types de blessures; 3) postopératoire - survenant après des interventions chirurgicales pour des fractures fermées, les conséquences de blessures et de maladies orthopédiques; 4) post-irradiation (radio-ostéomyélite). L'ostéomyélite post-traumatique est une maladie et non un processus local, car elle résulte de causes générales et locales et, s'étant déjà développée, endommage les organes et les systèmes du patient. L'essence pathoanatomique du processus ostéomyélitique développé, que la fracture soit cicatrisée ou non, est une image de suppuration chronique, de rejet de tissus nécrotiques, de présence d'une boîte séquestre avec des séquestres, de voies fistuleuses et éventuellement d'une implication secondaire dans le purulent processus de la cavité de la moelle osseuse. Tous les tissus du membre (segment affecté) sont sujets à des modifications inflammatoires et dystrophiques profondes prononcées. Клиника caractérisée par une évolution aiguë, subaiguë et chronique. La phase aiguë est causée non seulement par une destruction grave dans la zone de la fracture, mais également par une perte de sang et une violation des défenses de l'organisme du patient. Il y a une température corporelle élevée, des changements prononcés dans le sang périphérique (anémie croissante, leucocytose avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, ESR accélérée, etc.). Immunoréactivité réduite du patient. Localement, il y a des douleurs intenses dans le membre blessé, en particulier dans la zone du foyer purulent, une augmentation de l'œdème et un écoulement abondant de la plaie. Dans la plupart des cas, l'examen aux rayons X ne fournit pas d'informations convaincantes sur l'implication du tissu osseux dans le processus inflammatoire. La thermométrie et la thermographie locales, l'étude de l'apport sanguin périphérique, l'imagerie thermique et la numérisation peuvent aider le médecin à déterminer la gravité et l'étendue de l'inflammation. L'évolution subaiguë et chronique est observée plus souvent. En présence de fistules et d'un bon drainage du foyer purulent, l'état général des patients en souffre légèrement. Lors de l'examen du segment affecté du membre, l'état des tissus mous, la présence de fistules et leur emplacement, le niveau de la fracture existante sont évalués, l'amplitude des mouvements dans les articulations, la présence et l'ampleur du raccourcissement du membre sont déterminés. Avec des changements trophiques prononcés, il est nécessaire de mener une étude de l'état de la circulation sanguine du membre (rhéovasographie, pléthysmographie pulsée, angiographie, etc.). 53. Diagnostic et traitement de l'ostéomyélite post-traumatique Le diagnostic topique comprend principalement l'examen radiographique de la lésion. La tomographie, les rayons X avec grossissement direct sont utilisés, en présence de fistules - fistulographie avec contraste séparé de chaque passage fistuleux, tomofistulographie. En cas d'ostéomyélite des os du bassin, en particulier de l'aile iliaque, l'ostéophlébographie sur table d'opération peut être utilisée pour déterminer la taille de la lésion. L'étude de la microflore et la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques. Le traitement antibactérien doit être utilisé en stricte conformité avec les données de l'antibiogramme. Dans la période préopératoire, il est conseillé de prescrire des médicaments antibactériens en cas d'exacerbation du processus ostéomyélitique, avec formation de phlegmon, d'abcès, de stries purulentes et de symptômes prononcés d'intoxication. Auparavant, tous les foyers purulents devaient être suffisamment ouverts et complètement drainés. Pendant l'opération et dans la période postopératoire, l'administration intra-osseuse ou intraveineuse est utilisée pour créer la concentration la plus élevée de médicaments antibactériens dans la lésion, et pour les lésions étendues avec suppuration sévère, une perfusion intra-artérielle ou intra-aortique est effectuée. Avec une intervention chirurgicale suffisamment radicale et avec un état généralement satisfaisant du patient, une antibiothérapie peut ne pas être réalisée, mais des antibiotiques locaux sont utilisés, de préférence en association avec des enzymes protéolytiques. La tâche principale dans le traitement de l'ostéomyélite chronique est l'élimination radicale du foyer purulent-nécrotique. La tactique du traitement chirurgical de l'ostéomyélite post-traumatique dépend de l'existence ou non d'une consolidation de la fracture. En cas de fracture fusionnée, une nécroséquestrectomie est réalisée avec résection des parois sclérosées de la boîte séquestre. La cavité osseuse résultante est remplacée par des tissus sanguins (de préférence des lambeaux musculaires sur la jambe d'alimentation). S'il y a un défaut dans la peau, une greffe de peau libre est réalisée. Avec des modifications cicatricielles prononcées, on utilise la plastie fasciocutanée italienne, la transmyoplastie ou la transplantation d'un complexe de tissus sur un pédicule vasculaire à l'aide de techniques microchirurgicales. Dans le traitement de l'ostéomyélite postopératoire, il ne faut pas se précipiter pour retirer les structures métalliques. Leur retrait immédiat est indiqué pour le phlegmon de la moelle osseuse avec une évolution clinique sévère. Dans tous les autres cas, un bon drainage est nécessaire, si nécessaire, une irrigation continue de la plaie chirurgicale est effectuée, une immobilisation complète du plâtre externe jusqu'à la guérison de la fracture. 54. Traitement chirurgical de l'ostéomyélite À l'avenir, une opération est effectuée pour l'ostéomyélite, comme avec une fracture fusionnée. Le traitement de l'ostéomyélite, associé à des fractures non unies, des fausses articulations et des défauts osseux, à l'aide d'une ostéosynthèse transosseuse extrafocale, vous permet d'éliminer simultanément le foyer d'ostéomyélite, de réaliser l'union de la fracture, de la fausse articulation, d'éliminer la déformation du segment de membre affecté et d'atteindre son rallongement. Le traitement des patients présentant des fractures non unifiées et des fausses articulations en l'absence de suppuration sévère, la présence de petits séquestres entre les fragments peut être réalisée sans intervention sur les os en utilisant la méthode ci-dessus. L'ostéomyélite des extrémités des fragments est une indication de leur résection. Dans la période postopératoire après la cicatrisation, des ostéotomies transversales d'un ou des deux fragments sont réalisées et, après 3 à 5 jours, la restauration de la longueur du membre commence à un rythme ne dépassant pas 1 mm par jour. Dans la période postopératoire, une grande importance est attachée au drainage actif des plaies. Une irrigation à long terme avec des solutions antiseptiques en association avec des antibiotiques et des enzymes protéolytiques avec drainage actif simultané est effectuée lorsqu'il n'est pas possible d'effectuer une radicalisation suffisante pendant l'opération et d'effectuer un remplacement plastique de la cavité osseuse. L'oxygénobarothérapie est largement utilisée pour l'anémie, les symptômes graves d'intoxication (destruction grave des membres, fièvre toxique-résorptive, septicémie, etc.). La chimisorption est utilisée chez les patients présentant des troubles métaboliques causés par un processus infectieux aigu ou une inflammation chronique à long terme. Le remplacement rapide et de haute qualité de la perte de sang et de tous les troubles de l'homéostasie causés par un traumatisme chirurgical est d'une grande importance pour le succès de l'opération. Afin d'éliminer l'anémie, il est conseillé de transfuser du sang fraîchement stabilisé (de préférence hépariné), des préparations de sang rouge (masse érythrocytaire, érythrocytes lavés fraîchement congelés), l'utilisation de médicaments stimulant l'hématopoïèse (polyfer, préparations de fer, etc.). Pour lutter contre l'intoxication, les troubles de la microcirculation, pour reconstituer les dépenses énergétiques, divers substituts sanguins (hémodez, gélatinol, réopoliglyukine), préparations d'acides aminés (aminosteril, hepasteril, etc.), émulsions lipidiques, solutions concentrées de glucose (20%, 25% et 40% ) avec de l'insuline, des solutions polyioniques. Il est conseillé de prescrire des vitamines, en particulier de l'acide ascorbique, à fortes doses, l'utilisation d'anticoagulants (principalement de l'héparine), des antihypoxants, des antihistaminiques, des inhibiteurs de protéase. Le traitement de l'ostéomyélite par balle présente un certain nombre de caractéristiques dues à des dommages importants aux tissus mous non seulement dans la zone du canal de la plaie, mais aussi bien au-delà. Cela crée les conditions préalables à la suppuration de la plaie et au développement de l'ostéomyélite. En cas d'ostéomyélite par balle, il faut adhérer à la tactique d'attente et ne pas se précipiter pour effectuer des opérations radicales jusqu'à ce que l'état du patient revienne à la normale. 55. Méthodes conservatrices de traitement des fractures Actuellement, des méthodes conservatrices ou chirurgicales sont utilisées dans le traitement des fractures osseuses. Les traitements conservateurs comprennent : 1) repositionnement fermé des fragments, suivi d'une fixation avec un plâtre ou une attelle ; 2) traction squelettique suivie d'un repositionnement manuel des fragments ; 3) repositionnement et fixation des fragments à l'aide de broches avec patins de poussée; 4) repositionnement et fixation des fragments sur des dispositifs spéciaux. L'immobilisation avec un pansement plâtré ou une attelle sans repositionnement des fragments est utilisée pour les fractures osseuses fermées ou ouvertes, pour les fractures sans déplacement important de fragments, pour les fractures impactées. Le repositionnement fermé des fragments avec application ultérieure d'un plâtre est effectué pour les fractures diaphysaires, périarticulaires et intra-articulaires fermées et ouvertes des os des extrémités, avec déplacement de fragments, avec fractures par compression des corps vertébraux, etc. La traction squelettique est le plus souvent utilisée dans le traitement des fractures osseuses avec déplacement de fragments. L'aiguille est passée à travers l'os en certains points, puis elle est fixée et étirée dans un bracket de Kirschner ou CITO. En cas de fracture de la hanche, la détermination de la taille de la charge est effectuée à partir du calcul suivant : 15% du poids du patient + 1 kg pour chaque centimètre de déplacement de fragments sur la longueur, dont 2/3 sont suspendus à la cuisse et 1/3 - au bas de la jambe par traction cutanée. Repositionnement et fixation de fragments sur des dispositifs spéciaux. De tous les dispositifs proposés pour repositionner et fixer les fragments, le meilleur à cet égard était l'appareil d'Ilizarov et de Volkov-Oganesyan. Les indications du traitement chirurgical des fractures sont : 1) interposition (atteinte) des tissus mous entre les fragments (absence de craquement des fragments, rétraction des tissus mous, fragments non réparés) ; 2) fractures par avulsion de la rotule et de l'olécrâne avec une divergence de fragments de plus de 2 mm ; 3) fractures transversales et obliques du fémur (s'il y a des conditions et un traumatologue); 4) fractures non incluses du col fémoral médial ; 5) fractures hélicoïdales du tibia ; 6) multiples fractures diaphysaires ; 7) fractures non réparées ; 8) fractures nouvellement déplacées dans un plâtre. Les méthodes les plus courantes de connexion ouverte de fragments incluent les opérations : 1) repositionnement ouvert des fragments sans leur fixation supplémentaire ; 2) repositionnement ouvert de fragments avec fixation à l'aide de diverses structures métalliques. 56. Fractures de l'extrémité inférieure du radius Fractures du radius dans un emplacement typique Les fractures du radius à localisation typique parmi les fractures des os de l'avant-bras occupent la première place et représentent environ 70 %. Se produit lors d'une chute sur une main non pliée ou pliée. La fracture d'extension la plus fréquente, ou fracture de Collis, est une fracture de l'extrémité distale du radius avec déplacement du fragment périphérique vers l'arrière et vers l'extérieur, c'est-à-dire vers le côté radial, et le fragment central dévie vers le côté palmo-ulnaire. . Lors d'une chute sur une main pliée, une fracture de Smith en flexion ou une fracture de Collis inversé se produit, tandis que le fragment périphérique est déplacé vers le côté palmaire et est en position de pronation. La clinique avec une fracture d'extension se caractérise par une déformation en forme de baïonnette de l'avant-bras et de la main. Il existe une douleur locale. Le mouvement de l'articulation du poignet est limité. Parfois, une fracture de Collis s'accompagne de lésions de la branche interosseuse du nerf radial. La névrite traumatique de Turner se produit, dans laquelle un gonflement aigu de la main et des doigts se développe, ce qui conduit à l'ostéoporose des os du poignet. La radiographie confirme le diagnostic clinique. Le traitement commence par une anesthésie du foyer de fracture. Si la fracture est non déplacée ou impactée, une attelle dorsale en plâtre est appliquée de l'articulation du coude aux doigts pendant 2 semaines. À partir du 2ème jour, une thérapie par l'exercice et une physiothérapie sont prescrites. En cas de fracture de Collis avec déplacement de fragments, les fragments sont repositionnés par traction sur l'appareil de Sokolovsky ou manuellement. Le repositionnement manuel est effectué avec un assistant qui crée une contre-traction sur l'épaule. Le patient est assis sur le côté de la table, sa main repose sur la table et la brosse est suspendue au bord de la table. Le pouce du patient est pris d'une main, le reste - de l'autre. D'abord, l'avant-bras est tendu, puis au niveau de la fracture au-dessus du bord de la table, la main est pliée avec un grand effort, récompensée et déviée du côté du coude. Dans cette position, donnant à la main une légère extension dorsale, une attelle dorsale profonde est appliquée des articulations métacarpo-phalangiennes à l'articulation du coude pendant 3-4 semaines. Ensuite, une radiographie de contrôle est réalisée, et en cas de déplacement répété des fragments et en cas de fractures écrasées, une réduction secondaire est réalisée avec fixation percutanée des fragments avec des aiguilles à tricoter. La position correcte des fragments est lorsque l'angle radio-ulnaire est de +30° en position « de face » et de +10° en position « de profil ». Auteur : Zhidkova O.I.
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